2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně.

2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012

Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně přenosných chorob, jako je kapavka. – Pozor na situaci v ČR: „Bez souhlasu fyzické osoby je možné provést test na virus lidského imundeficitu (HIV) u těhotných žen“ (Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví) Lékař ženě nabízí testování na HIV jako rutinní část prenatálního vyšetření. Pacientka odmítá. Žena se vrací ve 14. týdnu a v 18. týdnu těhotenství, avšak stále odmítá test na HIV, z úzkosti, že test může být pozitivní. Lékař informuje pacientku o tom, že již dnes existují léčebné postupy, které redukují pravděpodobnost přenosu viru z matky na dítě na méně než 2%. Pacientka stále odmítá. Co by měl udělat lékař?

Řešení Ačkoli existují léčebné postupy, které zabraňují přenosu HIV z matky na dítě, lékař nemůže nařídit povinné testování na HIV u těhotné ženy. Žena má právo na odmítnutí testu, stejně jako má právo na odmítnutí antiretrovirotik. Pokud b se ukázalo, že žena je HIV pozitivní, lékař jí nemůže nařídit povinnou léčbu antiretrovirotiky, i když jsou bezpečné a efektivní v zabránění přenosu viru z matky na dítě. Autonomie matky právně převáží nad bezpečností dítěte.

The Case of the Infected Spouse The following fictionalized case is based on an actual incident.  1982: After moving to Honolulu, Wilma and Andrew Long visit your office and ask you to be their family physician. They have been your patients ever since.  1988: Six years later the two decide to separate. Wilma leaves for the Mainland, occasionally sending you a postcard. Though you do not see her professionally, you still think of yourself as her doctor

The Case of the Infected Spouse  1990: Andrew comes in and says that he has embarked upon a more sophisticated social life. He has been hearing about some new sexually transmitted deseases and wants to be tested. Testing reveals that he is positive for the AIDS virus, and he receives appropriate counseling.  1991: Visiting your office for a checkup, Andrew tells you Wilma is returning to Hawaii for reconciliation with him. She arrives that afternoon and will be staying at the Moana Hotel. Despite your best efforts to persuade him, Andrew leaves without giving you assurance that he will tell Wilma about his infection or protect her against becoming infected

The Case of the Infected Spouse Do you take steps to see that Wilma is warned? Kipnis, K., A Defense of Unqualified Medical Confidentiality. The American Journal of Bioethics 6, no. 2 (2006): 7 - 18

Solution 1. Counseling the patient to notify his partners voluntarily. 2. If the patient is unwilling to notify their partners the nest step is to notify the Department of Health to start the process of contact tracing. 3. The health department interviews the patient and attempts to construct a list of partners in order to notify them 1. this is a voluntary process and there is neither a penalty nor criminal threat of prosecution if the patient chooses not to comply. 4. The health department then sends notice to the partner that there is a health-related issue to discuss and the partner is notified in person of their potential exposure to HIV. 1. The name of the source patient is never revealed to the partner and the confidentality of the original partner is maintained.

Solution If the patient is unwilling to dislclose the maens of his contacts you cannot compel him to do so.  There is no incarceration or criminal penalty for not disclosing these names. If a patient will not notify his partners and you have certain knowledge of the partner at risk, you have legal immunity to carry out the notification yourself.  There is a legal protection if you do notify the partner, but it is not mandatory for you to do so.  No one has ever been successfully prosecuted for violating a patient´s confidentiality if it is to warn another person who is at risk.

Kasuistika Na Vaší kliniku dochází pacientka, kterou doprovází její přítel. Vaše pacientka měla zcela zjevně nechráněný sex, neboť je těhotná. Když se jí zeptáte, zda její přítel ví, že je HIV pozitivní, odpoví „Samozřejmě že ne – vždyť by mě opustil, kdybych mu to řekla!“ Pacientce silně doporučíte, aby příteli sdělila svůj HIV status. Na následné kontrole, když se jí zeptáte, zda již sdělila příteli svůj HIV status odpoví „Ještě ne“. Jejího přítele znáte osobně, neboť jí vždy doprovází do inspekční místnosti. Co byste měla dělat?

Řešení (USA) Jste chráněni právem, pokud příteli status sdělíte. – v této situaci můžete buď požádat the health department aby partnera informoval nebo to můžete učinit sami. – pokud by se později ukázalo, že partner je HIV+, mohli byste být právně zodpovědní, neboť jste měli partnera varovat a neučinili jste to. – je to podobná situace jako v případě, když vám psychiatrický pacient oznámí svůj úmysl někoho zavraždit. Ačkoli máte povinnost zachování lékařského tajemství, máte rovněž povinnost informovat osobu v ohrožení.

Dr. I Doktora I. cosi velmi zneklidnilo na chování tohoto hubeného, hezkého mladého muže, který přišel do ordinace s problémem nestabilního kolene. Koleno byl jasný případ, bylo potřeba chirurgicky ošetřit tři poraněné vazy. Operace pravděpodobně mohla být provedena arthroskopicky, ale možné také bylo, že bude potřeba provést otevřenou operaci. Pacient souhlasil jak s operací tak i s jejím datem. Dr. I. jej ještě požádal o odběr krve za účelem rutinního vyšetření. Navrhl také předoperační rentgen plic. Po té, co pacient odešel, připsal Dr. I. k průvodce do laboratoře ještě test na HIV.

