1 Hyperkinetická porucha (ADHD) u dospělých s ohledem na vývojové aspekty a identifikaci symptomů v dospělosti I. Paclt.

Prezentace na téma: "1 Hyperkinetická porucha (ADHD) u dospělých s ohledem na vývojové aspekty a identifikaci symptomů v dospělosti I. Paclt."— Transkript prezentace:

1 1 Hyperkinetická porucha (ADHD) u dospělých s ohledem na vývojové aspekty a identifikaci symptomů v dospělosti I. Paclt

2 2 Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Grantová podpora, spolupráce s firmami Podpořeno grantem IGA MZ NT/144 77 Granty a další spolupráce s firemními subjekty v roce 2013: Cestovní a pobytový grant Velká Británie, Londýn, Lilly, Konsultační a přednášková činnost v roce 2013: Lilly, Pfizer, Bristol, Janssen – Cillag

3 3 DSM IV Porucha pozornosti + Hyperaktivita / impulsivita  ADHD kombinovaný subtyp Porucha pozornosti  ADHD s převahou poruchy pozornosti Hyperaktivita / impulsivita  ADHD s převahou hyperaktivity a impulsivity

4 4 ICD 10 – hyperkinetická porucha Porucha pozornosti + Hyperaktivita + Impulsivita  Porucha aktivity a pozornosti + Porucha chování  Hyperkinetická porucha chování ICD 10

5 5 Neurologické nálezy u ADHD, zmenšení dle MRI Orbitofrontální kortex (primárně pravá strana), bazální ganglia, hlavně striatum a globus pallidus, cerebellum centrální vermis area, více vpravo (Carlson 2009)Orbitofrontální kortex (primárně pravá strana), bazální ganglia, hlavně striatum a globus pallidus, cerebellum centrální vermis area, více vpravo (Carlson 2009)

6 6 Komentář k jednotlivým typům ADHD Kombinovaný typ – 50-75%Kombinovaný typ – 50-75% Převážně s poruchou pozornosti – 30%Převážně s poruchou pozornosti – 30% S převahou hyperaktivity – pouze 10%S převahou hyperaktivity – pouze 10% S převahou hyperaktivity – poruchy chování – farmakoterapie (užití atypických neuroleptik)S převahou hyperaktivity – poruchy chování – farmakoterapie (užití atypických neuroleptik) U dívek spíše typ s převahou poruchy pozornostiU dívek spíše typ s převahou poruchy pozornosti U chlapců typ kombinovaný (Carlson 2009)U chlapců typ kombinovaný (Carlson 2009)

7 7 Opozičnictví a poruchy chování Příznaky opozičnictví: výbušnost, neposlušnost, časté požadavky na dospělé, odmítání poslušnosti, odmlouvání dospělým, umíněnost, obtěžování ostatních, vyčítání, vzteklost a naštvanost, zlomyslnost, mstivostPříznaky opozičnictví: výbušnost, neposlušnost, časté požadavky na dospělé, odmítání poslušnosti, odmlouvání dospělým, umíněnost, obtěžování ostatních, vyčítání, vzteklost a naštvanost, zlomyslnost, mstivost Příznaky poruch chování: agresivita, rvačky, týrání, zastrašování, šikanování, lhaní, použití zbraně (např. tyč event. nůž apod.), ničení věcí a majetku, krutost k druhým, krádeže, krutost ke zvířatům, zakládání ohňů, rozbíjení věcíPříznaky poruch chování: agresivita, rvačky, týrání, zastrašování, šikanování, lhaní, použití zbraně (např. tyč event. nůž apod.), ničení věcí a majetku, krutost k druhým, krádeže, krutost ke zvířatům, zakládání ohňů, rozbíjení věcí

