HBV a HCC MUDr. Václav Hejda FN Plzeň. HCC je pátý nejčastější Ca z globálního hlediska –626 000 nových případů v roce 2002/ 595 000 úmrtí –třetí nejčastější.

Prezentace na téma: "HBV a HCC MUDr. Václav Hejda FN Plzeň. HCC je pátý nejčastější Ca z globálního hlediska –626 000 nových případů v roce 2002/ 595 000 úmrtí –třetí nejčastější."— Transkript prezentace:

1 HBV a HCC MUDr. Václav Hejda FN Plzeň

2 HCC je pátý nejčastější Ca z globálního hlediska –626 000 nových případů v roce 2002/ 595 000 úmrtí –třetí nejčastější příčina smrti na karcinom –nejčastější příčina smrti pacientů s jaterní cirhózou Sangiovanni A, Gastroenterology 2004 Výrazná geografická odlišnost v distribuci/incidenci HCC –Více než 80% HCC v rozvojových zemích cca 50% z těchto případů v Číně –V rozvinutých zemích je však minoritním Ca a činí asi 1% všech Ca –USA: 5R přežití: 8,9% i přes agresivní terapie…….druhý nejmalignější Ca po pankreatickém adenoCa (5R: 4,4%) pac. s chronickým nosičstvím HBsAg mají 100x vyšší riziko rozvoje HCC než běžná populace –roční indicence je asi 2-6% u cirrhotických pacientů (Bruix J Hepatol 2001)

3 Incidence HBV a HCC globálně HBsAg +, % Taiwan10.0-13.8 Vietnam5.7-10.0 China5.3-12.0 Africa5.0-19.0 Philippine s 5.0-16.0 Thailand4.6-8.0 Japan4.4-13.0 Indonesia4.0 South Korea 2.6-5.1 India2.4-4.7 Russia1.4-8.0 US0.2-0.5

4 Incidence HCC v populaci From Parkin DM, CA Cancer J Clin 2005

5 Epidemiologická situace (HCC) v České republice (UZIS, NOR)

6 Rizikové faktory pro rozvoj HCC Infekční, jaterní –chronická hepatitida B –jaterní cirhóza zvláště na podkladě chronické HCV infekce Osobní –mužské pohlaví –vyšší věk (přes 50 let) –obezita/diabetes mellitus –stav imunitního systému Prostředí –aflatoxin expozice –alkohol, kouření

7 Rizikové faktory pro HCC

8 Riziko rozvoje HCC u HBsAg + mužů v Číně Rozvoj HCC

9 Mortalita na tumory v závislosti na etiologii a vysokém BMI (>35)

10

11 Incidence a etiologické faktory HCC Robert-Koch Institute počet HCC v centrech v Německu šedá - celkově modrá - HCV tmavě šedá - HBV Di Bisceglie, Hepatitis B and HCC, Hepatology, 2009

12 HCV alkohol HBV Neznámé HCV, léčená HBV HCV, HBV Hemochromatóza Nosič HBV Vývoj/změna etiologie HCC v Německu Rizikové faktory pro (%) HCC

13 Expozice aflatoxinu má zásadní vliv na incidenci HCC v oblastech s jeho vysokou incidencí

14 Faktory ovlivňující rozvoj HCC Všichni pac. (1006) Genotypováni (769) Hazard ratio cirhóza7,185,41 nízký albumin2,742,55 HBV-DNA hlad.2,011,79 mužské pohlaví1,982,33 vyšší věk1,071,08 Genotyp ( C )1,53 Chan H et al, J Clin Oncol 2008,

15 Význam eAg statusu a hladiny virémie pro incidenci HCC (Hwai-I, NEJM, 2002) HBV DNA je nejdůležitějším predictorem rozvoje HCC u HBsAg pozitivních mužů na Taiwanu HBeAg pozitivita při vstupu do studie asociována s vysokým rizikem vývoje HCC (tehdy ještě assay na HBV nákladná a prováděná jen ve specializovaných lab.) (Hwai-I, NEJM 2002) HBV DNA Pac. s HCC (n=44)Control(n=85)Adjusted Odds Ratio undetecta ble 27741,0 2,5 – 13,0 pg/ml77 2,3 (0,7 – 7,3) více než 13 Pg/ml105 6,0 (1 – 21,4)