Dr. I Dr. I byl velmi úzkostlivý, co týče chorob přenášených kreví a je velmi rád, že je očkován proti hepatitidě B. Den před plánovanou operací přišly pacientovy laboratorní výsledky a rovněž zpráva z radiologie. V pacientově krvi bylo snížené množství lymfocytů. test na HIV byl pozitivní. A aby byly věci ještě komplikovanější, zpráva z radiologie reportovala plicní infiltrát, který je pravděpodobně způsoben tuberkulózou. Dr. I. se ptá sám sebe, co má říct pacientovi a co má udělat s naplánovanou operací.

Řešení Dr. I chyboval, když žádal test na HIV bez souhlasu pacienta. Ve chvíli, kdy dorazili výsledky si tuto skutečnost Dr. I. nepochybně uvědomil. V tuto chvíli jsou etické imperativy pro Dr. I následující:  ujistit se, zda pacient ví, jaký je jeho HIV status  vysvětlit, proč byl pacient na HIV testován  sdělit výsledky testu na HIV a výsledky rentgenu hrudníku  odložit naplánovanou operaci do chvíle, kdy bude jisté a žádoucí, aby se jí pacient podrobil  zjistit, zda má pacient jiného doktora, se kterým pacient může konzultovat svůj HIV status.

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/e pidemiology/2013/gr2013/201309_epi_core_en.pdf

Over 90 % of HIV infected people live in the poor countries of the Southern Hemisphere. Two-third of these in sub- Saharan Africa alone. AIDS prevalence rate 1986 – 2001 among adults age 15 - 45

AIDS  till 2002 42 millions of deaths on the whole

AIDS 2004  HIV has so far infected more than 60 milion people  20 million have already died  Joint United Nations Programme on HIV/AIDS estimates that by 2020 the AIDS epidemic will have claimed a totaly of nearly 90 million lives  According to WHO, AIDS is now responsible for about 5 % of all deaths worldwide  cancer 12 %, heart attacks 12 %, strokes 9%, lower respiratory tract infections 7 %  tuberculosis 3 %, malaria 2 %, car accidents 2 %, homicides 1 %  roughly 8000 people die of the disease every day

AIDS 2004: USA  As of December 2004, an estimated 944,306 persons had received a diagnosis of AIDS, and of these, 529,113 (56%) had died

Sub-Saharan Africa 2004  average prevalence among adults there is 9 %  Botswana 39 %  Zimbabwe 34 %  Swaziland 33 %  Lesotho 31 %  the AIDS epidemic has cut the average life expectancy from 62 to 47.

2008  over 7400 new HIV infection a day  more than 97% are in low- and middle- income coutries  about 1200 are in children under 15 years of age  about 6200 are in adults

http://www.avert.org/worldstats.htm The number of people living with HIV rose from around 8 million in 1990 to 34 million by the end of 2010. The overall growth of the epidemic has stabilised in recent years. The annual number of new HIV infections has steadily declined and due to the significant increase in people receiving antiretroviral therapy, the number of AIDS-related deaths has also declined. Since the beginning of the epidemic, nearly 30 million people have died from AIDS-related causes

EstimateRange People living with HIV/AIDS in 201034 million31.6-35.2 million Proportion of adults living with HIV/AIDS in 2010 who were women (%)5047-53 Children living with HIV/AIDS in 20103.4 million3.0-3.8 million People newly infected with HIV in 20102.7 million2.4-2.9 million Children newly infected with HIV in 2010390,000340,000-450,000 AIDS deaths in 20101.8 million1.6-1.9 million http://www.avert.org/worldstats.htm

 v roce 2010 žilo přibližně 68% všech lidí nakažených HIV v subsaharské Africe  jedná se o oblast, kde žije 12% světové populace

 the population affected by the disease has extended to all groups  from „high-risk groups“ to „high-risk behaviours“

 počet úmrtí spojených s AIDS se v subsaharské Africe mezi lety 2005 – 2011 snížil přibližně o třetinu  v Karibiku nastal pokles úmrtí spojených s AIDS mezi lety 2005 – 2011 o 48% a v Oceánii o 41%  v některých oblastech však došlo k signifikantnímu nárůstu úmrtí spojenými s AIDS: ve východní Evropě a v centrální Asii (21%) a na středním východě a v severní Africe (17%)

Cena AIDS  když budeme počítat náklady na léčbu, peníze vynaložené na výzkumnou činnost, nepřímé náklady jako je vzdělání, screening, a potenciální ztrátu produktivity  AIDS stojí svět každým rokem přibližně 8 miliard dolarů

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/e pidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf

