HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED)NEMOCNIČNÍ PÉČE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ Roman Škulec Záchranná služba Středočeského kraje.

Prezentace na téma: "HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED)NEMOCNIČNÍ PÉČE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ Roman Škulec Záchranná služba Středočeského kraje."— Transkript prezentace:

1 HYPOTERMIE JAKO STANDARDNÍ SOUČÁST (PŘED)NEMOCNIČNÍ PÉČE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ Roman Škulec Záchranná služba Středočeského kraje

2 ERC Resuscitation congress 2008: „FUTURE IS COOL“

3 PILOTNÍ PROJEKT ● nerandomizovaná multicentrická studie proveditelnosti mírné hypotermie v PNP u pacientů po srdeční zástavě v České republice ● cílem je optimalizace protokolu metody pro rutinní použití ● Záchranná služba Středočeského a Královéhradeckého kraje www.pre-cool.cz

4 TEORETICKÉ MOŽNOSTI POUŽITÍ HYPOTERMIE PROTECTION PRESERVATION RESUSCITATION MÍRNÁ HYPOTERMIE před zástavou během zástavy po ROSC EMERGENCY PRESERVATION AND RESUSCITATION MÍRNÁ HYPOTERMIE BĚHEM ZÁSTAVY

5 Safar P:CCM 1985;13:932-5 Negovsky VA:CCM 1988;16:932-5 Adrie C:Curr Op Crit Care 2004;10:208-12 PORESUSCITAČNÍ SYNDROM SRDEČNÍ ZÁSTAVA MÍRNÁ HYPOTERMIE OKOLNOSTI PŘED ZÁSTAVOU: chr. onem. srdce, akutní příhoda OKOLNOSTI BĚHEM ZÁSTAVY: vysoké dávky adrenalinu, vysoká kumulativní energie, dlouhá NR OKOLNOSTI PO ZÁSTAVĚ: globální ischemicko-reperfuzní poškození DYSFUNKCE MYOKARDU OBĚHOVÉ SELHÁNÍ, PŘEVÁŽNĚ REVERZIBILNÍ SIRSKOAGULOPATIE INSUF. NADLEDVIN KARDIOGENNÍ RYSY SMÍŠENÁ REAKCE

6 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

7 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

8 Bernard SA:NEJM 2002;346:557-63 HCASG:NEJM 2002;346:549-56 Hachimi-Idrissi:Resuscitation 2001;51:275-81 Circulation 2005;112 [Suppl I]:IV-84- IV-88 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Hovdenes J:Acta Anaest Scand 2007;51: 137-42 Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5 A. RANDOMIZOVANÉ STUDIE Bernard et al, Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, Hachimi-Idrissi et al. ochlaď 6 pacientů, zachraň jednoho navíc PROKÁZANÝ EFEKT METODY B. INKORPORACE METODY DO GUIDELINES C. STUDIE „DRUHÉ GENERACE“ studie hodnotící komplexní neuroprotektivní přístup CPC 1 / 2 při dimisi nebo za 6 měsíců u 32 – 68%

9 mírná hypotermie hemodynamická podpora s časným dosažením cílů urgentní revaskularizace u AKS kontrola normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí Losert H:Resuscitation 2008;76:214-20 Sunde J:Resuscitation 2007;73:29-39 Werling M:Resuscitation 2007;73:40-5 Bell DD:Can J Anesth 2005;52:309–22 PROKÁZANÝ EFEKT METODY

10 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

11 NENÍ JINÁ PODOBNĚ ÚČINNÁ ALTERNATIVA GLUTAMÁTOVÁ EXCITOTOXICITA O2 RADIKÁLY NADMĚRNÝ INFLUX Ca 2+ PORUCHA DÝCHACÍHO ŘETĚZCE NEDOSTATEK SUBSTRÁTŮ AKTIVACE ZÁNĚTU AKTIVACE APOPTÓZY SMRT KVALITA PŘEŽITÍ HYPOTERMIE tlumí ischemicko-reperfuzní poškození snižuje spotřebu O2 redukuje metabolismus

12 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je účinná, jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

13 OCHLAZOVACÍ METODY KLASICKÉ METODY ● povrchové ochlazování ledovými obklady ● rychlá bolusová i.v. aplikace ledového krystaloidu MÉNĚ OBVYKLÉ A NOVÉ SOFISTIKOVANÉ METODY ● ledový výplach žaludku, moč. měchýře ● povrchové ochlazování chladící matrací s cirkulací vzduchu nebo vody ● chladící systémy s chladícím centrálním žilním katetrem ● chladící helma ● intranazální ochlazování ● CRRT, mimotělní oběh