16 Riziko rozvoje HCC v závislosti na kombinaci vysoké virémie a genotypu C Risk of hepatocellular carcinoma (HCC) according to baseline hepatitis B virus (HBV) DNA level and HBV genotype YU MV, J Natl Cancer Inst 2005

17 REVEAL: Vztah mezi vstupní virémií (hladina HBV DNA) a rizikem rozvoje HCC HCC incidence vzrůstá se vzrůstající virémií na začátku sledování (baseline HBV DNA) HCC dále stoupá v případě perzistující virémie HBV DNA (copies/mL) < 300300 to < 10 3 1.0-9.9 x 10 4 1.0-9.9 x 10 5 ≥ 1.1 x 10 6 Adjusted RR (95% CI) 1.0 (ref) 0.9 (0.5-1.9) 2.4 (1.3-4.5) 7.2 (4.0-12.9) 11.6 (6.7-19.9) P Value--NS<.005<.001 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 145 315 952 1150 HCC Incidence počet / 100,000 Chen, et al. J Hepatol. 2005:42(Suppl 2):16. 113

18 Nízká hladina HBV DNA však nevylučuje rozvoj HCC HBeAg-positivní pacienti [1] –HBV DNA < 10 5 kopií/mL určovala lepší histologii Přesto 14,5 % pacientů mělo významnou fibrózu Pacienti s cirhózou [2] –Hladina HBV DNA byla nejlepším prediktorem komplikací ve vztahu k HBV komplikacím (P =.02) –Nicméně, 24.5% anti-HBe pozitivních pacientů s komplikacemi mělo hladinu < 10 4 kopií/mL 1. Yuen MF, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:2032-2037. 2. Yuan HJ, et al. J Viral Hepat. 2005;12:373-379.

19 Chen Jin-De et all, Carriers of Inactive Hepatitis B Virus Are Still at Risk for Hepatocellular Carcinoma and Liver –Related Death, Gastroenterology, 2010,

20 Přítomnost okultní HBV mezi pacienty bez jaterního onemocnění Okultní HBV - přítomnost HBV DNA v játrech u nemocných HBsAg negativních –Nemocní jsou ve vyšším riziku progrese jaterní fibrózy a rozvoje HCC v případě současného působení dalších možných etiologických faktorů [1] –Imunosuprese může reaktivovat okultní HBV infekci –Pacienti mohou přenášet infekci do okolí Prevalence okultní HBV infekce studována u 98 Italských HBsAg negativních pacientů bez jaterního onemocnění [2] –16.3% nemocných mělo okultní HBV infekci 62.5% (10/16) anti-HBc pozitivních pacientů vs. vs 7.3% (6/82) HBV marker- negativních nemocných (P <.0001 ) 1. Squadrito G, et al. Cancer. 2006;106:1326-30. 2. Raimondo G et al. J Hepatol. 2008;48:743-746.

21 Možnosti snížení mortality HCC (HBV asoc.) Surveillance Vakcinace Léčba virostatiky (oddálení či prevence?) –Snížení expozice aflatoxinu (rozv. země)

22 Je surveillance u jaterní cirhózy a/nebo HBV užitečná? Cílem snížení mortality Definována roční incidence HCC v závislosti na rizikovosti skupiny: –všichni HBsAg + > 40R: 0,2% –HBV cirhóza : 3-8% –HCV cirhóza : 3-5% –stage 4 PBC : 3-5% Diagnóza časného (early) HCC výrazně zlepšuje prognózu a přežití –možnost resekce (kurativní) –širolé možnosti léčby

23 Význam detekce časného HCC pro přežití Retrospektivní studie 282 pacientů z Liver Centra Barcelona léčených v intervalu 15ti let Sala M et all, Hepatology 2004

24 Časná detekce HCC zvyšuje šance na léčbu i přežití

25 Surveillance for HCC: studie Zhang et all Primární cíl: –redukovat mortalitu na HCC jediná randomizovaná kontrolovaná studie !!! (ostatní observační) prokazuje, že protokolární surveillance HBsAg + osob s pravidelným 6měsíčním sledování AFP a USG redukuje HCC mortalitu o 37% věk 35 – 59 let randomizace pro surveillanace nebo observaci. Doba sledování 20 let Efekt na mortalitu byl výrzaný především proto, že HCC detekovány v časném stádiu LIMITACE: suboptimální compliance (58%), bez TX léčby Zhang BH, et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130:417-422.