Situace v ČR  Výskyt infekce HIV u občanů ČR a cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR (rezidentů) v posledním desetiletí každoročně výrazně narůstal  z počtu 50 případů v roce 2002 až na 180 případů v roce 2010.  V roce 2011 bylo u občanů ČR a residentů zachyceno 153 případů HIV infekce, což zhruba odpovídá úrovni roku 2009 (156 případů). Tento počet představuje třetí nejvyšší roční záchyt ve sledování infekce HIV v ČR od roku 1985 http://www.aids-hiv.cz/html/grafy-2011/tiskova-zprava-2011.pdf

Pro studenty IV. ročníku nepovinná část

AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným prvokem Pnemocystis carinii T buňka infikovaná virem HIV (modře)

History 1981: 5. června CDC (the Centers for Disese Control) Mortality and Morbidity Report poukázalo na neobvyklý prudký nárůst oportunistických infekcí jako je pneumonie způsobená Pneumocystis arinii mezi homosexuálními muži – „rakovina gayů“ "gay cancer"

Historie GRID - gay-related immune disorder červenec 1981 – 108 zaznamenaných případů, 43 jedinců zemřelo 1982: Acquired Immunodeficiency Syndrome se stává termín užitým CDC pro popis tohoto neobvyklého výbuchu oportunních infekcí 1984: Virus HIV je identifikován týmem francouzských badatelů

 1987: FDA approves AZT (azidothymidine), the first antiviral agent to treat AIDS

AIDS začal jako choroba způsobena mutací viru, který se na člověka dostal z afrických opic a na člověka se přenesl kousnutím (hypotéz je více – pozn. M.V.) v rámci africké populace se nemoc šířila přímým kontaktem tělních sekretů, skrze sperma a snad i tranfúzi krve z Afriky se nemoc dostala na Haiti, odkud se později rozšířila do USA, praděpodobně homosexuálními muži. (Edge, R.S., Groves, J.R., (2007) Ethics of Health Care. A Guide for Clinical Practice, 3rd ed. Thomson Delmar Learning, NY,USA, p.284)

transfer na lidskou populaci proběhl pravděpodobně mezi lety 1884 a 1924 v Africe, pravděpodobně konzumací šimpanzího masa. (mnohem pravděpodobnější – pozn. M.V.) Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p.282

 2008  Luc Montagnier dostává Nobelovu cenu

Harald zur Hausen Born 1936 German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany Françoise Barré- Sinoussi Born 1947 Institut Pasteur, Paris, France Luc Montagnier Born 1932 World Foundation for AIDS Research and Prevention, Paris, France

AIDS  Kaposiho sarkom i pneumonie způsobená P. carinii jsou obecně velmi vzácné a vyskytují se pouze u chorob se závažným selháním imunitního systému  tato pozorování nakonec vedla k rozpoznání choroby, dnes známé jako  Acquired Immunodeficiency Syndrome  = syndrom získaného selhání imunity  lidé s AIDS jsou náchylní k oportunistickým chorobám, infekcím nebo rakovinám, které jsou umožněny kolapsem imunitního systému

AIDS  Virus HIV byl izolován v roce 1983 (Robert Gallo, USA a Luc Montagnier, Francie). Patří mezi retroviry.  Luc Montagnier dostal za tento objev v roce 2008 Nobelovu cenu  AIDS má mortalitu téměř 100%  původní výskyt u šimpanzů, u lidí se objevuje snad mezi 1915 - 1940, způsobující vzácné případy onemocnění a AIDS, které nebylo rozpoznáno  existují dva hlavní kmeny viru HIV: HIV-1 a HIV-2  oba kmeny napadají buňky, které na svém povrchu nesou protein CD4

bez léčby nastává od nakažení HIV po smrt následkem AIDS přibližně za deset let.

HIV  = obalené viry, obsahující dvě identické molekuly ssRNA a dvě molekuly reverzní transkriptázy  Po vstupu do buňky syntetizuje virová reverzní transkriptáza virovou dsDNA, která vstupuje do chromosomu jakožto tzv. provirus  Tento provirus již nikdy více neopustí svoji pozici na chromosomu a v buňce (…na rozdíl od profága)  Buněčná RNA polymeráza přepisuje provirus do mRNA, které slouží zároveň jako skutečné mRNA a zároveň jako virový genom nových virů

AIDS  Do roku 2002 celkem 42 miliónů mrtvých

Imunitní odpověď - přehled

Pomocné T buňky (T H buňky)  Tato aktivovaná T H buňka se začne dělit a dá vznik dvěma buněčným typům:  aktivované T H buňky  paměťové T H buňky  aktivované T H buňky produkují tzv. cytokiny, které stimulují ostatní lymfocyty.

