Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Symptomatologie bronchopulmonálních nemocí, fyzikální vyšetření plic Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Symptomatologie bronchopulmonálních nemocí, fyzikální vyšetření plic Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol."— Transkript prezentace:

1 Symptomatologie bronchopulmonálních nemocí, fyzikální vyšetření plic Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol

2 Česká Republika 10 milionů obyvatel km 2 NATO 2/ 1999 EU 5/ 2004.

3 Pneumoftizeologie v ČR pneumoftizeologů / 650 členů ČPFS – ČLS JEP 350 ambulantních specialistů- z nich 205 samostatní, priváítní PNE 138 v nemocnicích 7 v OLU

4 Hlavní úkoly PNE TB dohled 8/ Onkologický program 5,500 + ročně Prevence, depistáž, dg. a th. CHOPN (8%) a astma bronchiale (7%) Dg. a th. infekcí plic 1000/ „CAP“ Dg.,dif.dg. a th. interstic a granulomatosních IPP Th. pats s Respir. insuficience Dg a th. Sleep apnoe syndrom Th. cystické fibrosy u dospělých

5 Klinické vyšetení Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratoř Zobrazovací metody Endoskopie Biopsie

6 Plicní symptomy Primarní funkce plic 1) oxygenace krve 2) vydýchání CO2 Obecné symptomy (teplota, únava, váhový úbytek) Plicní symptomy (kašel, hemoptysa, bolest na hrudníku, pleuralní bolest, dyspnoe, stridor…

7 Symptomy Kvantita Kvalita Modalita

8 Kvalita lékařské péče - kvalita diagnózy - kvalita léčby Primární je kvalita diagnózy a diferenciální diagnostika návštěva lékaře pacientem: abnormality - kašel, bolest na hrudi, dušnost, změny dýchání - odchylky při rutinním čí screening. vyšetření základem je klinické vyšetření Anamnéza - status presens- laboratorní a pomocná vyšetření " naslouchej svému pacientovi, sděluje Ti diagnózu " " časté choroby se vyskytují často, řídké choroby se vyskytují zřídka "

9 Anamnéza I M R S P O N

10 Symptomy Příznaky - DušnostDušnost –KašelKašel –HemoptýzaHemoptýza –CyanózaCyanóza –Bolest na hrudiBolest na hrudi –ChrapotChrapot

11 Dušnost = dyspnoe - subjektivní pocit nedostatku vzduchu, nepříjemný pocit, vyvolává úzkost, strach, neklid dělení: –kardiální - levostranná insuficience –plicní - CHOPN - emfyzém, astma bronchiale, embolie do plicCHOPN –při anemii –při acidózách –psychogenní dělení: –klidová –námahová –expirační –inspirační ortopnoická poloha - zapojuje pomocné dýchací svaly

12 - dušnost Dušnost z pohledu pneumologa - diferenciální diagnostika

13 Co je Dušnost ? subjektivní pocit dechové nedostatečnosti, dušení, nedostatku vduchu - snížení dechové rezervy - omezení schopnosti zvýšit ventilaci - zvýšení ventilace v klidu Experimenty - zadržený dech - receptory - C vlákna, iritační receptory, plicní mechanoreceptory, receptory ve svalech, chemoreceptory - signál do CNS z časového posunu změn tlaku v plicích a proudu vzduchu / Kilián/ nepoměr mezi faktory dýchání stimulující a skutečnou ventilací

14 vnímání pocitů dušnosti

15

16 Přístup k nemocnému s dušností - anamnéza - kvalita, kvantita, modalita - změny životního stylu, noc - den- zátěž - inspirační, expirační dušnost - vyšetření - funkce, zátěžové testy - korelace není těsná - klinické aspekty - dušnost zahrnuje i zpětno-vazebné mechanizmy - emoce - kvantifikace podle Aitkena - přímka od optima k max. dušnosti Borgova škála - 10 stupňů

17 Posuzování dušnosti - postup dle algoritmu: náhle vzniklá dušnost : plicní x extrapulmonální postupně narůstající dušnost: CHOPN, KFA, PPH, výpotek aj. mimoplicní: slabost dých. svalů, srdce, embolisace aj.

18 Diferenciální diagnostika - etiologie a patogeneze - patologicko - anatomický nález Chyby: - neznalosti - nadbytečné vyšetření - předem vím o co se jedná - sklon k neomylnosti - zvlášť zajímavé - silná citová vazba - nadhodnocení významu lab. a pom. vyš. - povaha lékaře Do úvahy : roční doba, věk, pohlaví, profese, hobby aj....

