Léčba bolestí zad MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Praktický lékař pro dospělé Lanškroun Odb. asistent Ústavu sociálního lékařství Lékařské fakulty UK Hradec Králové Připsat všechny aktivity – např. koordinátor doporučených postupů SVL, člen výboru SVL

Epidemiologie Primárně vertebrogenní onemocnění jsou mimořádně častá: roční prevalence: 15 – 45 % celoživotní prevalence: 60 – 90 % roční incidence: 5 % Výrazný sociálně–ekonomický dopad v populaci 1 % přechodně a 1 % trvale nemocných pro vertebrogenní potíže. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Epidemiologie bolestí zad Druhý nejčastější chorobný stav po nemocech z nachlazení. 1/3 všech pracovních neschopností, Jedna z deseti nejčastějších příčin návštěvy praktického lékaře a pátý nejčastější důvod hospitalizace.

Epidemiologie bolestí zad Prevalence 7,6 – 37 % Maximální výskyt (věk) 45 – 60 let Pořadí četnosti bolestí v jednotlivých úsecích LS : C : Th páteře 4 : 2 : 1 Pouze u jednoho ze 100 – 200 pacientů jde o vážnou příčinu Ukončení pracovní neschopnosti: u 60 % do jednoho měsíce, u 90 % do 3 měsíců

Dle délky trvání: Dělení bolestí zad Akutní, subakutní (až do 3 měsíců) Chronické (déle než 3 – 6 měsíců)

Dělení bolestí zad Nejčastější klinické jednotky Bez postižení nervového systému (vertebrogenní bolesti zad, lumbago a bolesti zad bez prokázané organické/strukturální příčiny) – léčí praktický lékař S postižením nervového systému (kořenové syndromy, cervikobrachiální syndrom, míšní syndromy při onemocnění páteře) – léčí specialista

Etiopatogeneze chronických bolestí zad Zásadním faktorem jsou změny v současném životním stylu Degenerativní změny páteře Funkční poruchy, svalové dysbalance, instabilita páteře Psychogenní faktory Psychosociální faktory Nádory, infekce, trauma, závažná neurogenní příčina Patologické změny páteře u systémových onemocnění pojiva (tzv. kolagenóz) Strukturální abnormality páteře Failed back surgery syndrome Degenerativní změny páteře – diskogenní příčiny, spondylóza, fasetové klouby, SI kloub Funkční poruchy, svalové dysbalance, instabilita páteře (traumatická, netraumatická) Psychogenní faktory (primární deprese, dissociativní porucha) Nádory, infekce, trauma, závažná neurogenní příčína (viz. červené praporky, méně než 1 % BZ) V etiopatogenezi se také může zásadním způsobem uplatňovat vliv pracovního prostředí!

Anatomie a patologie páteře Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Anatomie a patologie páteře Faktory urychlující proces degenerace: přetěžování páteře nedostatek pohybu (protrahovaná imobilizace). Pro funkci a morfologii páteře je optimální přiměřená zátěž (různé druhy cvičení). Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Vertebrogenní onemocnění Primární neurologické syndromy, které vznikají následkem degenerativních změn obratlů a okolních pojivových struktur. Sekundární postižení nervových struktur v důsledku jasně definovaných, obvykle progredujících organických lézí páteře nádorového, zánětlivého, metabolického, vývojového či traumatického původu či poruchy funkce a bolesti v oblasti páteře v důsledku primárního postižení vzdálených orgánů a struktur. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Vertebrogenní onemocnění „Instabilita je ztráta schopnosti páteře udržet při vystavení fyziologické zátěži takové postavení obratlů, aby nedocházelo k okamžitému nebo následnému poranění míchy a nervových kořenů a současně nedocházelo k vývoji invalidizující deformity a výrazné bolestivosti” (White and Panjabi 1997)

Vertebrogenní onemocnění Význam svalového korzetu Ke svalovému korzetu páteře patří všechny svaly podél páteře a všechny trupové svaly - samozřejmě taky všechny skupiny svalů břicha.