Pro nastartování humorální odpovědi je potřeba T Pomocných buněk Helper T Cell Aktivovaná Helper T Cell 1. APC buňka představí antigen na MHC II. a aktivuje T Pomocnou buňku 2. Na B buňku se naváže aktivovaná Pomocná T buňka. 3. Tato interakce za pomocí cytokinů nastartuje proliferaci B buněk do plasmových buněk a paměťových buněk. APC buňka (na obr. makrofág) B buňka na fotografii je jasně vidět mohutné endoplasmatické retikulum plasmové buňky

AIDS  CD4 molekuly mají na svém povrchu Pomocné T buňky (T H buňky)  CD4 posilují vazbu mezi T H buňkami a APC buňkami  HIV tedy napadá především tyto T H buňky, jakož i v menší míře další, které mají na svém povrchu rovněž malé množství CD4 (makrofágy, B lymfocyty, některé mozkové buňky)  ke vstupu do buňky potřebuje HIV nejen CD4 molekulu, ale i tzv. koreceptor, což může být u T H buněk protein CXCR 4, nebo u makrofágů protein CCR5

AIDS  CXCR4 a CCR5 normálně fungují jako receptory pro chemokiny (chemokiny = skupina asi 50 odlišných proteinů, uvolňovaných z monocytů a z endotelu vlásečnic. Chemokiny se váží na receptory mnoha leukocytů a pomáhají při zánětlivých reakcích)  chemokiny tak mohou zabránit vstupu HIV do buňky  někteří lidé jsou od narození rezistentní vůči AIDS, protože mají defektní chemokinové receptory

HIV - životní cyklus  Jak se HIV dostane do buňky, jeho RNA se reverzní transkriptázou přepíše do DNA, která se začlení do DNA buňky jako tzv. provirus  v této provirové formě existuje po celý život buňky a produkuje nové viriony

HIV  díky své jednoduchosti podléhá častým mutacím, po každém kole replikace se nové viriony o něco málo liší od původního  po počátečním vzestupu množství virů HIV v krvi prudce klesá v souvislosti s imunitní odpovědí organismu  člověk testovaný jako HIV pozitivní není testován na přítomnost viru, ale na přítomnost protilátek proti tomuto viru

HIV  I když počet volných virů v krvi poklesl, nové viriony jsou produkovány především v buňkách mízních uzlin  HIV populace v těle pacienta může vyprodukovat 10 miliónů – 100 miliónů virionů každý den  časem počet virů v krvi zvolna narůstá v souvislosti s poklesem T buněk  není zcela jasné, proč T buňky napadené HIV umírají. V každém případě je průměrná doba života napadené T buňky 1,5 dní.  Průměrná doba od napadení HIV po nemoc AIDS je asi 10 let

HIV  Během těchto deseti let mají pacienti jen mírné příznaky: mírně zvětšené lymfatické uzliny a občasné horečky  toho času neexistuje léčba, i díky vysoké mutační rychlosti HIV  zkouší se inhibitory virové replikace, reverzní transkriptázy (azidothymidin) atd.

Life cycle

Δ 32 CCR5

9 % Evropanů má CCR5-Δ 32 – deleci 32 bp v genu kódujícím koreceptor CCR5 – na takovouto buňku nemůže HIV „přistát“ a člověk je tedy imunní 0 % Afričanů má tuto deleci CCR5-Δ 32 alela je relativně častá v severní Evropě a její frekvence dramaticky klesá jak směrem na jih tak i na východ.

Δ 32 CCR5  pozdější práce ukázaly že tzv. CCR5-Δ 32 mutace má za následek kompletní ztrátu CCR5 proteinu.  pouze 1 % Evropanů (a velmi málo, pokud vůbec někdo, Afričanů a Asiatů) má kompletní ztrátu proteinu CCR5  přibližně 12% - 16% Evropanů jsou heterozygoti, z čehož mají částečný užitek, neboť tato situace, zdá se, zpomaluje nástup AIDS o dva až tři roky.  Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 287

Evoluce viru HIV Resistance proti léku 3TC začíná téměř ihned po aplikaci a za několik týdnů dosahuje původní úrovně

HIV  Přenos:  nechráněným pohlavním stykem  hetrosexuálním stykem  homosexuálním stykem  orálním sexem  transfúzí krve  jehlami narkomanů  z matky na dítě těhotenstvím (cca 25%)  kojením  HIV pozitivním matkám se v rozvinutých zemích nedoporučuje kojení  zatím publikován jediný případ přenosu polibkem (obě osoby měly poraněné dásně)

HIV  Nepřenos:  Nikdy nebyla prokázaná HIV infekce u členů domácnosti, kteří s HIV pozitivním bydleli, ale neměli s ním sexuální styk a nesdíleli s ním injekčně drogy.

"Imunologické okénko"  Přibližně po 2-3 měsících od nákazy virem HIV lze již laboratorním vyšetřením prokázat HIV protilátky nebo antigen viru HIV. Do té doby nemusí být HIV infekce laboratorním vyšetřením prokazatelná  Negativní výsledek neznamená, že musí být negativní i váš sexuální partner.

 because the sequence of the RNA genome of HIV is known, RT-PCR can be used to amplify, and thus detect, HIV RNA in blood or tissue sample

 uses the enzyme reverse transcriptase (RT) in combination with PCR and gel electrophoresis  in this example, samples containing mRNAs from six embryonic stages of hummingbird 1. cDNA synthesis is carried out by incubating the mRNAs with reverse transcriptase and other necessary components 2. PCR amplification of the sample is performed using primers specific to the hummingbird β-globin gene 3. Gel electrophoresis will reveal amplified DNA products only in samples that contained mRNA transcribed from the β-globin gene

Result: the mRNA for this gene is first expressed at the stage 2 and continues to be expressed through stage 6

AIDS 2003  Dnes asi 40 milionů lidí (prosinec 2003) nakaženo HIV  z nich asi 70% žije v subsaharské Africe  každým rokem stoupá počet nakažených AIDS o 20%  přenáší se obecně vždy, když dojde ke kontaktu krve nebo tělních sekretů

Sub-Saharan Africa 2004  average prevalence among adults there is 9 %  Botswana 39 %  Zimbabwe 34 %  Swaziland 33 %  Lesotho 31 %  the AIDS epidemic has cut the average life expectancy from 62 to 47.