8 8 Poruchy chování - neurofysiologie Porucha na úrovní emoční regulace (impulsivita, agresivita) amygdaly, hipokampu, orbitofrontální cortex a anterior cinguli cortex (dle magnetické rezonance, pokles density v levé amygdale oproti kontrolám.Porucha na úrovní emoční regulace (impulsivita, agresivita) amygdaly, hipokampu, orbitofrontální cortex a anterior cinguli cortex (dle magnetické rezonance, pokles density v levé amygdale oproti kontrolám. Dále uvedené změny korelovaly se sníženou odpovědí v amygdale.Dále uvedené změny korelovaly se sníženou odpovědí v amygdale. Uvedené změny v: Wiskonsin card sorting test a Social moral reasoning test (deficitní výsledky v uvedených testech)Uvedené změny v: Wiskonsin card sorting test a Social moral reasoning test (deficitní výsledky v uvedených testech)

9 9 Absorbce a metabolismus stimulancií Mehtylfenidát se váže jen z 15% na bílkoviny plazmy, velmi snadno proniká hematoencefalitickou barierou a vyskytuje se ve větší koncentraci v CNS než v plazmě. Účinek léku na chování se projeví již v průběhu absorbce, tj. 30 min. po požití. A trvá 3-4 hod. Poločas vylučování jsou 3-4 hodiny. Účinek na chování klesá dříve než poklesne hladina methylfenidátu v plazmě a souvisí s poklesem dopaminu v extracerulárním prostoru, který je zřetelně rychlejší, než pokles methylfenidátu v plazmě. („clockwise hystersis“). Mehtylfenidát se vylučuje rychle a úplně, a není shromažďován v tukových depozitech. Peak methylfenidátu v plazmě vzniká poprvé po půl hodině, Tmax (maximální dosažená koncentrace) se objevuje za 2,5 hodiny a T ½ (poločas) látky se objeví po 3,5 hodinách. Lék je metabolizován hydrolýzou esterové skupiny za vzniku ritalininové kyseliny. Přibližně 20% je oxidováno a konjugováno v játrech. Většina pacientů vykazuje lineární vztah mezi dávkou a individuální behaviorální odpovědí. Mohou však vznikat i jiné vztahy mezi dávkou a odpovědí (např. kvadratický vztah mezi dávkou a účinkem).

10 10 Methylphenidát a kognitivní funkce Poruchy kognitivních funkcí nejsou charakteristické pouze pro ADHD, vyskytují se i u dětí bez této diagnózyPoruchy kognitivních funkcí nejsou charakteristické pouze pro ADHD, vyskytují se i u dětí bez této diagnózy Stimulancia ovlivňují jen některé kognitivní funkceStimulancia ovlivňují jen některé kognitivní funkce

11 11 Diferenciální diagnóza s ohledem na věk: 3-5 let mentální retardace (mírná až střední), poruchy chování, agresivita, porucha opozičního vzdoru, dysfázie a jiné řečové poruchy, výchovné zanedbávání, citová deprivace, sourozenecká problematikamentální retardace (mírná až střední), poruchy chování, agresivita, porucha opozičního vzdoru, dysfázie a jiné řečové poruchy, výchovné zanedbávání, citová deprivace, sourozenecká problematika Autistická symptomatika u DFDG autismu a mentální retardace spojená s hyperaktivitouAutistická symptomatika u DFDG autismu a mentální retardace spojená s hyperaktivitou Tikový syndromTikový syndrom

12 12 Efekt stimulancií u předškolních dětí – hlavní farmakologické studie 9 z 10 kontrolovaných studií s ritalinem a stimulancii - pozitivní efekt9 z 10 kontrolovaných studií s ritalinem a stimulancii - pozitivní efekt Doporučené dávkování pro předškolní děti: 2,5-30 mg/denDoporučené dávkování pro předškolní děti: 2,5-30 mg/den Stimulancia nejsou doporučována u dětí mladších 3 let věku (vyšší dávky – 20-30 mg - jsou efektivnější, postupné nasazení)Stimulancia nejsou doporučována u dětí mladších 3 let věku (vyšší dávky – 20-30 mg - jsou efektivnější, postupné nasazení) 9 kontrolovaných studií, n=206, 4-týdenní podávání, pozitivní účinek v rodičovském a školském škálování (Conners pro rodiče a učitele, Conner DF 2002).9 kontrolovaných studií, n=206, 4-týdenní podávání, pozitivní účinek v rodičovském a školském škálování (Conners pro rodiče a učitele, Conner DF 2002). RCT děti 4-6 let, n= 28, 82% zlepšeníRCT děti 4-6 let, n= 28, 82% zlepšení Studie PATS (NIMH studie Greenhill et al. 2007, děti 3-6 let, n= 532, pouze u dětí, které neuspěly v rodičovském tréninku, u 30% mírné až střední nežádoucí účinky), odpovídá starším publikacímStudie PATS (NIMH studie Greenhill et al. 2007, děti 3-6 let, n= 532, pouze u dětí, které neuspěly v rodičovském tréninku, u 30% mírné až střední nežádoucí účinky), odpovídá starším publikacím

