Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci Antonín Jabor Katedra klinické biochemie IPVZ, LF2 UK.

Prezentace na téma: "Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci Antonín Jabor Katedra klinické biochemie IPVZ, LF2 UK."— Transkript prezentace:

1 Návrhy řešení méně obvyklých a hraničních situací přípravy na akreditaci a při validaci/verifikaci Antonín Jabor Katedra klinické biochemie IPVZ, LF2 UK Praha Úsek laboratorních metod, IKEM, Praha

2 Osnova Některé zobecňující dodatky k výkladům Národních standardů Poznámky k pojmu „návaznost“ u kvalitativních vyšetření a pozorování Příklady verifikace metod v hraničních situacích u metod s absentující nebo nižší úrovní návaznosti

3 Některé zobecňující dodatky Zdroj: požadavek mikrobiologických společností na doplnění výkladů ke standardům Předkládá se Radě pro akreditaci Požadavky zahrnující konzultace před vyšetřením spolupráce mezi laboratořemi, role konzultantů navazující vyšetření kritické hodnoty interpretace

4 Některé zobecňující dodatky Spolupráce mezi laboratořemi Pokud laboratoř odesílá vzorky k vyšetření do jiné laboratoře v rámci pravidelné činnosti (obvykle se jedná o vyšetření, která odesílající laboratoř neprovádí), je tento způsob spolupráce zajištěn smluvním vztahem. Smlouva zahrnuje nejméně důvody pro výběr spolupracující laboratoře, způsob monitorování její kvality, způsob vlastní spolupráce ve všech fázích procesu a další ustanovení. Spolupráce je popsána v Laboratorní příručce.

5 Některé zobecňující dodatky Spolupráce mezi laboratořemi Konzultant musí mít smlouvu, pokud poskytuje konzultace opakovaně a dlouhodobě klientům laboratoře. Předávání vzorků referenčním laboratořím je dáno jejich statutem a nemusí se v současné době smluvně ošetřovat. Smlouva s externím konzultantem nenahrazuje požadavky na personální obsazení.

6 Některé zobecňující dodatky Navazující vyšetření V situacích, že laboratoř při vyšetřovacích postupech využívá na sebe navazující vyšetření, má laboratoř vypracované algoritmy těchto postupů. Algoritmy jsou popsány v Laboratorní příručce. Algoritmus a způsob ordinování příslušných vyšetření je nutné předjednat se spolupracujícími lékaři a plátci.

7 Některé zobecňující dodatky Navazující vyšetření v nejjednodušší variantě se jedná o tzv. reflexní testování na základě výsledku jednoho stanovení se doplňuje vyšetření další například u stanovení celkové koncentrace PSA a volné frakce složitější algoritmizace se týká například kultivačních vyšetření, identifikačních (případně i typizačních) postupů a vyšetření citlivostí.

8 Některé zobecňující dodatky Kritické hodnoty Kritickou hodnotou se obecně rozumí informace, která musí být předána ošetřujícímu lékaři v situacích, které mohou ohrozit zdravotní stav nebo život pacienta a vyžadují obvykle urgentní lékařský zásah. u kvantitativních metod se jedná zejména o překročení laboratoří definované hranice, u kvalitativních metod a pozorování se jedná o zjištění přítomnosti závažného kvalitativního výsledku, kultivačního nebo cytologického nálezu a podobně. Kritické hodnoty jsou součástí Laboratorní příručky.

9 Poznámky k pojmu „návaznost“ Návaznost (Traceability) je vlastnost výsledku měření nebo hodnoty standardu, kterou může být určen vztah k uvedeným referencím, zpravidla národním nebo mezinárodním standardům, přes nepřerušený a dokumentovaný řetězec porovnávání, jejichž nejistoty jsou uvedeny.

10 Poznámky k pojmu „návaznost“ Metrologická reference může být stanovena vůči: jednotce měření referenčnímu měřicímu postupu certifikovanému referenčnímu materiálu (standardu) jinak, ale vždy v souladu s normou ISO 17511 (2003). Návaznost (metrologická) výsledků měření je tedy u kvantitativních vyšetření realizována nepřerušovaným metrologickým řetězcem směřujícím na vrcholu - k SI jednotce měření. U některých kvantitativních vyšetření však tento řetězec končí z objektivních důvodů na nižší úrovni (neexistuje odvoditelnost výsledků měření od reference), ale i zde musí být vždy objektivně doložen a popsán ve standardním operačním postupu (SOP). Jedná se o popis návaznosti k referenčnímu postupu měření, referenčnímu materiálu, konsenzu panelu expertů a pod.

11 Poznámky k pojmu „návaznost“ U kvalitativních vyšetření a pozorování existuje povinnost zajistit návaznost k obecně uznávaným etalonům nebo standardům, kterými může být standardní obrazová dokumentace (experty vydaný atlas), názor panelu expertů, vlastnosti sbírkového kmene mikrobů, podobné principy. Způsob určení návaznosti kvalitativních vyšetření a pozorování musí být podrobně popsány v příslušném SOP.

12 Poznámky k pojmu „návaznost“ Významnou roli v zajištění (metrologické) návaznosti sehrávají systémy externího hodnocení kvality, u málo frekventovaných analýz pak koordinovaná spolupráce provádějících laboratoří.