19 Klinické asociace typů dušnosti s diagnózou základního onemocnění: " při vzniku dušnosti se uplatní všechny stimuly ze všech receptorů a další vlivy vyšší mozkové činnosti" - paroxysmální noční dušnost - změna polohy - ortopnoe a/ levostranná srdeční slabost b/ chronické plicní nemoci c/ spánkové poruchy - chronická narůstající dušnost - CHOPN, fibrózy - intermitentní dušnost - astma bronchiále

20 Nejčastější příčiny dušnosti: - onemocnění plic - stenózy, obstrukce, restrikce aj. - onemocnění srdce -chronické - městnání - akutní AIM - Cor pulmonale - embolie a. pulmonalis proti svědčí - normální velikost srdce, nepřítomnost otoků společné rysy - námahová dušnost rozdílné rysy - cval, sputum zpěněné, sanguinolentní, chropy malých bublin, ortopnoe - neuromuskulární nemoce - metabolické příčiny - acidotické dýchání - těžké anemie - emoce

21 Vlastní diferenciální diagnostika plicní dušnosti: trachea - benigní: postintubační st., TS,amyloid. subglotická stenóza, obstrukce stentu maligní - karcinom, cylindrom, meta, lymfom velké bronchy : cizí tělesa, nádory, extramurální útlak benigní - hlenové zátky, cizí telesa, útlak, bronchomlacie, polychondritis maligní: BCA, meta periferní dechové cesty - astma bronchiále,CHOPN plicní parenchym - restrikce, KFA, granulomatózy, změny vzdušnosti plic - PNO, atelektáza, výpotek změny hrudníku - úrazy, torakoplastika, kyfoskolióza

22 Chyby a omyly diferenciální diagnostiky faktory: nemoc pacient lékař prevence omylu: - informace, zkušenosti - anamnéza - vcítění a poctivost v jednání s nemocným - nejednat dle šablony, nebýt rutinér - individuální přístup - komplexní přístup k nemocnému - vyšetření jen v zájmu nemocného - konsultovat, číst, studovat - pochybovat

23 Epidemiologické ukazatele plicních nemocí USA ČR chronická bronchitida 5% 14-16% astma bronchiále 3,7% 5-7% Emfyzem 0,9% CHOPN 7% 7, 7% pneumonie CAP 266/ / tuberkulóza 7/ / pleurální výpotky 0,32% plicní rakovina 50/ muži muži 90/ i ženy ženy 31/ spont PNO USA 4,3/

24 Kašel Přirozený obranný reflex Kvalita-kvantita- modalita Typy kašle suchý, dráždivý noční, záchvatovitý, štěkavý…. -neproduktivní - suchý, dráždivý - antitussika -produktivní - vlhký - sputum - mukolytika, expektorancia –akutní - v plicním otoku –chronické - námahová dušnost, klidová dušnost, astma kardiale Občas, po ránu, v noci, trvale, tussigenní synkopa, ve stresu, fraktura žeber… Po námaze, v mlze v chladu, při vystoupení…

25 Kašel sputum sputum: množství, barva, viskozita… sangvinoletní, hemoragické - s příměsí krve hlenové - řídké vodnaté hnisavé - žluté, zelené - ATB serózní odběr sputa - nemocný vykašle do sterilní sputovky a to ještě před ranním čištěním zubů a snídaní

26 Kašel a plicní nemoce Všechny Astma bronchiále Bronchitis- CHOPN Pneumonie Pleura Nádory Mediastinální procesy Vomica

27

28 Diferenciální diagnostika hemoptýzy Miloslav Marel Pnezmologická klinika 2.LF UK a FN Motol, Praha

29 Základní odlišení Hemoptýza - hemoptoe - dle intenzity, dnes jen hemoptýza - obvykle jasně červená krev, málo se sráží, bublinky vzduchuHemoptýza - hemoptoe - dle intenzity, dnes jen hemoptýza - obvykle jasně červená krev, málo se sráží, bublinky vzduchu hematemeza tmavé zbarvení krve - HCl, bez bublinek vzduchu, v chuchvalcíchhematemeza tmavé zbarvení krve - HCl, bez bublinek vzduchu, v chuchvalcích epistaxeepistaxe dásně, ústní dutina, simulacedásně, ústní dutina, simulace

30 Místo a příčina krvácení - 1 Průdušnice - TU, primární i meta či prorůstání, benigní granulace po intubaci či při TS. Iatrogenní perforacePrůdušnice - TU, primární i meta či prorůstání, benigní granulace po intubaci či při TS. Iatrogenní perforace průdušky - cizí tělesa, broncholithiazaprůdušky - cizí tělesa, broncholithiaza - záněty - akutní - záněty - akutní - chronické, bronchiektazie, - chronické, bronchiektazie, aspergilom aspergilom - nádory - maligní nejčastější, karcinoid - nádory - maligní nejčastější, karcinoid - cévní poruchy- A-V malformace, - cévní poruchy- A-V malformace, aneurysma aneurysma

31 Místo a příčina krvácení - 2 Plíce -úrazy, bodné rányPlíce -úrazy, bodné rány - vrozené vady plic - cystóza, Rendu Oslerova nemoc - vrozené vady plic - cystóza, Rendu Oslerova nemoc - kardiovaskulární nemoce- - kardiovaskulární nemoce- embolizace - infarkt plicní, embolizace - infarkt plicní, mitrální stenóza, plicní edém mitrální stenóza, plicní edém - akutní zánět - pneumonie - akutní zánět - pneumonie (chřipka), plicní eosinofilie (chřipka), plicní eosinofilie