14 METODY OCHLAZOVÁNÍ - STAV V ČR Skulec R:Resuscitation 2008;77:419-20

15 Rhinochill

16 EMCOOLS

17 POVRCHOVÉ CHLAZENÍ LEDOVÝMI OBKLADY Hoedemaekers CW:CC 2007;11:R91 Merchant RM:CCM 2006;34:S490-S494 Skulec R: Vnitr lek 2008;54:v tisku ● široce vyzkoušená, ale pomalá metoda ● vysoká frekvence „přechlazení“ s nejasným prognostickým významem ● v sanitě prostorová náročnost, samoochlazovací obklady náročné finančně 0,3–0,4 °C/h Merchant et al: 32 pacientů přechlazení u 60% mortalita 70 vs. 42%,p>0,05 Škulec et al: 56 pacientů přechlazení u 41% CPC 1/2 při dimisi 39 vs. 68%, p=0,041, OR 0,16, p=0,037

18 i.v. APLIKACE LEDOVÝCH ROZTOKŮ ● ochlazovací efekt bolusu ledových krystaloidů i.v. v dávce 10-40 ml/kg během cca 30 minut je pokles teploty o 1,2–2,4 °C za 30 min nebo během transportu ● bezpečná a rychlá metoda, krátkodobý efekt kombinace i.v. aplikace ledových roztoků + ledové obklady ● rychlost ochlazování 2,5 °C / 30 min Bernard SA:Resuscitation 2008;76:311-3 Kim F:Circulation 2007;115:3064-70 Kämäräinem V: Resuscitation 2008;76:360-3 Kliegel A:Resuscitation 2007;73:46-53 Kim F:Circulation 2005;112:715-9 Virkkunen I:Resuscitation 2004;62:299-302 Kliegel A:Resuscitation 2005;64:347-51 Bruel C:Crit Care 2008,12:R31 8 studií … 178 pacientů … 3x na RTG plicní edém jen i.v. roztoky

19 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

20 PRO METODU PLATÍ „ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE“ Wollf B:Int J Cardiol 2008;Epub ● doba ROSC – terapeutická TT 8 hodin A. PILOTNÍ RANDOMIZOVANÉ STUDIE B. SOUČASNOST ● doba ROSC – terapeutická TT 1 - 3 hodiny C. Wolff et al. ● 49 nemocných chlazených endovaskulárně ● rychlost dosažení MH je negativním prediktorem max. NSE D. ZÁVISLOST OCHLADITELNOSTI NA DOBĚ ZAHÁJENÍ?

21 ZÁVISLOST OCHLADITELNOSTI NA DOBĚ ZAHÁJENÍ? 32–34°C 12–24 hod 36°C 6–8 hod 36–37°C 48 hod 33°C OCHLAZOVACÍ FÁZE V PNP OCHLAZOVACÍ FÁZE V NEMOCNICI SKUPINA B: i.v. LFR o teplotě 4°C + chlazení ledovými obklady SKUPINA A: chlazení ledovými obklady SKUPINA C: i.v. LFR o teplotě 4°C

22 ● SKUPINA A … ochlazování ledovými obklady v nemocnici ● SKUPINA B … ochlazování ledovými obklady + i.v. LFR v nemocnici ● SKUPINA C … ochlazování i.v. LFR v přednemocniční péči 34 pac.22 pac.8 pac. ZÁVISLOST OCHLADITELNOSTI NA DOBĚ ZAHÁJENÍ?

23 32–34°C 12–24 hod 36°C 6–8 hod 36–37°C 48 hod 33°C OCHLAZOVACÍ FÁZE V PNP OCHLAZOVACÍ FÁZE V NEMOCNICI SKUPINA B: i.v. LFR o teplotě 4°C + chlazení ledovými obklady SKUPINA A: chlazení ledovými obklady SKUPINA C: i.v. LFR o teplotě 4°C ZÁVISLOST OCHLADITELNOSTI NA DOBĚ ZAHÁJENÍ?

24 ČAS ROSC–ZAHÁJENÍ HYPOTERMIE 32 ± 39 min 55 ± 37 min (p=0,198) POČET PACIENTŮ 7 15 ZÁVISLOST OCHLADITELNOSTI NA DOBĚ ZAHÁJENÍ?