Sub-Saharská Afrika 2004 průměrná prevalence mezi dospělými je 9% – Botswana 39 % – Zimbabwe 34 % – Swaziland 33 % – Lesotho 31 % epidemie AIDS snižuje průměrnou délku života z 62 na 47 let.

HAART  highly active anti-retroviral therapy  this approach includes a combination of drugs in order to avoid the rapid development of resistance to any single drug, has provided a dramatic reductionin death rate.

HAART highly active anti-retroviral therapy – tento přístup spočívá v kombinaci léků s předpokladem, že se tímto vyhneme problému vzniku rezistence na jeden konkrétní lék – naděje, že nevznikne ani jeden virion imunní pro všechny léky zároveň

Etické problémy Mají lékaři a pracovníci ve zdravotnictví povinnost léčit nakažené pacient? Jaký je přijatelný risk pro pracovníky ve zdravotnictví? Měl by být pacient varován, že člen jeho ošetřujícího personálu je HIV pozitivní? Měli by být členové ošetřujícího týmu varováni, že jejich pacient je HIV+? Mělo by být HIV+ pracovníku ve zdravotnictví povoleno dále vykonávat svou profesi? Jak bychom měli definovat lékařské tajemství v souvislosti s AIDS a kdo by měl být zpraven?

považuje se za eticky nepřijatelné odmítnout léčbu pacienta jen proto, že je HIV+

Etické problémy 80. léta  červen 1981 – první případ publikován Centrem pro kontrolu nemocí (CDC – Centre for Disease Control)  1985 – možnost testování: ihned kontroverze, zda testovat nesymptomatické:  ANO – znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit, volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd.  NE – nepojištění pojišťovnou, výhazov z práce či bytu, marginalizace

Etické problémy 80. léta  nakonec testování dobrovolné, po důkladném informovaném souhlasu a s poradenstvím před a po testu. Později anonymní možnost testování

Gay plague 90. léta  V USA většinou nemoc homosexuálů “gay plague”, v Africe přenos většinou heterosexuálním způsobem.  V Evropě a USA tedy AIDS s sebou nese stigma homosexuality i u lidí, kteří se nakazili jinak, např. transfúzí  90.léta: snaha bránit nakaženým v školní docházce, dát výpověď v práci či výpověď z bytu, i v nemocnicích snaha vyhnout se kontaktu s nimi

Sociální stigmatizace „double coming out“  nemoc HIV s sebou nese sociální stigmatizaci, která komplikuje mentální zdraví pacienta a ohrožuje jeho léčbu i komunikaci se zdravotnickým personálem  „říct svým přátelům že jsem HIV pozitivní není totéž jako říct jim že jsem homosexuál – jedná se o dvojitý coming out“

Snaha o rutinní testování všech 2006  50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní  kdyby věděli, možná by změnili chování  snaha, aby se test na HIV stal rutinní součástí lékařského vyšetření (…ovšem dobrovolnou)  doposud testy v USA brání nutný písemný souhlas a dlouhé předtestovací poradenství

Snaha o rutinní testování všech 2006  osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život  osoby s rizikovým chováním jednou ročně  … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

Snaha o rutinní testování všech 2006  tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS  každý rok se nakazí 40 000 Američanů  zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem  asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

Snaha o rutinní testování všech 2006  42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní  byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

Konec roku 2006: přelom http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm  CDC changed its recommendation about HIV screening for patients in health care settings  the recommendations moved away from specific, explicit informed consent, usually in written form, to general, implicit consent as part of the acceptance of medical care.  previous policies required specific disclosure of information and a decision to accept or refuse testing.  specific, explicit consent would still be expected in nonclinical settings

Konec roku 2006: přelom http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm  CDC změnila své doporučení týkající se screeningu pacientů v nemocničních zařízeních  nařízení se změnilo v tom smyslu, že dříve se od pacienta žádal pro vyšetření séropozitivity explicitní, informovaný souhlas, obvykle ve psané podobě, zatímco nyní je souhlas na test považován za implicitní, zahrnutý do obecného souhlasu s akceptací lékařské péče.  dřívější politika žáadala explicitní rozhodnutí přijmout nebo odmítnout test.  specifický, explicitní souhlas s testováním stále trvá v neklinických zařízeních.

Konec roku 2006: přelom http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm  For patients in all health-care settings  HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Persons at high risk for HIV infection should be screened for HIV at least annually.  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings.