32 Místa a příčina krvácení - 3 Plíce - chronické záněty, absces, TBC,Plíce - chronické záněty, absces, TBC, aktinomykoza aktinomykoza - pneumokoniozy, - pneumokoniozy, - fármářské plíce - fármářské plíce - hemosideróza - hemosideróza - parazitární nemoce - echinokokoza - parazitární nemoce - echinokokoza - fyz- chem poškození: bojové plyny, - fyz- chem poškození: bojové plyny, kesonová nemoc kesonová nemoc - krevní nemoce - leukemie, purpury - krevní nemoce - leukemie, purpury

33 Nejčastější příčiny dle studií v ČR Macholda n=61Macholda n=61 TBC- 47, BCA - 7, Aneursmy ao. 2, bronchioetasie, absces, cystoza, kolagenoza, neurčeno aa 1x TBC- 47, BCA - 7, Aneursmy ao. 2, bronchioetasie, absces, cystoza, kolagenoza, neurčeno aa 1x Šťastný1984 n = 297 BRS pro hemoptýzuŠťastný1984 n = 297 BRS pro hemoptýzu 1. Akutní či chron. tracheobronchitida 1. Akutní či chron. tracheobronchitida 2. plicní rakovina 2. plicní rakovina 3. TBC 3. TBC 4. Benigní tumory 4. Benigní tumory

34 Příčiny hemoptýz dle retrospekt. studií v posledních 20. letech ve světě plicní nádory - 25%plicní nádory - 25% příčina nebyla určena 20%příčina nebyla určena 20% bronchiektasie 18%bronchiektasie 18% jiné vzácné příčiny 14%jiné vzácné příčiny 14% bronchitida 13%bronchitida 13% bakteriální pneumonie 5%bakteriální pneumonie 5% tuberkulóza 5%tuberkulóza 5%

35 Hemoptýza etiologie: Haro et al. Salajka F. Tauchman A. (2001-Španělsko) (1987-ČR) (2002-ČR) 1.bronchogenní karcinom….28,0% 29,9% 25% 2.chronická bronchitída……19,8 19,7% 13% 3.bronchiektázie ……………14,5% 4,5% 18% 4.pneumonie a abscesy… ,5% 9,9% 5% 5.tuberkulóza…..…………….5,7% 9,0% 5% 6.plicní embolizace……….….2,3% 6,3% 7.neznámá příčina………….. 8,0% 7,0% 20% vzácná příčina ……….≤1% (Goodpasterův sy., Wegener. gr., mitrální stenóza, sarkoidoza, endometrióza….)

36 Hemoptýza - symptom nemocí a jeho význam-1 Plicní rakovina - 20% v době dgn. v mnoha zemích světa, během průběhu BCA až 60%, malinové želé ev i meta - GrawitzPlicní rakovina - 20% v době dgn. v mnoha zemích světa, během průběhu BCA až 60%, malinové želé ev i meta - Grawitz Bronchiektasie před rokem % hemoptýz, dnes cca 5%, po dgn HRCT opět nárůst až na 18% - v anamneze opak. záněty,paličkyBronchiektasie před rokem % hemoptýz, dnes cca 5%, po dgn HRCT opět nárůst až na 18% - v anamneze opak. záněty,paličky plicní embolisace - plicní infarkt, Dkk !!!!, bolest na hrudi, dušnost, barva krve se mění, tmavneplicní embolisace - plicní infarkt, Dkk !!!!, bolest na hrudi, dušnost, barva krve se mění, tmavne

37 Hemoptýza - symptom -2 TBC - mladší, - rtg- rozpad, BK, spec.rysy - unava kašel i masivní hemoptýza- Rassmusenovo aneurysma, Joresova dutinaTBC - mladší, - rtg- rozpad, BK, spec.rysy - unava kašel i masivní hemoptýza- Rassmusenovo aneurysma, Joresova dutina mitrální stenoza, reumatická horčeka, námahová dušnostmitrální stenoza, reumatická horčeka, námahová dušnost pneumonie, aspirační pneumonie, absces plicní rozpady, paragonomiasa- Vietnampneumonie, aspirační pneumonie, absces plicní rozpady, paragonomiasa- Vietnam prchavé eosinofilní infiltrátyprchavé eosinofilní infiltráty asperilom rtg nález „ rolničky“asperilom rtg nález „ rolničky“

38 Hemoptýza symptom- 3 Teleangiektadsie- Rendu-Osler i na kůži změnyTeleangiektadsie- Rendu-Osler i na kůži změny hemofilie - muži, změny na kloubechhemofilie - muži, změny na kloubech cystóza plicní, rtg změny jen v jednom laloku- „ včelí plastev“cystóza plicní, rtg změny jen v jednom laloku- „ včelí plastev“ trombocytopenická purpura- zvětšená slezina, častěji ženytrombocytopenická purpura- zvětšená slezina, častěji ženy plicní edem u dekomp. srdce - růžové sputumplicní edem u dekomp. srdce - růžové sputum silikoza, hemosideroza, aneurysma aortysilikoza, hemosideroza, aneurysma aorty