Vertebrogenní onemocnění Svalový korzet páteře udržuje správné držení těla. Při pohybu se páteř chová jako skládanka z kostek - ploténky a obratle se vůči sobě neposouvají. Svalový korzet páteře udržuje také ploténky a obratle stále „zalícované“ - dochází pouze k jejich pružné deformaci. Pokud během pohybu dojde ke sklouznutí obratle nebo ploténky, zatlačí hranou na okolní struktury (vazy, úpony svalů nebo nervové kořeny a jejich obaly). Ty na to mohou po opakovaném dráždění reagovat bolestivě. Navíc, při návratu zpět může dojít k jejich bolestivému uskřinutí.

Vertebrogenní onemocnění Dostatečně rovnoměrně(!) posílené svaly korzetu páteře zabraňují: poruchám držení těla, výhřezům meziobratlové ploténky (= hernie disku) a sklouzávání obratlů (= spondylolistéza).

Léčba bolestí zad – základní schéma Akutní bolesti: Absolutní klid na lůžku Chlad nebo teplo Farmakoterapie (analgetika + myorelaxancia) Chronické bolesti: Přiměřená pohybová aktivita nevyvolávající bolest, individualizovaná rehabilitace, dlouhodobý klid nevhodný! Otestovat vliv tepla, vyhýbat se chladu Farmakoterapie (analgetika + koanalgetika, myorelaxancia jen při exacerbaci, krátkodobě)

Možnosti léčby chronických bolestí zad Farmakoterapie Nefarmakologické postupy Sociální podpora Postupy alternativní medicíny Invazivní metody Nefarmakologické postupy: postupy rehabilitační mediciny psychoterapeutické postupy Invazivní metody: anesteziologické chirurgické neuromodulace

Klinické syndromy v oblasti krční páteře

Akutní krční segmentový syndrom může být akutní, kdy hovoříme o ústřelu, dominuje blokáda krční páteře. Bývá provokován prochlazením, mimořádnou zátěží, náhlým nekontrolovaným pohybem hlavou nebo nevhodnou polohou při spánku. Obvykle odezní v průběhu několika dní. Dále může být syndrom subakutní a chronický, kdy se bolesti v krční páteři rozvinuly plíživě a velmi pozvolna odcházejí nebo sice vznikly náhle, ale odeznívání se prodlužuje na týdny a měsíce. Hybnost páteře je porušena méně než u akutního ústřelu. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Pseudoradikulární cervikální syndromy jsou velmi časté, označují se jako cervikobrachiální syndrom. Bolesti začínají v krční páteři a šíří se do ramen a do horních končetin, jejich projekční zóna však není ostřeji ohraničená, nejsou přítomny objektivní známky kořenového postižení. Bolesti bývají spojeny s velkým emočním doprovodem. Nejčastější příčinou je postižení meziobratlových kloubů (tzv. facetový syndrom).

Krční kořenové syndromy (cervikální radikulopatie) jsou nejčastěji způsobeny kompresí kořene výhřezem meziobratlové ploténky či stenózou páteřního kanálu v důsledku degenerativních změn. Nejčastěji jsou postiženy kořeny C7 a C6. Typická je bolest radikulárního charakteru, dominují segmentální senzitivní dermatomové příznaky a segmentální motorické příznaky (oslabení, změny reflexů).

Spondylogenní cervikální myelopatie Klinicky porušená funkce krční míchy způsobená její kompresí osteoproduktivními a destruktivními změnami páteřních struktur. Předpokládá se, že je silně poddiagnostikovaná. Průběh většinou pomalu progredující. Nejčastěji nacházíme známky postižení horního motoneuronu pro dolní končetiny a známky postižení horního a/nebo dolního motoneuronu pro horní končetiny. Nejčastějším symptomem je spastická chůze a neobratnost rukou při provádění jemných pohybů (tzv. clumsy hand syndrom). Bolesti krční páteře má asi 70 % nemocných, nicméně bolest může i chybět.

Úrazy krční páteře Poranění krční páteře jsou charakterizovaná tím, že jsou zřídka způsobena jen přímou silou na páteřní struktury, jako například při střelném nebo bodném zranění nebo následkem poranění těžkým předmětem (zadní struktury). Ve většině případů dojde nefyziologickým působením sil k nepřímému zranění páteřního(-ních) segmentu(ů) (komprese, flexe či extenze, rotace). Následkem úrazů krční páteře vzniká instabilita pohybového segmentu, tím je ohrožena integrita nervových struktur páteřního kanálu (mícha, kořeny).

