Účelové vykazování (Upcoding) Ondřej Roztomilý Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Prezentace na téma: "Účelové vykazování (Upcoding) Ondřej Roztomilý Ministerstvo zdravotnictví ČR."— Transkript prezentace:

1 Účelové vykazování (Upcoding) Ondřej Roztomilý Ministerstvo zdravotnictví ČR

2 Upcoding: pokus o definici Co je upcoding? „Case-mix creep“? Zvýšená chybovost kódování? Změna v kódovací praxi? (Kupř. v souvislosti s rozsáhlými změnami v primární klasifikaci?) Změna ve struktuře pacientů? (Nové technologie?) „Komprese“ relativních vah? Optimalizace produkce? Pokus o definici: 1. Obsah: Nesprávný způsob kódování 2. Cíl: Záměrná snaha získat vyšší úhradu ≈ Účelové vykazování

3 Ďábel tkví v detailech: příklad 1 a 2  Efekt komprese (problémy při kalkulaci relativních vah)  Zpočátku nemusejí být sekundární diagnózy kódovány dostatečně, což vede k chybným kalkulacím (závažnější případy se ocitnou ve skupinách, které by měly obsahovat pouze méně komplexní případy)  Výsledkem jsou příliš vysoké relativní váhy pro „malé“ nemocnice a příliš nízké váhy pro „velké“ nemocnice, které se zvyšují v důsledku zlepšení v kódování  Obecně po určité době odpadá tento problém s delší praxí nemocnic při alokování nákladů a kódování, nicméně je třeba klást důraz na patřičnou regulaci  Technický aspekt  Jsou-li stejné náklady v CC skupině jako v bez CC, jde o upcoding?

4 Účelové vykazování: paralely casemixových a jiných úhradových mechanismů? Proces učení celého systému  Vývoj úhradových mechanismů probíhá i v ostatních státech následujícím způsobem Platba ve výši nákladů, replikace historického rozpočtu Udržování struktury personálu Fixace lůžek a poskytovatelů Platba za výkony Platba za ošetřovací den DRG Platba za výsledky Zohlednění výstupů a kvality „Bundled payments“ Úhrada za výstup Úhrada za výsledek Úhrada za vstupy

5 Systémy úhrad a účelové vykazování Výkonový systém: neexistence přímých paralel? Až na specifické „bonifikační“ výkony (omezení věkem, stavem pacienta aj.) lze paralely hledat obtížně: namísto o upcoding jde o přímý podvod Systém paušálu: neexistence přímých paralel? Motivace k účelovému vykazování: Postavení pacienta Pacient není klasickým spotřebitelem - plně nehradí poskytnuté služby Náklady na pacienta mohou převýšit platby od pojišťoven Rozdílná nákladovost kategorizace diagnózy (bez CC, CC, MCC) Motivace k účelovému vykazování: Absence dokonalé konkurence Vysoké náklady na zřízení nemocnice („Barriers to entry“) Specializovanost mnohých pracovišť

6 Motivace k účelovému vykazování: ekonomická situace Úhrady (a úhradová vyhláška) v roce 2013: restrikce Ekonomický útlum (nízký růst HDP) + vládní snaha o konsolidaci rozpočtu → nelze očekávat navýšení rozpočtu zdravotního systému Reakce – restriktivní úhradová vyhláška MZ chápe přirozenou reakce poskytovatelů: optimalizace poskytované péče a kódování

7 Motivace k účelovému vykazování: ekonomická situace Příklad USA

8 Postoj regulátora (MZ ČR)  Účelové vykazování jako negativní symptom pozitivního trendu Zavádění DRG: jeden z nástrojů a incentivů směrem od MZ k poskytovatelům, jak sledovat a ovlivňovat produkci Poskytovatele nutí detailně evidovat poskytnutou péči a správně ji zakódovat Ve výsledku motivuje zlepšit řízení nákladů jednotlivých poskytovatelů

9 Postoj regulátora (MZ ČR) 2) Odlišení účelové vykazování od zbylých (dříve uvedených) trendů: DRG-creep, komprese apod. Zavedení mechanismu DRG je doprovázeno zvýšením průměrného case-mixu poskytovatelů Zvýšení case-mixu neznamená automaticky upcoding Mnohdy souvisí s přesnějším kódováním a řízením nákladů ( Steinwald a Dummit 1989) Carter, Newhouse, Relles (1990) – nárůst casemixu v USA v letech 1986-87 o 2% v důsledku zlepšení metodiky kódování Zvýšený case-mix v takovém případě reálněji vyjadřuje náklady pracoviště Úhradová vyhláška na rok 2013 počítá s DRG- creep (et al.) v řádu 2-3%

10 Zvýšení case-mixu - Carter, Newhouse, Relles (1990) z 2,9% nárůstu case-mixu mezi roky 1986 a 1987 v USA tvořilo: 1,94% nárůstu v důsledku zlepšení metodiky vykazování 0,76% nárůstu v důsledku změny kódovací praxe 0,2% nárůstu v důsledku změny grouperu

11 Postoj regulátora (MZ ČR) 3) Účelové vykazování je systémově špatný trend a vede k silnému narušení transparentnosti úhrad Přísnější dohled regulátora, snaha reagovat Regulační ustanovení úhradové vyhlášky na rok 2013 Klíčová role ZP

12 Postoj regulátora (MZ ČR) 4) Tlak MZ ČR na úpravu systému + tlak na další aktéry (ZP, ZZ) na úpravu systému Cíl: systém, který motivuje poskytovatele k důkladnému ale také správnému kódování Podpora NRC Účast poskytovatelů v projektu referenčních nemocnic Aktualizace relativních vah, které budou reálněji reflektovat náklady na péči Upcoding povolený strukturou a rámcem klasifikace? (operace žlučníku ´70 coby CC?) otázka úpravy rámce role plátců (role poskytovatelů?)

13 Postoj regulátora (MZ ČR) 5) Možnosti a směr tlaku MZ ČR na úpravu systému Tlak na ZP na úpravu systému: úhradová vyhláška, správní rady Tlak na poskytovatele na úpravu systému: úhradová vyhláška, bonifikace pro rok 2014 za dodávání referenčních dat Design systému bez motivací k upcodingu: Plat kodéra související s výsledkem klasifikačního procesu?

14 Literatura Kupř.: Berta, Paolo et al. 2010. „The effects of upcoding, cream skimming and readmissions on the Italian hospitals efficiency: A population-based investigation“. Economic Modelling 27(4): 812–821. Carter, Grace M., Joseph P. Newhouse, a Daniel A. Relles. 1990. „How much change in the case mix index is DRG creep?“ Journal of Health Economics 9(4): 411–428. Lüngen, M., a K. W. Lauterbach. 2000. „Upcoding–a risk for the use of diagnosis-related groups].“ Deutsche medizinische Wochenschrift (1946) 125(28-29): 852. Rosenberg, Marjorie A., Dennis G. Fryback, a David A. Katz. 2000. „A statistical model to detect DRG upcoding“. Health Services and Outcomes Research Methodology 1(3): 233–252. Steinbusch, Paul J.M. et al. 2007. „The risk of upcoding in casemix systems: A comparative study“. Health Policy 81(2–3): 289–299. Steinwald, Bruce, a Laura A. Dummit. 1989. „Hospital case-mix change: sicker patients or DRG creep?“ Health Affairs 8(2): 35–47.

15 Děkuji za pozornost ondrej.roztomily@mzcr.cz