39 Hemoptýza - symptom - 4 Cystická fibrózaCystická fibróza úrazy hrudníku - ruptura bronchůúrazy hrudníku - ruptura bronchů trvalé tracheostoma - granulacetrvalé tracheostoma - granulace stavy po intervenčních zákrocích v bronšíchstavy po intervenčních zákrocích v bronších po punkcích a biopsiích při BRSpo punkcích a biopsiích při BRS léčba heparinem Warfarinem aj.léčba heparinem Warfarinem aj. ruptura aneurysmaturuptura aneurysmatu farmářská plíce, pneumokoniosyfarmářská plíce, pneumokoniosy

40 Postup vyšetření Dif dgn místa krvácení - u hemoptýsy je kašel, u jiných lokalit nemusí být, ORL vyš.Dif dgn místa krvácení - u hemoptýsy je kašel, u jiných lokalit nemusí být, ORL vyš. Anamnéza a fyz. vyš - kuřáctví, srdce, léky embolizace, mitrální vada, trauma, lékařský zákrokAnamnéza a fyz. vyš - kuřáctví, srdce, léky embolizace, mitrální vada, trauma, lékařský zákrok skiagram hrudníku u 60% je abnormální- zastření, dutin, tb změny, TU, kalcifikace aj.skiagram hrudníku u 60% je abnormální- zastření, dutin, tb změny, TU, kalcifikace aj. bronchoskopie - místo patolog. nálezbronchoskopie - místo patolog. nález CT-HRCT - ektasie, více TU než BRSCT-HRCT - ektasie, více TU než BRS

41 Diagnostický algoritmus Základní zhodnocení klinických známek pneumonie pl. embolie nejasn. etiol iatrog, trauma selhání LK mitrál. stern léčba další vyš CT TU normal risk TU ? BRS sledovat

42 Hemoptýza - vyšetření Monitorace: TK, P, Sat, pO2, pCO2 D-dimer, INR, APTT, KO, krevní skupina, faktory srážení RTG BRSK Angio-CT

43 Coiling bronchiální arterie

44 Dysplasie a.bronchialis

45 Bronchoskopické ošetření hemoptýzy masivní hemoptýza – v celk. anestezii na UPV, zaintubovat do „zdravého“ hlavního bronchu na fibroskopu ( Carlensův katetr – biluminální, Fogartyho katetr) + Dg: lokalizace zdroje pro coiling, pro chiruga zdroj v dýchacích cestách? v plíci ?

46 Léčba hemoptýzy cílit na zákl. nemoc - AT, ATB.antimykot.cílit na zákl. nemoc - AT, ATB.antimykot. někdy však i jen symptomatickáněkdy však i jen symptomatická léčba masivní hemoptýzy( ml/24 hod) - udržovat volné dýchací cesty, led, klid, RI, ohrožení života ve 20-75% -TBC, ektasie, mycetom, BCA, absces, vaskulární.léčba masivní hemoptýzy( ml/24 hod) - udržovat volné dýchací cesty, led, klid, RI, ohrožení života ve 20-75% -TBC, ektasie, mycetom, BCA, absces, vaskulární. intubace, JIP, BRS ihnedintubace, JIP, BRS ihned okluse balonem, Karlens.tubusokluse balonem, Karlens.tubus arter. embolisace - aa. bronch. Úspěch v 85% nebo resekcearter. embolisace - aa. bronch. Úspěch v 85% nebo resekce

47 Závěry nepodceňovat symptom hemoptýzynepodceňovat symptom hemoptýzy zvážit všechny možnosti, věk, zátěž, OA, souvislosti nenápadné - úraz, Warfarin, chřipková epidemie aj.zvážit všechny možnosti, věk, zátěž, OA, souvislosti nenápadné - úraz, Warfarin, chřipková epidemie aj. 20% nemocných s plicní rakovinou má v době dgn. hemoptýzu20% nemocných s plicní rakovinou má v době dgn. hemoptýzu při včasné diagnostice jsou i léčebné možnosti lepšípři včasné diagnostice jsou i léčebné možnosti lepší raději odeslat k pneumologovi a zvážení BRSraději odeslat k pneumologovi a zvážení BRS

48 Cyanóza Cyanóza je modravé zbarvení kůže a sliznic, ke kterému dochází při zvýšeném množství redukovaného hemoglobinu v krvi nad 50 g/l. Cyanóza je častější u polyglobulie a vzácnější u anémie.polyglobulieanémie Rozlišujeme dva základní typy cyanózy: centrální a periferní.Dále existuje smíšený typ cyanózy. Centrální typ Postihuje rovnoměrně kůži celého těla, cyanóza je i na sliznicích a kůže je teplá. Vzniká při nedostatečném okysličování tepenné krve v plicích při nejrůznějších plicních a srdečních onemocněních i vrozených srdečních vadách. Periferní typ Nerovnoměrný, viditelný zejména na okrajových částech těla - prsty, ušní boltce, rty. Kůže je chladná. Vzniká delším setrvání krve v kapilárách a žílách, nejčastěji při pravostranné srdeční slabosti. Stejným typem je i cyanóza, která je způsobená chladem. Smíšená cyanóza Kombinace centrální a periferní cyanózy, projevuje se u levostranné srdeční slabosti.