Úrazy krční páteře Poranění krční páteře se vyskytuje jako monotrauma, sdružené poranění a bývá někdy při prvotním vyšetření pacienta po úraze nepoznáno.

Úrazy krční páteře úrazy krční páteře jsou patologicko-anatomicky charakterizované takto: poranění vazů, izolovaná poranění plotének, izolovaná poranění obratlových těl, poranění obratlů kombinovaná s poraněním plotének, poranění oblouků, kloubních a dalších výběžků, čisté luxace meziobratlových kloubů, kombinace.

Segmentový algický syndrom (torakodorzalgie) se vyskytuje často, příčinou bývají blokády meziobratlových kloubů a kostotransverzálních spojů. Pseudoradikulární a pravé kořenové syndromy jsou méně časté. tzv. interkostální neuralgie je obvykle podmíněná blokádou v hrudním úseku s pseudoradikulární iradiací bolesti, vzácně jde o pravý kořenový syndrom. Reflexní změny se nacházejí často i na ventrální straně hrudníku, zejména v oblasti sternoklavikulárního a proximálních sternokostálních skloubení (tzv. Tietzův kostochondrální syndrom). Hrudní spondylogenní myelopatie způsobená kompresí míchy na podkladě hernie či jiných degenerativních změn hrudní páteře je velmi vzácná. Klinicky se projevuje spastickou paraparézou dolních končetin, poruchou cítivosti lokalizovanou dle výše míšní komprese a poruchou sfinkterových funkcí. etiologie Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Klinické syndromy v oblasti bederní páteře

Segmentový algický syndrom se označuje jako lumbago a výskyt je velmi častý. Bolest je lokalizována v bederní páteři, nevyzařuje do okolí nebo jen neurčitě. Prognóza je dobrá, syndrom odezní během několika dní či týdnů.

Pseudoradikulární bederní syndromy Bolest z bederní páteře vyzařuje do hýždí nebo do dolních končetin, není však přítomna objektivní symptomatika kořenového postižení. Příčinou lumbaga či pseudoradikulárních vertebrogenních syndromů bývá: blokáda meziobratlových kloubů, blokáda sakroiliakálních kloubů, ligamentózní bolesti u hypermobilních jedinců, kokcygodynie, hernie disku, lumbální spinální stenóza, spondylolistéza, skolióza.

Kořenové bederní syndromy jsou nejčastější ve věku mezi 40–60 lety, více u mužů. nejčastější je kořenový syndrom L5 a S1 (dohromady tvoří až 90 % kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti), pak také hovoříme o tzv. lumboischiadickém syndromu, pokud se jedná o postižení kořenů L3 a L4, hovoříme o lumbofemorálním syndromu. nejčastější příčinou kořenových syndromů v této oblasti jsou výhřezy meziobratlových plotének, zejména hernie L5/S1, dále pak L4/5. Příčinou kořenových syndromů může být rovněž stenóza laterálního recesu a kořenového kanálu.

Syndrom kaudy equiny je závažný stav, který se vyznačuje současnou kompresí několika míšních kořenů v lumbosakrální oblasti. Etiologicky jde u akutního syndromu kaudy equiny obvykle o kompresi velkým mediálním výhřezem meziobratlové ploténky, do úvahy přichází rovněž akutní dekompenzace lumbální spinální stenózy či komprese tumorem, epidurální absces, epidurální hematom. Příznaky u syndromu kaudy equiny jsou obvykle oboustranné, vyznačují se bolestí kořenového charakteru vyzařující z bederní páteře do obou dolních končetin, jsou přítomny parézy na dolních končetinách, porucha cítivosti (v perianogenitální oblasti a na dolních končetinách), sfinkterové potíže. Syndrom kaudy equiny může být někdy imitován reflexní poruchou močení, kterou trpí někteří nemocní s těžkým algickým bederním syndromem, u tohoto stavu však chybí ostatní příznaky syndromu kaudy (tj. parézy, poruchy cítivosti). Akutní syndrom kaudy je závažným nálezem, který vyžaduje urgentní (během 24 hodin) diagnostické a operační řešení.