13 13 Study (year) No. of subjects Age in years (mean and/or range) Study designRandom assignment Duration (weeks) Stimulant dose (mean and/or range) Response Schleifer et al. (1975) 264.1; 3.4-4.10B-PC-CO a +910 mg/day; 2.5-30 mg/day Mixed; many side effects reported. No improvements seen on direkt observation or lab tests. Conners (1975) 594.8; 3-6B-PC-PG b +612 mg/day (0,7 mg/kg/da y) Improvement in behavioral domains. High variability in individua response noted. Cunningh am et al. (1985) 124-6B-PC-CO a +40,15-0,50 mg/kg/da y Improvement in cognitive, behavioral and interpersonal domains. Barkley et al. (1984) 184-5.11B-PC-CO a +30,3-1,0 mg/kg/da y Improvement in interpersonal domain. Note: All studies used methylphenidate excerpt Short et al. (2004), which used mixed amphetamine salts (Adderall). a Blind, placebo-controlled, crossover design. b Blind, placebo-controlled, paralel-group design. c Blind, placebo-controlled, off-on-off treatment reversal design. d Blind, case-control design. Note: All studies used methylphenidate excerpt Short et al. (2004), which used mixed amphetamine salts (Adderall). aBlind, placebo-controlled, crossover design. b Blind, placebo-controlled, paralel-group design. c Blind, placebo-controlled, off-on-off treatment reversal design. d Blind, case-control design. Barkley 2006

14 14 Study (year)No. of subjects Age in years (mean and/or range) Study design Random assignment Duration (weeks) Stimulant dose (mean and/or range) Response Barkley (1988) 272.5- 5.0 B-PC- CO a +30,3-1,0 mg/kg/d ay Improvement in interpersonal domain. Mayes set al. (1994) 141.8- 5.0 B-PC- ABA c -37,5-30 mg /day Improvement in interpersonal domain. Monteiro- Musten et al. (1997) 314.0- 5.8 B-PC- CO a +30,6-1,0 mg/kg/d ay Improvement in cognitive, behavioral and interpersonal domains. Byrne et al. (1998) 85.2B-CC d -2015-30 mg/day Improvement in cognitive, behavioral and interpersonal domains. Handen et al. (1999) 114.9; 4.0- 5.11 B-PC- CO a +40,3 or 0,6 mg/kg/d ay All participants had developmental delay; IQs rangem between 40 and 78. 73% response rate. Increased rate of side effects. Short et al. (2004) 284.0- 5.9 B-PC- CO a +65-10 mg/day 82% of subjects improved. Total (10)2341.8- 6.0 10 controlle d 8/10 (80%) 3-20 weeks0,15-1,0 mg/kg/d ay; 2,5- 30 mg/day 9/10 studies (90%) support efficacy in preschool ADHD. More side effects in those with dev. delay. Note: All studies used methylphenidate excerpt Short et al. (2004), which used mixed amphetamine salts (Adderall). a Blind, placebo-controlled, crossover design. b Blind, placebo-controlled, paralel-group design. c Blind, placebo-controlled, off-on-off treatment reversal design. d Blind, case-control design.