49 paličk.prsty Centrální cyanóza

50 Bolest na hrudi Pleuropulmonální x jiná ( srdce, páteř, svaly, psyché, břišní orgány) pleurální - při kašli, přesné určení místa, při nádechu, smíchu, změně tlak Místo bolesti ukazují špičkou prstu Nemocní si lehají na postiženou stranu Plicní tupá - tumor, tíha na prsou astma, PNO někdy bolest jinde ne Pancoustův tumor- BCA v hrotu, prorůstání do plexus brachialis PNO Zánět hor. dých. cest Plicní embolie…

51 PNO zavřený/otevřený a ventilový PNO zavřený-otevřený = normotenzní Ventilový pneumotorax – bolest na hrudi a dušností. Postupující utlačení i druhé plíce vede k smrti udušením.bolest na hrudi dušností

52 Angina pectoris – Tato bolest je obrazem snížené dodávky kyslíku do srdečního svalu. aterosklerózou koronárních tepen,Angina pectorisaterosklerózou Bolest vzniká klasicky při námaze a donutí člověka odpočívat. Trvá krátce a maximálně do několika minut po ukončení fyzické námahy zmizí. Pokud je celý proces neléčený- krevní sraženina – ucání koronární cévy- důvod k návštěvě lékaře 2. Infarkt myokardu – Infarkt srdečního svalu vzniká pří náhlém uzávěru koronární tepny krevní sraženinou, která s oblibou vzniká v místě aterosklerózy. Může být předcházena dlouhodobou neléčenou anginou pectoris s námahovou bolestí na hrudi ( Bolest u infarktu je (prý) extrémně silná, je lokalizována za hrudní kostí, bývá pálivá, může vystřelovat do levé končetiny, někdy může vystřelovat do břicha a být spojená se zvracením a nevolností. Může vzniknout v klidu i při námaze, od bolesti u anginy pectoris ji odlišíme tím, že v klidu nemizí. Postižený bývá u infarktu vyděšený a zpocený. Větší infarkty, které mají za následek zhoršení srdeční činnosti jsou spojené s dušností.Infarkt myokarduaterosklerózyanginou pectorisanginy pectorisinfarktu Zatímco angina pectoris je „pouze“ důvodem k návštěvě lékaře, podezření na infarkt je důvodem k okamžitému zavolání rychlé záchranné služby, nebo transportu do nemocnice. Léčba infarktu v ČR je na světové špičce, ale jde o čas – léčit se musí do několika hodin od nástupu příznaků, tj. od vzniku bolesti.angina pectorisinfarkt 3. Perikarditida – Perikarditida je zánětem osrdečníku. Osrdečník je blána, která obaluje srdce a dojde-li v této bláně z jakéhokoliv důvodu k zánětu (infekce, lupus erythematosus, revmatická horečka, nádorová onemocnění, a mnohá další), vzniká bolest na hrudi. Bolest nebývá prudká jako u infarktu, ale celkově nemusí být vždy snadné perikarditidu od infarktu odlišit. Napomoci může vyšetření EKG nebo ECHO (ultrazvuk srdce).Perikarditidalupus erythematosus revmatická horečkaECHO 4. Pleuritida - Zánět pohrudnice se může projevovat bolestí na hrudi. Typický je pleurální charakter bolesti - bolest souvisí s dýcháním a zhoršuje se při nádechu. Pleuritida 5. Myokarditida – Při zánětech srdečního svalu jakékoliv příčiny (viz. daný článek) se objevuje bolest na hrudi. Kromě toho mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu a příznaky srdečního selhávání.Myokarditida srdečního selhávání 6. Pálení žáhy (Refluxní choroba) – Zde je důvodem bolesti návrat žaludečního obsahu do jícnu.. Bolest vzniká často po jídle, rychle na ni pomáhají antacida (zásadité látky snižující kyselost žaludečního obsahu). Bolest je někdy „jen“ nepříjemná, někdy však může být tak prudká, že připomíná infarkt myokardu. V případě podezření na infarkt je vhodné zavolat ihned lékařskou pomoc, která infarkt vyloučí. Pořád lepší je při těžké bolesti na hrudi zavolat lékaře zbytečně, než propásnout vznikající infarkt. Více o diagnóze a léčbě pálení žáhy najdete v daném článku.Pálení žáhyinfarkt myokarduinfarkt pálení žáhy 7. Plicní embolie – Jde o stav, kdy se v některé žíle v těle (typicky žíly stehenních tepen) vytvoří krevní sraženina, odlomí se a s proudem krve se dostane až do plic, kde ucpe nějakou plicní cévu a naruší tím plicní funkce a průtok krve plicním řečištěm. Velká