Lumbální spinální stenóza Zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře. Často choroba vyššího věku, bývá poddiagnostikovaná a přispívá k omezení mobility ve vyšším věku. Typickým klinickým obrazem jsou neurogenní klaudikace, dále bolesti dolní části zad, kořenové syndromy, známky vícekořenového postižení (chronický syndrom kaudy equiny). Neurogenní klaudikace se vyznačují tím, že po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v dolních končetinách, která může vést až k pádům. Stav je zhoršován záklonem, naopak předklon, leh a sed pacientům přináší úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut. Větší potíže způsobuje nemocným chůze z kopce (při které dochází k retroflexi a dalšímu zúžení páteřního kanálu) než chůze do kopce. Jízda na kole nečiní potíže. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit cévní klaudikace při ICHDK. U některých pacientů nacházíme koincidenci cévních a neurogenních klaudikací a je obtížné určit, které v klinickém obraze dominují (u obou chorob jsou častěji postiženi muži vyššího věku).

Bederní segmentový syndrom – klinický obraz Dynamická stabilita bederní páteře Řada prací v oblasti fyzioterapie v posledních letech ukazuje, že pro stabilizaci páteře, zejména pak bederní, jsou rozhodující hluboko uložené trupové svaly (1, 2, 3). Jedná se zejména o m. tranversus abdominis (příčný břišní sval), svaly pánevního dna, bránici a krátké autochtonní zádové svaly jako např. mm. multifidi. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Bederní segmentový syndrom - terapie Akutní lumbago: relativní klid (nejvíce však 2–4 dny), resp. pohybový režim přizpůsobit tomu, co přináší úlevu, přísný klid na lůžku vede ke ztrátě svalového objemu (1 – 1,5 % denně), ke ztrátě kardiopulmonární kondice (1,5 % denně), k nebezpečí tromboembolické nemoci, demineralizaci, hyperkalcémii a hyperkalurii nemocnému doporučíme najít si vhodnou úlevovou pozici a vyhnout se delšímu sezení po zmírnění algického syndromu se začne s opatrným cvičením s vynecháním cviků provokujících a zhoršujících bolest.

Bederní segmentový syndrom - terapie Chronické lumbago: viz akutní lumbago a navíc – vyhnout se klidovému režimu a povzbuzujeme nemocného ve vhodném cvičení za dozoru fyzioterapeuta.

Bederní segmentový syndrom – terapie Ke zvládnutí akutního lumbaga, krčního i hrudního ústřelu jsou účinná Analgetika a nesteroidní antiflogistika Účinnost se vzájemně neliší Používat jen krátkodobě (1–2 týdny) Vybírat s minimální gastrotoxicitou - aceclofenac Opioidní analgetika Nemocní, kteří nesnášejí výše uvedená nebo v případě jejich malého efektu Myorelaxancia Koncept svalových spazmů vertebrogenních onemocnění Volíme ne-benzodiazepinové preparáty Používat krátkodobě (2 týdny) STR. 360 - 361

Lumbosakrální radikulární syndromy – terapie konzervativní postup v akutním stádiu je intenzivními bolestmi obvykle vynucen klidový režim v úlevové poloze avšak, klidový režim nevynucený bolestmi a dlouhotrvající klid na lůžku neurychluje ústup obtíží a nezlepšuje prognózu onemocnění je vhodná pozvolná opatrná mobilizace páteře s vyloučením poloh či pohybů provokujících bolest pro tlumení bolesti používáme analgetika, nesteroidní antiflogistika a myorelaxancia; opioidy jen krátkodobě. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Lumbosakrální radikulární syndromy - terapie kořenové obstřiky aplikace lokálních anestetik k foramen intervertebrale příslušného kořene přechodná úleva od bolesti na dobu několika hodin, zejména v případě foraminální hernie epidurální aplikace kortikosteroidů v kombinaci s lokálním anestetikem dosavadní studie však vykazují jen slabý průkaz efektu u lumbaga s radikulopatií není léčbou první volby Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Lumbosakrální radikulární syndromy - terapie operační postup většina výkonů se provádí v bederní páteři a převážně v prostoru L4–5 a L5–S1, chirurgický zákrok prodělá 1–3 % nemocných nejčastěji pro výhřez lumbosakrální meziobratlové ploténky, muži dvakrát častěji než ženy, pravděpodobnost selhání 10–30 % (failed back surgery syndome)  5–18 % reoperace. Zdroj: Jedlička, P, Keller, O. et al. 2005. Speciální neurologie. Galén, Praha.