26 Výsledky HCC surveillance – Zhang et al. 18,816 osob s HBV infekcí, Shanghai, Surveillance skupina: provedeno USG a AFP každých 6měsíců (n = 9373) Kontrolní skupina – žádné sledování (n = 9443) 223.7 163.1 0 50 100 150 200 250 300 Kontroly Celková incidence (na 100,000) Sledovaní 83.2 131.5 Celková incidence (na 100,000) 0 50 100 150 200 250 300 Rate ratio: 1.37 (95% CI; 0.99-1.89) Rate ratio: 0.63 (95% CI; 0.41-0.98) KontrolySledovaní

27 Význam surveillance pro lepší přežití pacientů Case-control-study (Wong, Liver Int., 2008) –pacienti s chronickou virovou hepatitidou –surveillance skupina a kontrolní skupina –579 pacientů (91% s HBV), –Výsledky: –HCC byly menší (4,2 vs 7,2cm, p < 0,001) –menší počet nodulů (2,6 vs 3,8, p = 0,03) –chirurgická léčba (20 vs 10%, p = 0,007) –lokální ablativní terapie (46 vs 19%, P < 0,001) –median přežití v surveillance group byl 88týdnů –median přežití v non-surveillance group byl 26 týdnů p < 0,001 –RE: –RE: HCC surveillance může zlepšit přežití pacientů s chronickou hepatitidou B

28 Význam surveillance pro zlepšení přežití pac. s HCC Wong et all, Liver Int.2008

29 Senzitivita a specificita AFP v různých studiích StudieSenzitivita % Case-control studie  Trevisani 2001 60 Surveillance studies  Tanaka 1990 64  Pateron 1994 50  Borzio 1995 47  Sherman 1995 64  Solmi 1996 54  Zoli 1996 62  McMahon 2000 97  Bolondi 2001 41  Tong 2001 59 Trevisani F, et al. J Hepatol. 2001;34:570-575. Tanaka S, et al. Cancer. 199015;66:2210-2214. Pateron D, et al. J Hepatol. 1994;20:65-71. Borzio M, et al. Gastroenterology. 1995;108:812-817. Sherman M, et al. Hepatology. 1995;22:432-438. Solmi L, et al. Am J Gastroenterol. 1996;91:1189-1194. Zoli M, et al. Cancer. 1996;78:977-985. McMahon BJ, et al. Hepatology. 2000;32:842-846. Bolondi L, et al. Gut. 2001;48:251-259. Tong MJ, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:553-559. StudieSpecificita %PPV, % Case-control studie  Trevisani 2001 9125* Surveillance studie  Pateron 1994 8633  Sherman 1995 919  McMahon 2000 9531  Bolondi 2001 8246  Tong 2001 9111

30 Diagnostické testy pro surveillanci mají nízkou (nedostatečnou) senzitivitu Prospektivní analýza 99 pacientů s histologicky verifikovaným neresekabilním HCC Carr BI, et al. Dig Dis Sci. 2007;52:776-782. 61.6 72.7 67.7 84.8 73.7 84.8 85.9 0 20 40 60 80 100 AFP-L3%DCPAFP AFP-L3% + DCP AFP-L3% + AFP DCP + AFP AFP-L3% + DCP + AFP Senzitivita (%) Tu markery

31 Senzitivita a specificita DCP a AFP jako funkce stádia onemocnění Efekt velikosti tumoru na diagnostiku HCC pomocí DCP, AFP Nakamura S, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:2038-2043. DCP Velikost AFP 1-Specificita Sensitivita 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 00.20.40.60.81.0 3 cm 3-5 cm 5 cm 1-Specificita Sensitivita 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 00.20.40.60.81.0 Velikost 3 cm 3-5 cm 5 cm

32 Nativ USG – největší lož. CEUS – největší ložisko, hypervaskularizace v arteriální fázi CT velké ložisko + 2 satelity, všechna ložiska hypervaskularizovaná

33 Přesnost USG zobrazovacích metod v detekci etiologie malých ložisek v terénu cirhózy ( Forner A, Hepatology 2008) hodnocení přednosti CEUS a MRI v diagnostice nodulů méně než 20mm detekovaných USG surveillancí 89 pacientů s CI (68 HCV). USG detekováno malé ložisko (prům. 14mm) následně MRI, CEUS a FNAB definitivní dg.: HCC – 60pac., cholangioCa – 1pac., benigní léze – 28 pac. SENZ %SPEC %PPV %NPV % MRI62979855 CEUS52939451 Obě MET33100 42 Závěr: Závěr: diagnoza HCC menšího 20mm je jistá i bez biopsie, pokud jsou obě metody ve shodě Nepřítomnost shodných znaků ale malignitu nevylučuje