sraženina, která ucpe velkou plicní cévu, může způsobit náhlou smrt. Menší uzávěry plicního řečiště se mohou projevovat bolestí na hrudi spojenou se suchým kašlem a dušností. Pokud má nemocný (typicky žena) příznaky trombózy dolní končetiny (otok, zfialovění končetiny) a najednou ji začne bolet na hrudi, je podezření na plicní embolii velmi silné.Plicní embolietrombózy dolní končetiny 8. Záněty dýchacích cest – Záněty prakticky všech etáží dýchacích cest se mohou projevit bolestí na hrudi. Bolest na hrudi bývá častá u zápalů plic, kdy postižený kromě bolestí na hrudi mívá zvýšenou teplotu a kašel (suchý, nebo s vykašláváním hlenu). Diagnózu potvrdí rentgen plic a další vyšetření. Cenné je vyšetření krve, které nám ukáže, že v těle je zánětlivý proces.zápalů plic 9. Bolesti od páteře – Hrudní páteř a její nervy jsou asi nejčastější příčinou bolestí na hrudi. Typické pro tyto bolesti je, že jsou bodavé a často vystřelují ze zad dopředu na hruď. Nebývají nebezpečné, ale nejsou pro nemocného příliš příjemné. 10. Pneumotorax – Pneumotorax je stav, kdy se do pohrudniční dutiny dostane vzduch. Pohrudniční dutiny máme dvě, kolem každé plíce je jedna. Tyto dutiny jsou vystlané blánou zvanou pohrudnice (pleura) a je v nich vakuum, tedy podtlak. Právě tento podtlak umožňuje rozepínání plíce při nádechu. Relativně častý je tzv. spontánní pneumotorax. Ten typicky vzniká u jinak zcela zdravých mladých mužů, kdy u nich z nějaké ne zcela jasné příčiny dojde k prasknutí části plíce a vzduch z plíce se „vylije“ do pohrudniční dutiny. Tam utlačí plíci, která se při nádechu nemůže rozvinout. Tento stav je spojený s náhlou bolestí na hrudi. U velkých pneumotoraxů bývá přítomna i dušnost. Stav se pozná při poslechu fonendoskopem, kdy nad velkým pneumotoraxem neslyšíme dýchání (plíce je smrštěná), konečnou diagnózu nám umožní rentgen. Menší pneumotoraxy necháme být a čekáme, až se vzduch vstřebá. U velkých pneumotoraxů je nutné nabodnout pohrudniční dutinu a vzduch odtamtud odsát. 11. Disekce aorty – Jedná se o roztržení stěny hrudní aorty proudem krve. Je to stav spojený s extrémně silnou bolestí na hrudi, která se prakticky nedá odlišit od infarktu. Známky infarktu myokardu na EKG ani v laboratorním vyšetření krve nicméně nenalezneme.Disekce aortyinfarktu infarktu myokardu 12. Přenesená bolest z břicha – Některá bolestivá břišní onemocnění se někdy mohou projevit bolestí šířící se až na hruď. 13. Pásový opar - Jedná se o infekční onemocnění způsobené virem varicella-zoster. Napadené jsou nervy vedoucí z kůže a podkoží. Napadená může být prakticky kterákoliv část těla včetně hlavy s obličeje, poměrně typickou lokalitou bývá hrudník. V takovém případě se v prvních stádiích objevuje různě závažná pálivá nebo řezavá bolest na hrudi. Nebývá sice lokalizovaná za hrudní kostí, jako je tomu u infarktu, i tak si ji ale není těžké s infarktovou bolestí splést. Provedená vyšetření (EKG, laboratorní vyšetření) nicméně infarkt neprokáží. Za několik dní po objevení se bolesti dojde v dané oblasti k výsevu vyrážky. Pásový oparinfarktuinfarkt

53 Chrapot ORL larynx uzlíky.. fibromy Tumory Mediastinum N. laryngeus recurens

54

55 Klinické vyšetření dýchacího ústrojí pohled poslech pohmat poklep

56 1895 W.C. ROENTGEN : Předběžná „pracovní“ diagnoza Sledování vývoje onemocnění, odpověď na léčbu Vyšetření před hrudní punkcí, po intubaci apod.

57 Orientační linie na hrudníku zepředu a zboku 1) přední středová linie 2) sternální linie: okraj sterna 3) parasternální linie: mezi středovou a medioklavikulární linií 4) medioklavikulární linie: středem klavikuly 5) axilární linie - přední : laterální okraj m. pectoralis - střední : vrchol axily - zadní :l aterální okraj m. latissimus dorsí

58 Orientační linie na hrudníku zezadu 6) skapulární linie : dolní úhel lopatky 7) paravertebrální linie: podél pateře 8) posterior midline : vrchol processi spinosi.