15 15 Diferenciální diagnóza s ohledem na věk: adolescenti 13-19 let Poruchy nálady, deprese, anxieta, bipolární poruchaPoruchy nálady, deprese, anxieta, bipolární porucha Disharmonický vývoj osobnosti a poruchy osobnostiDisharmonický vývoj osobnosti a poruchy osobnosti Poruchy chování, socializované, často spojenéPoruchy chování, socializované, často spojené S abusem drog (ADHD je rizikovým faktorem pro vznik drogové závislosti, DRD2 ?), léčba včetně stimulancií je prevencí drogových závislostíS abusem drog (ADHD je rizikovým faktorem pro vznik drogové závislosti, DRD2 ?), léčba včetně stimulancií je prevencí drogových závislostí

16 16 Diferenciální diagnóza s ohledem na věk: u dospělých 20+ Poruchy osobnosti, disocialita, trestná činnostPoruchy osobnosti, disocialita, trestná činnost Drogové závislosti, alkohol, kokain atd.Drogové závislosti, alkohol, kokain atd. Afektivní poruchy, bipolární poruchy v kombinaci s ADHDAfektivní poruchy, bipolární poruchy v kombinaci s ADHD

17 17 Vývojové aspekty ADHD v dospělosti 1. typ – mírné známky onemocnění s převahou poruchy pozornosti1. typ – mírné známky onemocnění s převahou poruchy pozornosti 2. typ – kontinuální průběh u 40% pacientů zůstává výraznější symptomatika, která přináší více problémů v životě s rysy hyperaktivity, impulzivity a poruch pozornosti, časté problémy v zaměstnání, ztráty zaměstnání, konflikty s partnery apod., častá komorbidita s poruchami nálady, zejména depresemi (dle Carlsonové modifikováno a doplněno)2. typ – kontinuální průběh u 40% pacientů zůstává výraznější symptomatika, která přináší více problémů v životě s rysy hyperaktivity, impulzivity a poruch pozornosti, časté problémy v zaměstnání, ztráty zaměstnání, konflikty s partnery apod., častá komorbidita s poruchami nálady, zejména depresemi (dle Carlsonové modifikováno a doplněno)

18 Vývojové aspekty ADHD v dospělosti ADHD v dospělosti, kombinovaná nebo hyperaktivně impulzivní forma ADHD přechází v 70-80% do adolescence a později do dospělosti, objevuje se i jako dif. dg. bipolární porucha.ADHD v dospělosti, kombinovaná nebo hyperaktivně impulzivní forma ADHD přechází v 70-80% do adolescence a později do dospělosti, objevuje se i jako dif. dg. bipolární porucha. 25 -50 % dětí s opoziční poruchou přechází do adolescence a dospělosti, objevují se antisociální poruchy osobnosti a poruchy chování. Stoupá riziko abúzu alkoholu.25 -50 % dětí s opoziční poruchou přechází do adolescence a dospělosti, objevují se antisociální poruchy osobnosti a poruchy chování. Stoupá riziko abúzu alkoholu. V adolescenci a dospělosti u ADHD jsou 3x častější autonehody.V adolescenci a dospělosti u ADHD jsou 3x častější autonehody. U adolescentů trpících ADHD v kombinaci s CD je častější abúzus drog a alkoholu.U adolescentů trpících ADHD v kombinaci s CD je častější abúzus drog a alkoholu. Adolescenti s ADHD 3x častěji opakují ročník nebo končí studium.Adolescenti s ADHD 3x častěji opakují ročník nebo končí studium. 18

19 22 – 30 % adolescentů s ADHD se dopouští antisociálních aktivit.22 – 30 % adolescentů s ADHD se dopouští antisociálních aktivit. Externalizace příznaků souvisí s přechodem ADHD do adolescence a dospělosti.Externalizace příznaků souvisí s přechodem ADHD do adolescence a dospělosti. Typické je nižší vzdělání, porucha pozornosti, impulzivní kontrola, porucha inhibicí, porucha krátkodobé paměti, malá retence učiva.Typické je nižší vzdělání, porucha pozornosti, impulzivní kontrola, porucha inhibicí, porucha krátkodobé paměti, malá retence učiva. 19

20 Typické komorbidity v adolescenci a dospělosti Časté komorbidity v adolescenci a dospělosti jsou ODD, CD, histriónská porucha osobnosti, hraniční porucha osobnosti, antisociální porucha osobnosti, depresivní poruchy a úzkostné poruchy.Časté komorbidity v adolescenci a dospělosti jsou ODD, CD, histriónská porucha osobnosti, hraniční porucha osobnosti, antisociální porucha osobnosti, depresivní poruchy a úzkostné poruchy. 20