Četnost diagnóz onemocnění pohybového ústrojí v letech 1998 - 2005 dg/rok 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 celkem M16 8 9 14 26 28 24 132 M17 25 35 20 34 18 202 M255 128 182 216 200 180 159 142 95 1302 M53 94 101 109 96 90 76 55 43 664 M543 6 4 19 5 3 80 M544 33 30 51 31 15 M545 164 249 270 194 233 234 135 1695 M546 27 32 21 17 190 M548 1 11 2 M549 12 86 M02-M549 604 700 765 666 755 671 601 419 5181 M75-M949 1998 - 2005   727 5908

Celkový počet registrovaných pacientů 2044 Poměr diagnos onemocnění pohybového ústrojí k ostatním ošetřeným v letech 1998 - 2005 Celkový počet registrovaných pacientů 2044

Systém „červených praporků“ Alarmující příznaky získané anamnesticky a fyzikálně Nutnost urgentní konzultace u specialisty

Systém „červených praporků“ Tumory páteře anamnéza malignity, věk pod 20 a nad 50 let, ↓ hmotnosti, bolest nereaguje na konzervativní léčbu, vysoká intenzita bolesti, bolest snadno provokovatelná v klidu i vleže. Infekční procesy páteře déletrvající nebo opakující se febrilie, anamnéza pyogenní infekce, imunosuprese, opakované i.v. aplikace, DM, ↑ FW a CRP, bolest intenzivní v klidu i vleže. Je vždy nutno myslet i na metastatické postižení páteře (tumory prostaty - někdy první příznak!, prsu atd.) S takovými pacienty se praktický lékař setkává relativně často! U infektů nezapomínat na“ renesanci“ TBC!

Systém „červených praporků“ Trauma páteře anamnéza traumatu, osteoporóza, dlouhodobá kortikoterapie, věk nad 70 let. Závažný neurologický stav syndrom kaudy (retence moči, perianogenitální hypestezie, sfinkterové poruchy) náhle vzniklá radikulární symptomatologie s progredujícím motorickým deficitem.

Kdo má léčit akutní bolesti zad? Většina akutních bolestí zad má přechodný charakter. Léčbu by měl zajišťovat praktický lékař. Konzultace specialisty – viz červené praporky (neurolog, ortoped, revmatolog) obtíže neustupující do 14 dní bolesti od počátku velmi intenzivní bolesti radikulární s pozitivními napínacími manévry jasný neurologický deficit (zejm. poruchy mikce a parézy) známky závažného nedegenerativního onemocnění páteře

Kdo má léčit chronické bolesti zad? Chronické bolesti zad mají v měnlivý průběh. Léčbu chronických bolestí zad bez neurologických příznaků a známek závažného organického/strukturálního postižení zajišťuje praktický lékař. Konzultace specialisty (neurolog, ortoped, rehabilitační odborník, algeziolog) exacerbace chronických bolestí zad (s „červenými praporky“) neúspěšná léčba chronických bolestí zad potřeba zpřesnění diagnózy chronických bolestí zad zvážení využití dalších léčebných možností Zvážení využití dalších léčebných možností (nefarmakologické postupy, opioidy, invazivní techniky, chirurgická léčba, multidisciplinární postup)

Monografie Bolest (Rokyta, Kršiak & Kozák 2006) Myorelaxancia zahrnují: benzodiazepiny: diazepam, tetrazepam (pro NÚ by neměla být podávána) ne-benzodiazepinová myorelaxancia: carisoprodol, tizanidin, mefenoxalon, tolperison (Mydocalm) „Byl prokázán efekt myorelaxancií u akutní LBP, zejména v případě ne-benzodiazepinové skupiny.“ U chronických bolestí nebyl myorelaxancií efekt prokázán.

Děkuji za pozornost !