59 Pohled:

60 Tvar: Soudkovitý hrudník ( v inspiračním postavení, bývá u emfyzemu) Kyfoskolioza (vede k restrikční ventilační poruše a cor pulmonale kyphoscolioticum). Pectus carinatum, pectus excavatum

61 Obezita

62 Cyanoza

63 Paličkovité prsty

64 Erythema nodosum

65 Dechové pohyby Abdominální typ (u mužů) Kostální typ ( u žen) Asymetricky oslabené dýchání : pneumothorax pleurální výpotek pleurální srůsty atelektáza

66 Dechová frekvence: eupnea (16-20/min) tachypnea bradypnea apnea Dechový objem: hyperpnea (zvýšený objem ) dyspnea (snížený objem, dechová nedosta- tečnost, pomocné dýchací svaly)

67 Cheyn.Stokesovo periodické dýchání u zvýšeného intrakraniálního tlaku např. mozkové krvácení srdeční selhávání, uremie těžká pneumonie

68 Biotovo nepravidelné dýchání - snížení citlivosti dechového centra při meningitidě, encefalitidě Kussmaulovo acidotické dýchání diabetická acidoza uremická acidoza

69 Tumory nebo metastázy postihující kůži, podkoží skelet Karcionom prsu u žen bradavka vpáčená zarudlá hemoragická sekrece Gynekomastie u mužů

70 Auskultace

71 11. Normální tracheální dýchání 12. Normální sklípkové dýchání 13. Chrůpky Atelektáza 14. Vlhké chropy Pneumonie Plicní edém 15. Vlhké chropy Pneumonie

72 16. Inspirační stridor postintubační stenoza Ca, edem hlasivek 17. Chropy chron.bronchitis 18. Pískoty astma bronchiale 19. Krepitaceplicní fibroza 20. Třecí šelestpleuritida plicní infarkt

73 Interpretace poslechu Dýchací zvuky- turbulence dechového proudu. Liší se dle diametru dých. cest přeneseném na stěnu hrudníku. Čím větší dých.cesty tím silnější zvuk Vesikularní dýchání nad zdravou plicí. Trachealní- trubicové dýchání. Inspirace je normálně delší než expirace (I > E). Dechové zvuky jsou oslabené když je normalní plíce vyplněna větším objemem vzduchu (emfyzem nebo pneumotorax) nebo je tekutina mezi plící a fonendoskopem (pleuralní výpotek ). Vedlejší zvuky vznikají v plíci a v dech. cestách a jsou obvykle patologické Krepitus - vlasy Pískoty Stridor - inspirační – obstrukce horních dých. cest. Chropy – hlen v dých cestách

74 Palpace Fremitus pectoralis (funkční hlasivky, volné dýchací cesty zdravá hrudní stěna ) Fraktura žebra Zvětšené lymfatické uzliny (supraklaviculární a axillární) Tumory a metastázy + mammy u žen (ca mammae)

75 Fremitus pectoralis

76 zvýšený snížený

77 Poklep Hypersonorní zkrácený

78 Topografický poklep Určení dolního okraje plic: -v medioklavikulární linii : 6. mezižebří -v axilární linii: 8. žebro

79 -ve skapulární linii: 10. žebro -v paravertebrální linii: 10. processus spinosus vpravo 11. processus spinosus vlevo

80 Dechové exkurze bránice Největší v linii axilární ( až 8 cm),menší v linii skapulární (4 cm), nejmenší vpředu. Pleurální výpotek (před hrudní punkcí)

81 Poklep -nepřímý. Konec prstu klepe normalní, temný hyperresonantní. Normalní zvuk zkoušet na partnerovi před tím než poklepáváte na pacienta

82

83

84

85

86

87

88

89 Pohyb hrudníku RTG posun mediastin. PoklepPoslech.Vedlejší poslecho- vý nález Broncho- fonie+ fremitus pectoralis Pneumonie na postižené straně 0ztemněníbronchiálníchrůpky Pleurální Výpotek na postižené straně ke zdravé straně zkrácený00 Pneumo- torax na postižené straně ke zdravé straně hyper- sonorní 00 Emfysem. symetric. 0hyper- sonorní sklípkové + prodloužen exspirium. 0 Astma symetric.0hyper- sonorní sklípkové + prodloužen exspirium pískoty normální

90 Pohyb hrudníku RTG posun mediastin Poklep PoslechVedlejší poslecho- vý nález Broncho- fonie + fremitus pectoralis Bronchitisnormální0plný jasnýsklípkové+ prodloužen exspirium. pískotynormální Bronchi- ektazie normální0plný jasnýsklípkovéPřízvučné vlhké chrůpky normální Atelektaza na postižené straně na postiženou stranu zkrácený00

91 Profesionalně deformovaný Děkuji za pozornost

92 Lung syndromes Syndrome of lung consolidation Syndrome of bronchial obstruction Syndrome of bronchiectasis Syndrome of lung fibrosis Syndrome of lung cavitation Pleural syndrome Pneumothorax Hydropneumothorax Mediastinal syndrome

93 Syndrome of lung consolidation Lobar pneumonia (Pneumococcus pneumoniae) Chest wall movement reduced on affected side No mediastinal displacement Dull percussion note Bronchial breath sounds Pleural friction or fine cracles Vocal resonance increased