21 Sociální dovednosti u adolescentů a dospělých s ADHD Špatná adaptace v sociálních situacích, ve společenských zařízeních, sportovních organizacích apod.Špatná adaptace v sociálních situacích, ve společenských zařízeních, sportovních organizacích apod. Osamocenost v důsledku vypuzování z přirozených sociálních skupin.Osamocenost v důsledku vypuzování z přirozených sociálních skupin. Hlučnost, impulzivnost.Hlučnost, impulzivnost. Problémy v navazování partnerských vztahů, ambivalence v partnerských.Problémy v navazování partnerských vztahů, ambivalence v partnerských. Sklon ke zkratkovitému jednání a řešení konfliktních situací s partnerem.Sklon ke zkratkovitému jednání a řešení konfliktních situací s partnerem. U 20 % dřívější začátek sexuálního života, více sexuálních partnerů, častější problematika nechtěné gravidity, častější pohlavní choroby, 2x častější výskyt HIV.U 20 % dřívější začátek sexuálního života, více sexuálních partnerů, častější problematika nechtěné gravidity, častější pohlavní choroby, 2x častější výskyt HIV. Čím více poruch chování a nižší intelekt, tím více sexuálních poruch, pohlavních chorob a podobně.Čím více poruch chování a nižší intelekt, tím více sexuálních poruch, pohlavních chorob a podobně. 21

22 22 Riziko návyku I. Methylfenidát má malý návykový potenciál, což patrně souvisí také s rozdíly ve farmakokinetice („clockwise hystersis“ – Cox 1990), dále pak patrně s tím, že v komerčně vyráběném methylfenidátu se nevyskytuje threo forma. Methylfenidát má při perorálním použití minimální schopnost vyvolat euforii (Klein et al. 1980). Tento lék není používán jako rekreační droga (Gittelman & Mannuza 1988). V průběhu léčby není potřeba zvyšovat dávku. Po jejich vysazení v průběhu této léčby se neobjevují žádné abstinenční příznaky.Methylfenidát má malý návykový potenciál, což patrně souvisí také s rozdíly ve farmakokinetice („clockwise hystersis“ – Cox 1990), dále pak patrně s tím, že v komerčně vyráběném methylfenidátu se nevyskytuje threo forma. Methylfenidát má při perorálním použití minimální schopnost vyvolat euforii (Klein et al. 1980). Tento lék není používán jako rekreační droga (Gittelman & Mannuza 1988). V průběhu léčby není potřeba zvyšovat dávku. Po jejich vysazení v průběhu této léčby se neobjevují žádné abstinenční příznaky.

23 23 Riziko návyku II. Riziko závislosti u neléčených hyperkinetických dětí je 10-16%. Děti s ADHD, které se stanou později závislými nezneužívají stimulancia. Prospektivní studie ukázaly, že dlouhodobá léčba stimulancii (methylfenidátem) nezvyšuje, ale snižuje riziko závislosti. U závislých pacientů, kteří jsou primárně postiženi ADHD je k léčbě užíván methylfenidát, atomoxetin apod.Riziko závislosti u neléčených hyperkinetických dětí je 10-16%. Děti s ADHD, které se stanou později závislými nezneužívají stimulancia. Prospektivní studie ukázaly, že dlouhodobá léčba stimulancii (methylfenidátem) nezvyšuje, ale snižuje riziko závislosti. U závislých pacientů, kteří jsou primárně postiženi ADHD je k léčbě užíván methylfenidát, atomoxetin apod.