34 Cíle léčby virové hepatitidy B sérokonverze HBeAg či HBsAg snížení / negativizace virémie –velké studie ukazují, že aktivní virová replikace rychle vede k rozvoji těchto komplikací (Iloeje UH, 2006, Chen CJ, JAMA, 2006) předpoklad,že potenciální důsledky HBV minimalizovány antivirovou léčbou (efektivně a trvale suprimuje virovou replikaci) –Liaw, NEJM 2004 všechny preparáty vedou průkazně k: –virologické, biochemické a histologické odpovědi ve srovnání s neléčenými kontrolami –redukují incidenci jaterní dekompenzace u pacientů s pokročilou fibrózou či cirhózou

35 Lin SM. Interferon therapy in HBeAg positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2007 IFN terapie, HBeAg sérokonverze a genotyp B byly nezávislé faktory lepší prognózy

36 Lin SM, Comparison of long-term effects of lymphoblastoid interferon aplpah and recobminant interferon aplpha-2a therapy in patients with chronic hepatitis B, J Viral Hepat, 2004

37 Metaanalýza efektu terapie na riziko incidence HCC Sung JJ, Aliment. Pharm, Ther 2008 12 studií INF (vs. neléčené kontroly) –1x RCT, 1x case control study, 10 cohort studií –IFN léčba redukuje riziko HCC o 34 % (RR 0,66, CI 0,48 – 0,89) –benefit je vyšší u pacientů s cirhózou 5 studií – nucleosidová analoga (NA) - LAMI –2x RCT, 1x case control study, 2x cohort study –NA léčba redukuje riziko vzniku HCC o 78% (RR 0,22, CI 0,10 – 0,50) –více profitovali pacienti HBeAg pozitivní a pacienti bez cirhózy –vznik rezistence na NA snižoval efektivitu terapie

38 Liaw YF. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. NEJM, 2004 7,4 % 3,9% HR 0,49 p=0,047 Závěr: terapie LAMI oddaluje klinickou progresi u pac. s HBV a CI tím, že signifikantně redukuje frekvenci jaterní dekompenzace a riziko HCC

39 Výsledky metaanalýzy – Sung JJ Sung JJ, Aliment Pharm a Ther 2008 IFN NA (LAMI)

40

41 Proonkogenní efekt LAMI mutací NA mutace (v genu rev.transkr.) mohou vést i k mutaci genu pro HBsAg tzv. NA selected sAg mutanty mohou naopak urychlit progresi do HCC v důsledku mutace vzniká zkrácený (C-term) a defektní HBsAg tento protein se akumuluje uvnitř buněk (HC) a má transaktivační (proonkogenní) vlastnosti protein injikovaným myším s.c. způsobuje Ca klinicky je důležité, že hladina viru při selekci těchto mutant stoupá jen pomalu (neplatí pravidlo o 1log/1M) –důsledná monitorace virové nálože !!! –prevence vzniku mutant !!!

42 Hepatokarcinogeneze a molekulární genetika (biologie) HCC Unikátní pozice HBV v HCC kancerogenezi –HBV je přímo kancerogenní virus –možnost vzniku mutant, které unikají imunitnímu dohledu, retence viru uvnitř buněk a poškození hepatocytů ( The oncogenic potential of hepatitis B virus rtA181/surface truncation mutant) –HBV vede ke kancerogenezi řadou nepřímých mechanismů

43 HCC kancerogeneze multi-step proces kombinující kancerogenezi přímou a nepřímou HCC diverzní a heterogenní skupina nádorů různé etiologie, molekulárně genetické pozadí a genetické změny jsou tedy hůře prozkoumány, než u jiných Ca přítomnost specifických změn často výrazně závisí na etiologii Zkrácení telomér a aktivace telomerázy je základním rysem chronického jaterního onemocnění a cirhózy (hyperproliferativní stav) reaktivace telomerázy je spojena s rizikem HCC –robustní aktivace telomerázy (TERT mRNA zvýšeno u více než 90% HCC) –telomeráza je aktivována genem c-myc zkrácení telomér vede ke genomické instabilitě