13 Verifikace a klinická efektivita plně validovaná/verifikovaná metoda s návazností a nejistotou se standardními nástroji sledování kvality sledování diagnostické efektivity v různých klinických stavech v rámci medicínského hodnocení vs. metoda s validačními/verifikačními problémy hodnocení diagnostické efektivity jako součást sledování kvality testu

14 Verifikace a klinická efektivita známá struktura analytu jednoznačná kalibrace vs. proměnlivá nebo neznámá struktura analytu nebo směs analytů nejednoznačná kalibrace nebo kalibrátor jako jeden ze směsi analytů

15 Verifikace a klinická efektivita sledování stavu pacienta se může stát součástí validace/verifikace metody součástí kontroly kvality hodnocení testu nesmí být odtrženo od klinického použití

16 Verifikace metody s návazností Příklad 1 – běžná verifikace

17

18 Pro metody s nižší úrovní návaznosti – příklad následuje

19 Verifikace metody s omezenou návazností Příklad 2 – porovnání metody s etablovanými specifickými metodami

20 Imunofluorescenční stanovení celkových protilátek proti Toxoplasma gondii Srovnávaná metoda: Immuofluor Toxoplasmosis, Biocientífica S.A. Srovnávací metoda: 2 dílčí metody EIA, ETI-TOXOK-M reverse Plus, ETI-TOXOK-G reverse Plus, Diasorin Verifikace metody s omezenou návazností

21 volba použitého materiálu lidské sérum volba cut-off dílčích metod IgM: 1,0 IP (indexu pozitivity) IgG: 15 kIU/l definice pozitivity srovnávací metody alespoň jeden analyt (IgM nebo IgG) nad cut-off definice pozitivity srovnávané metody titr 32 a vyšší vyhodnocení – protokol o verifikaci Verifikace metody s omezenou návazností

22 Četnost výskytuSrovnávací metoda pozitivní Srovnávací metoda negativní Srovnávaná metoda pozitivní 589 Srovnávaná metoda negativní 334 Verifikace metody s omezenou návazností

23 senzitivita srovnávané metody 95 % specifičnost 79 % falešná pozitivita nemá zásadní klinický význam a může být projevem přítomnosti IgA nebo IgE protilátek falešná negativita je u vzorků s hraniční pozitivitou IgG metodu lze prohlásit za verifikovanou a vhodnou k použití Četnost výskytu Srovnávací metoda pozitivní Srovnávací metoda negativní Srovnávaná metoda pozitivní 589 Srovnávaná metoda negativní 334 Verifikace metody s omezenou návazností

24 Příklad 3 – porovnání metody se sérií postupů Verifikace metody s omezenou návazností

25 celková bílkovina v moči kalibrátor – podle zvoleného modelu! albumin (například) metodická neporovnatelnost heterogenita v EHK konfrontace diagnostické efektivity s klinickou diagnózou jiným uznávaným postupem stanovení celkové bílkoviny elektroforézou proteinů v moči v gradientovém gelu specifickým určením klíčových molekul (albumin, IgG, alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin, atd.) jiné postupy Verifikace metody s omezenou návazností

26 Toleranční limit: 24 % (A), resp. 32 % (B)

27 Metody

28 Metody a kalibrátory

29 Příklad 4 – porovnání metody s klinickým stavem pacienta Verifikace metody s omezenou návazností

30 protilátky proti imunosupresivům in-house metoda bez návaznosti Verifikace metody s omezenou návazností

31 primární nastavení cut-off hodnoty z negativních kontrol (průměr + 3 SD) – podíl empirického přístupu sledování výsledků a porovnávání s klinickým stavem kontrola metody z hlediska falešné negativity při klinickém podezření na přítomnost protilátek kontrola metody z hlediska falešné pozitivity při klinicky nepravděpodobné přítomnosti protilátek použití pozitivního séra pacienta pro kontrolu spolehlivosti metody (pozitivita je velmi vzácná) trvalé „klinické“ hodnocení metody Verifikace metody s omezenou návazností

32 Závěry

33 ISO 15189: 5.5 D-07, prvky 3, 4 Laboratoř vyhodnocuje metody a postupy zvolené pro používání a prokazuje, že poskytují uspokojivé výsledky, a to ještě před použitím pro vyšetřování pacientů. Laboratoř má k dispozici po zahájení používání pro vyšetřování pacientů údaje pro vyhodnocení nově zaváděných a používaných vyšetřovacích postupů.

34 ISO 15189: 5.7 D-09, prvek 1 Oprávněná osoba systematicky přezkoumává výsledky vyšetření, hodnotí je v souladu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a autorizuje uvolňování výsledků vyšetření.

35 Závěry Nelze oddělit péči o „metodu“ od péče o „pacienta“ Pojmy primárně používané u kvantitativních metod je možné aplikovat na kvalitativní vyšetření a pozorování Verifikace nesmí být rigidní proces Verifikace vyžaduje analytickou zkušenost, invenci a zejména neústupnost, je-li logicky potřebná benevolenci, je-li přirozeně nezbytná U posuzovatele se předpokládá obdobný přístup