24 24 Stimulancia, mechanismus účinku, riziko závislosti u metylphenidatu Stimulancia blokují zpětné vychytávání reuptake dopaminu a noradrenalinu na presynap­tických neuronech a zvyšují míru uvolňování těchto neurotransmiterů do synaptické štěrbiny. Blokují dopaminový transportér, který je odpovědný za transport dopaminu zpět přes presynaptickou membranu. Psychostimulancia jsou také popisována jako nekatecholaminová sympatomimetika. Metylfenidát má dva asymetrické atomy uhlíku a proto 4 optické isomery (d a l-isomer, threo a erythro isomery. Threo isomer má vyšší potenciál účinku než erythro isomer. Téměř 60  zakřivení mezi terciálními aminy a karbometoxylovými skupinami u threo isomeru je stejné jako u kokainu. U erythro formy je jen slabá vazba mezi dusíkem a karboxylovými atomy. Komerčně vyráběné metylfenidáty mají pouze d, l-threo metylfenidáty-racemáty. Tím je patrně z části vysvětlen rozdíl mezi rizikem vzniku závislosti u kokainu a metylfenidátu. (U kokainu je riziko vysoké u metylfenidátu velmi malé.)

25 25 Diagnostická kritéria ADHD u dospělých podle DSM-IV Z dětství do dospělosti přetrvává často emoční nezralost, emoční labilita, impulsivita a relativně často také zkratkové jednání. Mohou se objevit v podobě zvýšeného rizika abusu alkoholu a drog, nebo impulsivního či asociálního chování, s tím, že případná komorbidní deprese, úzkostná porucha nebo OCD často zakrývá původní symptomatiku ADHD.

26 26 Kontinuita a přetrvávání antisociálních vzorců chování Víme, že agresivní chování je během dětství a adolescence poměrně stabilní. Důležité je stanovit míru za jejímž rámcem se agresivní chování dětí stává rizikovým faktorem pro vznik asociálního chování v adolescenci a v dospělosti. Antisociální porucha osobnosti u 20 – 25% pacientů s poruchami chování. U trestaných byl výskyt poruch chování 60%, ADHD 20%. U uvězněných byl výskyt poruch chování ve spojení s agresivitou ve 100% - u chlapců a v 95% u dívek.

27 27 Klinická doporučení pro léčbu dospělých s diagnózou ADHD NICE Guidelines, due 2008NICE Guidelines, due 2008 Nutt et all. (2007), Evidence-based guidelines for management of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 21: 10-41Nutt et all. (2007), Evidence-based guidelines for management of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J Psychopharmacol 21: 10-41 Banaschewski et al. (2006). A sysgtematic review and European treatment guideline, Eur Child Adolesc PsychBanaschewski et al. (2006). A sysgtematic review and European treatment guideline, Eur Child Adolesc Psych Asherson (2006) Clinical assessment and treatment of ADHD in adults, Expert Rev NeurotherapeuticsAsherson (2006) Clinical assessment and treatment of ADHD in adults, Expert Rev Neurotherapeutics Young and Bramham (2007) ADHD in Adults: A Psychological guide to practiceYoung and Bramham (2007) ADHD in Adults: A Psychological guide to practice

28 28 Klinické údaje o ADHD v dospělosti Výskyt v populaci: 1,5 – 2% dospělé populaceVýskyt v populaci: 1,5 – 2% dospělé populace Většina pacientů není léčena, pokud není komorbidní s uvedenými poruchamiVětšina pacientů není léčena, pokud není komorbidní s uvedenými poruchami Secnik et al. 2005 srovnal 2252 dospělých s diagnózou ADHD se skupinou náhodně vybraných osob stejného věku a vzdělání a zjistil: u ADHD větší výskyt úzkosti p<0,0001, bipolární poruchy p<0,0001, depresivní poruchy p<0,001, drogové a alkoholové závislosti p<0,001, impulzivních osobností p=0,002 a antisociální poruchy osobnosti p=0,0081Secnik et al. 2005 srovnal 2252 dospělých s diagnózou ADHD se skupinou náhodně vybraných osob stejného věku a vzdělání a zjistil: u ADHD větší výskyt úzkosti p<0,0001, bipolární poruchy p<0,0001, depresivní poruchy p<0,001, drogové a alkoholové závislosti p<0,001, impulzivních osobností p=0,002 a antisociální poruchy osobnosti p=0,0081 Poznámky ke klinické symptomatice – z dětství přetrvává do dospělosti emoční nezralost, emoční labilita, impulzivita a zkratkové jednáníPoznámky ke klinické symptomatice – z dětství přetrvává do dospělosti emoční nezralost, emoční labilita, impulzivita a zkratkové jednání Paclt et al. 2007