Konec roku 2006: přelom http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm  For pregnant women  HIV screening should be included in the routine panel of prenatal screening tests for all pregnant women.  HIV screening is recommended after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Repeat screening in the third trimester is recommended in certain jurisdictions with elevated rates of HIV infection among pregnant women.

2006  došlo tedy ke změně z „opt in“ k „opt out“

Etické otázky spojené s HIV/AIDS  odhalení diagnózy („coming out“)  práva postižených  ekonomické zdroje  práva zaměstnance  léčba + péče  sebevražda  povinnost varovat

Odhalení diagnózy  To tell or not?  rozhodnutí, zda sdělit diagnózu zaměstnavateli a kolegům na pracovišti.  má HIV pozitivní lékař povinnost sdělit svou diagnózu?

Práva postižených  vědomí, že existují práva postižených  „například když se prodavač zeleniny na naší ulici dozví že jsem HIV+ a při mém nákupu si bere latexové rukavice, mám právo si stěžovat a eventuálně jej zažalovat“

Ekonomické zdroje  financování léčby či péče  odlišný druh a kvalita péče vůči osobám s různým stupněm pojištění a finančních zdrojů

Práva zaměstnance  může se zaměstnavatel rozhodnout mě propustit z práce kvůli mé diagnóze?  propuštění ještě zvětšuje propast mezi HIV+ a zdravými

Léčba + péče  nespokojenost s poskytovateli péče  „většinou nemám náladu se bavit s doktory na klinice. Neposlouchají co říkám a chovají se velmi „klinicky““

Sebevražda  u nakažených vysoké procento sebevražd  u lidí ve věku 20 – 59 let HIV+ je 36,3x vyšší počet sebevražd než u lidí ve věku 20 – 59 let nenakažených (New York City, 1988)

Povinnost varovat  existuje právní povinnost chránit a varovat třetí stranu  otázka, zda má lékař povinnost varovat třetí stranu za podmínky, že pacient HIV+ trvá na nechráněném sexu s neznámými partnery je komplexní etický a právní problém

Succes in preventing programme in Thailand and Ivory Coast New infections among men who have sex with men in Amsterdam 1991 – 2000 It appears that the introduction of effective long-term drug therepies, which for some individuals have at least temporalily transformed HIV into a manageable chronic illness, may also have prompted an increase in risky sexual behavior.

Význam časné detekce HIV  Prodloužení a lepší kvalita života díky včasné léčbě a vhodné kombinaci antivirotik  Dívky, které jsou séropozitivní a také gravidní mohou při náležité terapii a porodu císařským řezem snížit riziko přenosu HIV na své dítě až na 2%.  Těsně po nákaze je zvlášť vysoké riziko přenosu HIV. Identifikace nově nakažených může snížit riziko přenosu

Význam časné detekce HIV  Znalost své nákazy HIV může podstatně ovlivnit rizikové chování a tak omezit její další šíření.

"Breaking the Chain" výměna jehel, jehly na jedno použití dostupnost kondomů pro středoškolské studenty testování krevních konzerv abstinence ve vysoce rizikových situacích

Reaganova administrativa: „konzervativní“ přístup  žádný sex před svatbou  věrnost v manželství  nebrat drogy

„Pragmatický“ přístup Clintonova administrativa  HIV nepřenáší sexuální kontakt jako takový, nýbrž nechráněný sex  kondom  jehly na jedno použití

Bush Administration 2004 - 2008  ABC program  abstinence  be faithful  condoms

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Opatření proti šíření infekčních onemocnění fyzickými osobami, které vylučují choroboplodné zárodky § 53 (1) Fyzické osoby po nákaze vyvolané virem lidského imunodeficitu a fyzické osoby, které po prožití břišního tyfu, paratyfu A, B a C, bacilární úplavice, salmonelózy, záškrtu, virového zánětu jater B, C a D, tuberkulózy, příjice a kapavky dlouhodobě vylučují choroboplodné zárodky a tato skutečnost byla jim nebo jejich zákonným zástupcům lékařem sdělena (dále jen "nosiči"), jsou povinny

a) podrobit se lékařskému dohledu, potřebnému laboratornímu vyšetření, léčbě a dalším epidemiologickým opatřením, b) dodržovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem infekčního onemocnění, jehož jsou nosiči, c) nevykonávat činnosti, při nichž by vzhledem ke svému nosičství ohrožovaly zdraví jiných fyzických osob, Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví

d) informovat lékaře před vyšetřovacím nebo léčebným výkonem a při přijetí do ústavní péče o svém nosičství; pokud má nosič poruchu vědomí, učiní tak ihned, jakmile mu to jeho zdravotní stav umožňuje, e) sdělit své nosičství při přijetí do zařízení sociální péče, f) oznamovat praktickému lékaři, který je registruje, osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého a přechodného pobytu), údaje o zaměstnání a změny v těchto údajích.

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  § 71  (1) U dárců krve, tkání, orgánů, spermatu a mateřského mléka se provádí povinné vyšetřování na virus lidského imunodeficitu při každém darování. Bez testu na virus lidského imunodeficitu není darování přípustné.