25 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je účinná, jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

26 indikovaná bez ohledu na iniciální rytmus indikovaná u IHCA i u OHCA oběhová nestabilita je jen relativní kontraindikace, o navození terapeutické hypotermie je třeba vždy uvažovat i u pacientů se syndromem kardiogenního šoku po ROSC indikovat i u jiných příčin než kardiálních – tonutí, oběšení…, u gravidních žen spíše ano sporné u intoxikací, zatím ne u traumatických zástav ROZŠIŘOVÁNÍ INDIKACÍ AHA Guidelines:Circulation 2005;112:IV-84–8 Skulec R: Acta Anaesth Scand 2008;52:188–94 Oddo M:CCM 2006;34:1865-73 Hovdenes J: Acta Anaesth Scand 2007;51:137–42

27 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je účinná, jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

28 STANDARDNÍ POUŽÍVÁNÍ MH V PNP v Evropě sporadicky Suffoletto BP et al: dotazník, 145 lékařů z 34 států USA, 3 kanadských provincií a 1 evropského státu MH využívá 6,2% dotázaných, z nich pouze 1/8 v terénu ochladí více než 10% vhodných pacientů příčiny nepoužívání Suffoletto BP:Prehosp Emerg Care 2008;12:52-6

29 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ PO ROSC proti zahájení v PNP není z medicínského hlediska námitek ve srovnání se zahájením v nemocnici hlavně problém technický a organizační nutná koordinovaná síť pracovišť se zajištěním kontinuity hypotermie hlavní cílová pracoviště kardiocentra PZS LZS OS JIP

30 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ PO ROSC vstupní náklady na 1 vůz RLP 8 – 10 000,- Kč lednice, tympanický teploměr, 2500 ml krystaloidu

31 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ PO ROSC randomizovaná studie u 125 pacientů s OHCA ochlazení v PNP podáním 500 – 2000 ml 4°C FR Kim F et al: 62 pacientů standardní péče 63 pacientů standardní péče + hypotermie X PNP mortalita 23%22% hospit. mortalita 71%67% v PNP chlazeno jen 49 z 97 přijatých nemocných chlazeno v nemocnici pouze 60 a bez ohledu na rand ochlazování v PNP bolusem chladného roztoku je bezpečné a účinné v PNP ochlazeni o 1,24 °C Kim F:Circulation 2007;115:3064-70

32 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY Abella et al: Abella BS: Circulation 2004;109;2786-91

33 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY Bruel C:Crit Care 2008,12:R31 OHCA 2000 ml 4°C NaCl

34 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY Kämäräinem V:Resuscitation 2008;76:360-3 5 pacientů OHCA 14 ml/kg Ringerova roztoku s poklesem TT v nasopharyngu o 2,5°C 1 pacient CPC 1 / 2

35 MH V PNP – OCHLAZOVÁNÍ BĚHEM ZÁSTAVY funguje u zvířat u lidí s dosavadní použitou metodologií zatím efekt sporný doposud není jasná ani úloha a profit volumexpanze během NR perspektivní postup, nicméně nejspíše pomocí jiné ochlazovací metody zatím nelze doporučit jako rutinní postup

36 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je účinná, jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

37 VÝSLEDKY ● obesláno bylo 600 JIP, odpovědělo 40,2% (n=241) pracovišť, všechny dotazníky byly použitelné ● MH po srdeční zástavě používalo v době průzkumu 47,3% (n=70) ze všech respondentů pečujících o nemocné po srdeční zástavě Skulec R:Resuscitation 2008;77:419-20

38 FREKVENCE VYUŽÍVÁNÍ MH PODLE SPECIALIZACE

39 DŮVODY NEPOUŽÍVÁNÍ MH ● nedostatek informací o metodě 60,3% ● absence národních guidelines 38,4% ● provedení je příliš technicky obtížné19,2%

40 ARGUMENTY PRO POUŽITÍ MH V PNP prokázaný efekt metody není jiná podobně účinná alternativa metoda je účinná, jednoduchá, bezpečná a levná pro metodu platí „čím dříve, tím lépe“ rozšiřování indikací publikovány první příznivé zkušenosti v PNP příznivé podmínky v nemocnicích v ČR propracovaná organizace péče o pacienty s AIM v ČR

41 ZÁVĚRY ● po srdeční zástavě je nutná komplexní intenzivní poresuscitační péče s důrazem na neuroprotekci, rychlou úpravu hemodynamiky a reperfuzní léčbu AKS ● mírná hypotermie je indikovaná u většiny nemocných po srdeční zástavě a indikace se rozšiřují ● pro mírnou hypotermii platí „čím dříve tím lépe“ a proto je její zahájení v přednemocniční péči plně indikováno

42 ZÁVĚRY ● realizace mírné hypotermie v PNP vyžaduje funkční sÍť PNP a nemocniční péče ● z ochlazovacích postupů je rozumným kompromisem dobré účinnosti, bezpečnosti, jednoduchosti a ceny ochlazení i.v. bolusem chladného krystaloidu ● perspektivní jsou sofistikované transportní systémy povrchového ochlazování či jiné alternativní metody ● zahájení mírné hypotermie během srdeční zástavy zatím v rutinní péči nelze doporučit

43 DĚKUJI ZA POZORNOST skulec@email.cz www.pre-cool.cz