29 29 Diagnostická kritéria dle DSMIV. Pocit, že výkon neodpovídá schopnostemPocit, že výkon neodpovídá schopnostem Neschopnost organizovat každodenní aktivityNeschopnost organizovat každodenní aktivity Odkládání řešeníOdkládání řešení Mnoho věcí dělají současněMnoho věcí dělají současně Nevhodné poznámkyNevhodné poznámky Hledání stále nových podnětůHledání stále nových podnětů Často se nudíČasto se nudí Mají krátkodobé, stále se měnící zájmyMají krátkodobé, stále se měnící zájmy Snadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedůslední, v některých případech kreativní, intuitivníSnadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedůslední, v některých případech kreativní, intuitivní Problémy se vžitými postupy, prosazování vlastních postupů Netrpělivost Impulzivita Pocity hrozící záhuby a nebezpečí Přechodné poruchy nálady Neklid Sklon k závislosti Problémy se sebehodnocením V rodinné anamnéze poruchy nálady Poruchy sebeovládání Různé typy závislostí

30 30 Typy ADHD v dospělosti ADHD s hyperaktivitou, často komorbidní poruchy chování a agresivita, zvýšená míra aktivity, neschopnost zorganizovat si své věci a impulzivita, riziko antisociálního chováníADHD s hyperaktivitou, často komorbidní poruchy chování a agresivita, zvýšená míra aktivity, neschopnost zorganizovat si své věci a impulzivita, riziko antisociálního chování ADHD s převažující poruchou pozornosti v dospělosti, vyskytuje se u obou pohlaví stejně často, méně agresivity, více kognitivních potíží, charakteristická komorbidita s depresivní a anxiózní poruchou (dysthymie, anxieta, dráždivost, nízká frustrační tolerance, někdy OCD, přetrvávání dalších poruch z dětského období)ADHD s převažující poruchou pozornosti v dospělosti, vyskytuje se u obou pohlaví stejně často, méně agresivity, více kognitivních potíží, charakteristická komorbidita s depresivní a anxiózní poruchou (dysthymie, anxieta, dráždivost, nízká frustrační tolerance, někdy OCD, přetrvávání dalších poruch z dětského období)

31 31 Psychoterapie u dospělých s ADHD Se zaměřuje na:Se zaměřuje na: -Komorbidní poruchy: úzkosti, deprese, drogové závislosti -Psychosociální konsekvence: nezaměstnanost, partnerské konflikty, rozchody, nízké sebehodnocení -Odmítání medikace, event. nežádoucí účinky a některé další postupy

32 32 Psychoterapie u dospělých - metody Individuální programy, kognitivně behaviorální terapieIndividuální programy, kognitivně behaviorální terapie Terapie zaměřená na problémTerapie zaměřená na problém Skupinové psychoterapie se zaměřením na kognitivně behaviorální terapiiSkupinové psychoterapie se zaměřením na kognitivně behaviorální terapii Psychoperapie je úspěšná zejména při behaviorální analýze, emoční regulaci, desintegrovaném a impulzivním chování, při stresovém managementuPsychoperapie je úspěšná zejména při behaviorální analýze, emoční regulaci, desintegrovaném a impulzivním chování, při stresovém managementu