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  (2) Bez souhlasu fyzické osoby je možné provést test na virus lidského imunodeficitu a) u těhotných žen, b) u fyzické osoby, která má poruchu vědomí a u níž vyšetření na virus lidského imunodeficitu je významné z hlediska diferenciální diagnostiky a léčení bez provedení tohoto vyšetření může vést k poškození jejího zdraví, c) u fyzické osoby, které bylo sděleno obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí včetně nemoci vyvolané virem lidského imunodeficitu nebo z trestného činu, při kterém mohlo dojít k přenosu této nákazy na jiné fyzické osoby, d) u fyzické osoby, která je nuceně léčena pro pohlavní nemoc (§ 70).  (3) V ostatních případech lze vyšetření na virus lidského imunodeficitu provést jen se souhlasem fyzické osoby.

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 1) V případě reaktivního výsledku vyšetření na virus lidského imunodeficitu získaného ve screeningovém (vyhledávacím) testu je zdravotnické zařízení vždy povinno předat biologický materiál k provedení konfirmačního (potvrzujícího) testu. Konfirmační test může provádět jen Národní referenční laboratoř pro nákazu vyvolanou virem lidského imunodeficitu.  odst. 2) Fyzická osoba se považuje za nakaženou virem lidského imunodeficitu až v případě potvrzení reaktivního výsledku vyšetření konfirmačním testem.

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 3) Zdravotnické zařízení, které bylo informováno o pozitivním výsledku konfirmačního testu, sdělí prostřednictvím k tomu pověřeného lékaře tuto skutečnost fyzické osobě nakažené virem lidského imunodeficitu a, jde-li o fyzické osoby nezletilé nebo fyzické osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům nebo jejichž způsobilost k právním úkonům byla omezena, jejich zákonnému zástupci a zajistí speciální péči u odborného lékaře. Sdělení musí doplnit o poučení o předcházení šíření infekce vyvolané virem lidského imunodeficitu.

Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 4) Zdravotnické zařízení informující fyzickou osobu o pozitivním výsledku konfirmačního testu je povinno zajistit, aby fyzická osoba byla podrobně poučena o rozsahu povinnosti počínat si tak, aby jiné fyzické osoby nevystavovala riziku tohoto infekčního onemocnění. Obsah takového poučení zanese do zdravotnické dokumentace fyzické osoby a fyzická osoba, popřípadě její zákonný zástupce podepíší prohlášení, že byli takto informováni. V případě odepření podpisu zdravotnické zařízení nebo zařízení ochrany veřejného zdraví tuto skutečnost a důvody odepření podpisu uvede ve zdravotnické dokumentaci fyzické osoby.

METODICKÝ NÁVOD K ŘEŠENÍ PROBLEMATIKY INFEKCE HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE HEM-3769-3.2.03  Čl.3  Odst. 3) HIV pozitivní osoba může, pokud není omezena rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví a pokud to její klinický stav dovolí, vykonávat své dosavadní zaměstnání, navštěvovat školu, bydlet ve společné ubytovně apod. Zaměstnavatel, popř. vedení školy, nejsou o HIV pozitivitě této osoby informováni.

Lékař informuje HIV+ pacienta o:  právu využívat lékaře zvoleného AIDS centra,  vysvětlí výhody klinického sledování, zdůrazní dodržování lékařského tajemství a možnost volby lékaře,  poučí ho o povinnosti léčby,  o nutnosti dodržovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem HIV

AIDS centra  1. AIDS Centrum FN Bulovka, Infekční klinika, Budínova 2, Praha 8, tel.: 266 082 629 2. AIDS Centrum České Budějovice, Nemocnice, B.Němcové 54, České Budějovice, tel.: 387 874 656 3. AIDS Centrum Plzeň, Infekční klinika FN, Dr. Beneše 13, Plzeň, tel.:377 402 546 (2264) 4. AIDS Centrum Ústí n.L., Masarykova nemocnice, Ústí n.L., tel.: 472 770 270 5. AIDS Centrum Hradec Králové, Infekční klinika FN, Hradec Králové, tel.: 495 832 531 6. AIDS Centrum Brno, FN Bohunice, Jihlavská 20, Brno, tel.:547 192 276. 7. AIDS Centrum Ostrava, FNsP Ostrava, 17 listopadu 1790, Ostrava-Poruba, tel.: 596 984 253-4

Poradenství  poradce musí podrobně znát právní předpisy daného státu  zejména pokud probíhá léčba bez vědomí zaměstnavatele pacienta, poradce musí být schopen kvalifikovaně radit, pokud se pacient někde setká s diskriminací

Poradenství  poradce by měl být schopen objasnit pacientovi všechny rizika a výhoda odhalení diagnózy svému okolí  pomoci pacientovi nést starosti spojené se strachem z rozhodnutí odhalit diagnózu okolí…  …nebo ze života aniž by diagnóza byla okolí sdělena

Poradenství  Problémy týkající se léčby: poradce by měl  pomoci pacientovi, který se cítí zdrcen léčbou, přístupem lékařského personálu či celým zdravotnickým systémem  pomoci pacientovi se vypořádat s emoční zátěží a s případnou necitlivostí ze strany přátel, rodiny či lékařského personálu

Poradenství  pomoci redukovat rizika nakažení dalších osob:  bezpečný sex  nesdílení jehel  vyhnutí se těhotenství

2012 populace ovlivněna nemocí se rozšířila do všech skupin – z „vysoce rizikových skupin“ nastala změna ke – „vysoce rizikovému chování“

HIV+ pracovníci ve zdravotnictví

Neexistuje žádná povinnost, aby HIV pozitivní lékař informoval své pacienty o své situaci. HIV pozitivní chirurg nebo porodník, kteří provádějí operace msuí dodržovat bezpečnostní zásady, aby zabránili přenosu viru na pacienty.