94 Syndrome of bronchial obstruction Lung volume reduction or hyperinflation Complete obstruction-atelectasis Reduced wall movement on affected side Dull percussion note Dimished or absent breath sounds Reduced vocal resonance

95 Syndrome of bronchial obstruction incomplete obstruction-hyperinflation or emphysema Reduced chest wall movement on both sides No mediastinal displacement Prolonged expiration Normal or hyperresonant percussion note Expiratory polyphonic wheezes and coarse crackles Normal vocal resonance

96 Syndrome of bronchiectasis Cylindrical or saccular bronchiectasis Normal chest wall movement or pleural pain No mediastinal displacement Normal percussion note Vesicular breath sounds with localized coarse crackles Normal vocal resonance (drsné)

97 Syndrome of lung fibrosis Localized-fibrothorax Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement towards lesion Dull percussion note Increased vocal resonance

98 Syndrome of lung fibrosis generalized-CFA-IPF-UIP Reduced chest wall movement on both sides No mediastinal displacement Normal percussion note Increased vocal resonance

99 Syndrome of lung cavitation Large tb cavity, large necrotic tumor Normal chest wall movement or pleural pain No mediastinal displacement Normal or hyperresonant percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced vocal resonance

100 Pleural syndrome More than 500 ml of fluid Less than 500 ml chest X-ray or sonography Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement away from lesion Stony dull percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

101 Pneumothorax Air in pleural space Reduced chest wall movement on affected side No mediastinal displacement or shift away from affected side (valve mechanism) Hyperresonant percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

102 Hydropneumothorax Air and fluid in pleural space Reduced chest wall movement on affected side Mediastinal displacement away from lesion Hyperresonant and dull percussion note Reduced or absent breath sounds Reduced or absent vocal resonance

103 Mediastinal syndrome Lymphoma, metastases, tbc, sarcoidosis Dilatation of veins on the upper part of thorax Peripheral lymph node enlargement Mediastinal widening Hoarseness Stridor Dysphagia Head and neck oedema-superior vena cava syndrome Myasthenic syndrome

104 Methods in pulmonary investigation Pulmonary function testing Scintigraphy Microbiology and mycobacteriology Imaging metods (chest radiography, CT, HRCT, sonography) Endoscopy (bronchoscopy, thoracoscopy, mediastinoscopy) Pneumological cytology Lung biopsy

105 Imaging methods Wilhelm Conrad Röntgen Würzburg 1895 X-beams Nobel Prize 1901

106 First X-ray picture in the world

107 Chest radiography

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128 Computed tomography Sir Godfrey N. Hounsfield 1973 Nobel Prize 1979

129 Endoscopic methods

130 Bronchoscopy G. Killian 1897 rigid flexible video

131 Bronchoscopy rigid: 1897 Kilian flexibile: 1964 Ikeda Befor BRS – X ray and A-P and side view internal conclusion !! – palaption of supraclavicular niodules Granulation - brush biopsy, aspiration- verification in 95 % Peripheral lezion verificated : 2 cm - in 20 %, 4 cm in % Methods of verification - aspirace, biopsy, laváge, brush - perbronchiální punkce transbronchial needle aspiration Complication: mortality 0,1 %, bleeding 0,2 %, hypoxemie 0,3 %, laryngospasmus, PNO Local or total anesthesia

132 What must bronchoscopist také into account – therapeutical method Type of tracheobronchiální lesion (benign – web, complex. st., malignant, curtabnility, general status, NSCLC-- SCLC, operabil - inoperable, intraluminal, intramural, extramural ) How urgent is procedure?- acute: laser, forceps, “core out”, electroc., cryocauter., stent - non acutní: brachyth., PDT Prognózis quality of life Selection orf convention methods of therapy Selůection of intevrentuional method BRS Risk Cost – effectivityt Bolliger CT, Mathur PN, Marel, M. et al: ERS/ATS statement on interventional pulmonology Eur Respir J Feb,

133 Thoracoscopy Jacobeus 1901 examination of pleural space biopsy specimens chemical pleurodesis (talc, tetracyclin, bleomycin)

134 Mediastinoscopy Carlens 1949

135 Pneumological cytology Morphology of the cells Size, shape, ultrastructure Rudolf VIRCHOW ( )

136 Pneumological cytology G. N. PAPANICOLAOU ( ) father of clinical cytology gynaecological cytology DAHLGREN, NORDENSTRÖM FNAB of lung lesions bronchofibroscopy (IKEDA)

137 Pneumological cytology Papanicolau classification: Pap I absence of abnormal cells Pap II atypical cells without malignancy Pap III atypical suspicious cells, definitely not malignant Pap IV suspicious malignant cells Pap V definite malignant cells


Stáhnout ppt "Symptomatologie bronchopulmonálních nemocí, fyzikální vyšetření plic Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. Pneumologická klinika 2.LF UK a FN Motol."

Podobné prezentace


Reklamy Google