33 33 K potvrzení diagnózy ADHD u dospělých přispívají: Hyperaktivita, nepozornost a impulzivita vytvářejí syndrom (vyskytují se současně)Hyperaktivita, nepozornost a impulzivita vytvářejí syndrom (vyskytují se současně) Syndrom ADHD lze odlišit od ostatních komorbiditSyndrom ADHD lze odlišit od ostatních komorbidit Nepochybná vývojová charakteristika s ADHD v dětství a adolescenciNepochybná vývojová charakteristika s ADHD v dětství a adolescenci Pozitivní údaje v rodinné anamnéze (v 50% se vyskytuje ADHD u jednoho z rodičů)Pozitivní údaje v rodinné anamnéze (v 50% se vyskytuje ADHD u jednoho z rodičů) 20% v dospělosti diagnostikovaných ADHD subjektů se léčilo také na dětské a dorostové psychiatrii se stejnou diagnózou20% v dospělosti diagnostikovaných ADHD subjektů se léčilo také na dětské a dorostové psychiatrii se stejnou diagnózou 40% bylo zachyceno pro jinou tzv. komorbidní diagnózu (Asherson 2009)40% bylo zachyceno pro jinou tzv. komorbidní diagnózu (Asherson 2009) Mírná depresivní symptomatika v kontextu ADHD syndromu se upravuje po stimulanciích, výraznější vyžaduje atomoxetin nebo kombinaci s TCA (prothiaden)Mírná depresivní symptomatika v kontextu ADHD syndromu se upravuje po stimulanciích, výraznější vyžaduje atomoxetin nebo kombinaci s TCA (prothiaden) Z ADHD může z dětství přetrvávat dyslexie, dysortografie, dyspraxie a tiková porucha, resp. Tourettův syndrom.Z ADHD může z dětství přetrvávat dyslexie, dysortografie, dyspraxie a tiková porucha, resp. Tourettův syndrom. (Nice 2008 modifikováno)

34 34 Diferenciální diagnostika u dospělých s ADHD 15-25% osob s diagnózou závislosti trpí ADHD15-25% osob s diagnózou závislosti trpí ADHD 2/3 z těchto osob trpí zároveň poruchou chování (trpělo poruchou chování)2/3 z těchto osob trpí zároveň poruchou chování (trpělo poruchou chování) 10% závislých na kokainu vykazuje jednoznačné příznaky ADHD10% závislých na kokainu vykazuje jednoznačné příznaky ADHD Chronická instabilita nálad často odpovídá na stimulancia, chronické snížené sebehodnocení se zlepšuje po kombinované farmakoterapii a psychoterapii, epizody deprese jsou většinou léčeny kombinovanou terapií, pokud deprese nedosahuje středně významné hloubky, lze použít i stimulancia. Příznaky cyklothymie je nutno diferencovat od cyklothymie v rámci bipolární poruchy nebo samostatné cyklothymie. U bipolární poruchy I. a II. je užití stimulancií problematické, spíše je možné užít atomoxetin.Chronická instabilita nálad často odpovídá na stimulancia, chronické snížené sebehodnocení se zlepšuje po kombinované farmakoterapii a psychoterapii, epizody deprese jsou většinou léčeny kombinovanou terapií, pokud deprese nedosahuje středně významné hloubky, lze použít i stimulancia. Příznaky cyklothymie je nutno diferencovat od cyklothymie v rámci bipolární poruchy nebo samostatné cyklothymie. U bipolární poruchy I. a II. je užití stimulancií problematické, spíše je možné užít atomoxetin. U antisociálních poruch osobnosti je možné při kombinaci s ADHD vyzkoušet stimulancia a atomoxetin. Při léčbě drogové závislosti je většinou preferován atomoxetin, i v léčbě autismu s ADHD je preferována léčba ADHD stimulancii nebo atomoxetinem. U OCD je užíván atomoxetin nebo stimulancia v případě komorbidity s ADHD.U antisociálních poruch osobnosti je možné při kombinaci s ADHD vyzkoušet stimulancia a atomoxetin. Při léčbě drogové závislosti je většinou preferován atomoxetin, i v léčbě autismu s ADHD je preferována léčba ADHD stimulancii nebo atomoxetinem. U OCD je užíván atomoxetin nebo stimulancia v případě komorbidity s ADHD.

35 35Závěr 40 – 50 % dětí s ADHD přechází do dospělosti s příznaky uvedené poruchy. Postupně ubývá projevů hyperaktivity, ale o to výraznější jsou projevy poruch pozornosti a krátkodobé paměti a také projevy kognitivní. Na základě všech těchto poruch se zhoršuje orientace v sociálních situacích, objevují se problémy v partnerských vztazích a mohou být zřejmé také poruchy impulzivity s dominantním příznakem neočekávaných afektů a vznětlivosti. Tito pacienti selhávají jak ve škole, tak i v zaměstnání a nejsou schopni podat optimální intelektuální výkon, který by odpovídal jejich schopnostem.

36 36 Děkuji za pozornost