Případ Dr. Acer Dr. David J. Acer, zubař žijící na Floridě, infikoval 6 svých pacientů virem HIV. 57 jiných pracovníků ve zdravotnictví (health- care professionals) oznámili, že jsou HIV pozitivní; 19 000 jejich pacientů bylo testováno. Nikdo z pacientů v průběhu léčby nebyl nakažen.

Případ Dr. Acer Nikdo ale nepředpokládá, že by šlo o pouhou náhodu, jeden zubař se šesti případy a 57 lékařů s nula případy. Než na AIDS zemřel v roce 1990, Dr. Acer zanechal otevřený dopis na rozloučenou, ve kterém svým pacientům vzkázal: „Jsem slušný člověk a nikdy bych nikoho vědomě nechtěl nakazit. Cely svůj život se starám o lidi, a infikovat kohokoli je zcela proti hodnotám, které celoživotně vyznávám.“

je daleko pravděpodobnější, že se lékař nakazí od pacienta než pacient od lékaře. 100 poskytovatelů zdravotní péče se dosud nakazilo od svých pacientů (2007). Edge, R.S., Groves, J.R., (2007) Ethics of Health Care. A Guide for Clinical Practice, 3rd ed. Thomson Delmar Learning, NY,USA,p. 288

Situace v ČR  http://tn.nova.cz/zp ravy/regionalni/sok -ostravsky-zubar- roky-tajil-aids- obesil-se.html

Užitečné stránky  http://www.aids-hiv.cz/  http://www.infekce.cz/zakon258.htm  http://www.unaids.org/en/

 A 32-year-old pregnant woman comes to your prenatal clinic. She has a history of syphilis and gonorrhea in the past but her VDRL/RPR is negative now. An HIV test is offered as a routine part of her prenatal evaluation as well as because of the history of previous STDs. You explain to her the importance of the test for her baby´s well- being. She refuses the test when offered.  What should you do?

1. No test+. she has the right to refuse 2. PCR RNA viral load testing as an alternative 3. Consent for HIV testing is not needed in pregnancy because it is to protect the health of the baby. 4. Add the test to the other toutine tests that are to be drawn 5. Administer empiric antiretroviral therapy to prevent perinatal transmission 6. HIV testing is now part of routine prenatal care and no specific consent is needed.

 You have a patient who is an HIV-positive physician. He has recently found out that he is HIV-positive. He is very concerned about confidentiality and you are the only one who knows he is HIV-positive. He asks you who you are legally obligated to inform.  What should you tell him?

1. His insurance company 2. State government 3. His patients 4. His patients, only if he performs a procedure such as surgery where transmission canoccur 5. No one without his direct written consent 6. His employer 7. The hospital human resources department

 patients with HIV have a right to privacy as long as they are not putting others at risk  you have no mandatory obligation to inform the state, his insurance, his employer  you and the patient do not have a mandatory obligation to inform his patients of his HIV status even if he is a surgeon

 If the automatic right to know the HIV statsu of the patient does not exists, the the patient does not automatically have the right to know the HIV status of the physician.  It works both ways.

 You have an HIV-positive patient in the office. You aks her if she has informed her partner that she is HIV-positiev. She has repeatedly resisted your attempts to have her inform the partner. She is pregnant with his child. The partner is in the waiting eoom and you ave met him many times.  What should you do?

1. Inform the partner now. 2. Respect her confidentiality 3. Refer your patient to another physician who is comfortable with her wishes. 4. Tell the partner to practice safe sex from now on but don´t tell him her HIV status

 You have full legal protection if you inform the partner.  The safety of an innocent person is always more important that privacy.  You are not legally mandated to inform the partner directly but you are protected if you do so.  You definitely are liable if the patient´s partner seroconverts and you did not tell him he was at risk even though you knew

 This is a version of the Tarasoff case in psychiatry  if you know that harm may occur, but you do nothing, then you are liable.  If partner notification is going to occur, you must inform the patient that you will inform the partner.

2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně.

Podobné prezentace

Prezentace na téma: "2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně."— Transkript prezentace:

Podobné prezentace

O projektu

Kontaktní formulář

Přihlásit se

Přihlásit se přes sociální síť:

2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně.

Podobné prezentace

Prezentace na téma: "2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně."— Transkript prezentace:

Podobné prezentace

O projektu

Kontaktní formulář