44 Základní principy patogeneze HCC přímá indukce HCC –inserce virové DNA do hostDNA v obl. proto-onkogenů či tumor supressorových genů či regulačních elementů buněčné DNA –integrace HBV genomu spojena s mikrodelecemi – změny genů uplatnňujících se v kancerogenezi (TERT, PDGFRb, MAPK1) –HBV: zvýšená produkce proteinu HBx přímo kancerogenní: vazba a inaktivace p53 vede ke zvýšení buněčné proliferace –90% HBx- transgenních myší vyvinulo HCC (Kim, Nature 1991, Yu, J Hepatol, 1999) produkce HBx (aktivace jeho transkripce) alteruje expresi genů kontrolujících růst buněk (Ras, Raf, MAPK) – aktivuje proto-onkogeny Nepřímá indukce HCC –chronická inflamace – nekróza - regenerace –při trvalé replikaci se opakuje cyklus nekrózy a regenerace, který může vést upevnění molekulárních změn (akumulace spontánních mutací či poškození DNA) –opakovaný cyklus vede ke zkracování telomér chromozomů a aktivace telomeráz zkrácení telomér vede k genomické nestabilitě –chronická inflamace indujuje maligní transformaci tím, že generuje vysoce mutagenní ROS (oxidativní stress)

45 Geneze HCC Farazi A, Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from genes to environment Nature, 2006

46 Rozdílné možnosti kancerogeneze v závislosti na etiologii primárního inzultu Farazi A, Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from genes to environment Nature, 2006

47 Úloha oxidativního stressu v patogeneze HCC virus přímo indukuje oxidativní stress – ten generuje volné kysl. radikály a aktivuje stellate cells –zvýšená hladina Isoprostane (markery lipid. peroxidace) OxSt aktivuje fibrogenezi a rozvoj Fi a Ci – klíčové mikroprostředí pro rozvoj HCC (tzv. prokarcinogenní mikroprostředí) ox. stress může vést k akumulaci onkogenních mutací ox. stress vede ke zkrácení telomér a vede k chromosomální instabilitě Aflatoxin B1 – přímý mutagen, spojen se specifickou p53 mutací (249) Aflatoxin B1 + HBV= 5-10x zvýšené riziko HCC

48 Genetické e epigenetické události při HCC deregulace klíčových onkogenů a tumor supresorových genů: –p53, b-Catenin, ErbB receptor, MET, p16, E-cadherin, COX2 upregulace růstových faktorů (TGF-alfa, IGF-2) –mutace p53 častěji přítomná v pokročilých HCC (43%) než v nodulech (7%) –p53 vysoce pozitivní v HCC s podílem aflatoxinu –ztráta p53 umožňuje neřízenou proliferaci v součinnosti s poškozenou DNA Genomická instabilita –zkrácení telomér a aktivace telomerázy –defekty segregace chromosomů během mitózy –alterace opravovacích mechanismu DNA poškození –genomické alterace (LOH, zkrácení chromozomů) Gene-expression-profilling, gene-expression-mikroarray –HBV-HCC a HCV-HCC mají odlišné molekulráně genetické změny

49 Význam molekulárně-genetického výzkumu HCC definován (staging) klinicky, laboratorně, histologicky Molekulární klasifikace HCC –určení individuální prognózy, šance na terapii, typ terapie, riziko relapsu –na základě expression signatures dvě skupiny A (nízké přežití) a B (dobré přežití) –Boyault, Hepatology 2007: 60 HCC, nález 16ti gene signatures. Vytvoření 6ti skupin (G1-G6) s unikátní klinickou i genetickou charakteristikou. Každá skupina měla specifickou cestu aktivace onkogenů –4 úrovně výzkumu: DNA(genetické mutace, chromosomy), mRNA (trancriptomic assays), mi RNA profiling, vzah k pathways Určení biomarkerů umožnujících detekci časných stádií HCC –kandidátní markery: HSP70, glypican 3, CAP2 tvorba nových léků atakujících cíle na úrovni molekulární

50 Shilpa J., Am J Transl Res 2010

51 Llovet JM, et al. N Engl J Med. 2008;359:378-390. The SHARP Trial: celkové přežití měsíce od randomizace pravděpodobnost přežití 0 0.25 0.50 0.75 1.00 01234567891011121314151617 Sorafenib Median přežití: 10.7 M (95% CI: 9.4-13.3) Placebo Median přežití: 7.9 M (95% CI: 6.8-9.1) HR (S/P): 0.69 (95% CI: 0.55-0.87) P <.001