Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul NURG (nefrologie, urologie, revmatologie a geriatrie – CVSE4P0023) Syllabova posluchárna, Ruská 87, Praha 8.1.2013 Zvláštnosti farmakoterapie ve stáří M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK http://vyuka.lf3.cuni.cz CVSE4P0023 VJ 531

Co dělat pro to, aby převažovalo to první a ubývalo to druhé? KVALITNÍ STÁŘÍ MŮŽE MÍT SVOU HODNOTU 1. Léky mohou významně přispět k prodloužení střední délky života i k jeho zkvalitnění. 2. Někdy však mohou působit i opačně. Co dělat pro to, aby převažovalo to první a ubývalo to druhé?

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří Léčiva nevhodná ve stáří („Beersova kritéria“) Analgetika ve stáří

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 1. Farmakokinetické změny 2. Farmakodynamické změny 3. Méně robustní homeostáza aj biol. změny 4. Nemoce 5. Lékové interakce

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 1. Farmakokinetické změny : snížená eliminace (hlavní význam) ledviny  aminoglykosidy, digoxin [Kazuistika 1], atenolol, ranitidin játra  diazepam  poločas („tolik hodin, kolik je let“) - distribuce (voda/tuk, menší význam) - absorpce (menší význam)

1. 85letý muž přijat s bolestí na hrudi a dušností Kazuistika 1 1. 85letý muž přijat s bolestí na hrudi a dušností 2. Dg. fibrilace síní, dostal standartní dávkování: digoxin (nárazově 1 mg/24h, pak udržovací d. 0,25 mg/d) po 3 dnech propuštěn domů se sinus.rytmem Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1165 Souhlasíte s tímto dávkováním? ANO-NE-NEVÍM

Kazuistika 1 – pokračování (85letý muž, digoxin) 3. Za 6 dní přijat se zvracením, zmateností, hladina digoxinu 2,7 ng/ml Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1165 Beersova kritéria: nepodávat u seniorů více než 0,125 mg/d digoxinu

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 2. Farmakodynamické změny např. zmatenost

může být po různých lécích ve stáří, ZMATENOST může být po různých lécích ve stáří, zejména po: benzodiazepinech, léčivech s anticholinerg. úč. (TCA, antiparkinsonika, aj), levodopa, opioidy, dále např. po: metoprolol (aj betablok.), ranitidin (aj H2 antag.), kortikoidy, digoxin, antiepileptika, lithium, aj

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 3. Méně robustní homeostáza např. antihypertensiva - častěji ortostat. hypotense a další změny ve stáří např. hypertrofie prostaty - účinek anticholinergik

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 4. Přidružené nemoce např. - NSA 10x  riziko hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů s předcházejícím srdečním onemocněním - srdeční nedostatečnost  snížený průtok játry   snížený efekt 1. průchodu  poločas morfinu

Faktory ovlivňující účinek léčiv ve stáří: 5. Léková polypragmasie → lékové interakce např. SSRI + NSA 13x  riziko GIT krvácení SSRI + warfarin  riziko krvácení

Co dělat pro zlepšení farmakoterapie ve stáří? 1. Vysadit všechny zbytečné léky 2. Zjišťovat zda příčinou náhlých “projevů stáří” není - nově přidaný lék samotný - nebo interakce s dosavadními 3. Podávat méně riziková léčiva –“Beersova“ kritéria 4. Případně snížit dávky 5. Usnadnit užívání - technicky (např. retardované přípravky) - poučit - vysvětlit, nejlépe napsat návod

které mohou být způsobeny/zesíleny léky “Projevy stáří” které mohou být způsobeny/zesíleny léky ztížená orientace až zmatenost [např. BDZ a mnohá jiná léčiva - viz výše], závratě ortostat. hypotenze [antihypertenziva, neuroleptika] hypertenze [OTC dekongescens – [Kazuistika 2] parkinsonismus [metoklopramid] nadměrná hypertrofie prostaty [Kazuistika 3]

(„projevy stáří“ zesílené léčivy) Kazuistika 2 („projevy stáří“ zesílené léčivy) 1. 79letá žena s hypertenzí dlouho úspěšně léčená thiazidy (140/70) 2. Při kontrole zjištěno opakovaně 170/90 3. Koupila si OTC přípravek k dekongescenci nosní sliznice 4. Po vysazení OTC dekongescens návrat k normotenzi Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1166

„projevy stáří“ zesílené léčivy: Kazuistika 3 1. 72letý muž se stížnostmi na mělký spánek 2. Předepsáno antihistaminikum 3. Spánek lepší, ale několikrát za noc musel vstávat na močení (dříve jen jednou) 4. Odeslán k urologovi, který zjistil BHP, zvýšení residua moče (na 250 ml) a doporučil prostatektomii Melmon-Morrelli‘s Clinical Pharmacology 2000, str.1172

LÉČIVA NEVHODNÁ VE STÁŘÍ („Beersova kritéria“)

Fick D.M. et al.: Archives of Internal Medicine 163: 2716-2724, 2003 Beersova kritéria: léčiva potenciálně nevhodná ve stáří z hlediska diagnóz (příklady): Fick D.M. et al.: Archives of Internal Medicine 163: 2716-2724, 2003 Ztížená mikce Anticholinergní léčiva Hypertenze Sympatomimetika (celkově např. k dekongesci nosní sliznice) Arytmie Tricyklická antidepresiva Parkinsonova nemoc Metoklopramid, Antipsychotika 1. generace Zácpa Anticholinergní léčiva, Blokátory vápníkových kanálů Obezita Olanzapin Insomnie Kognitivní poruchy Anticholinergní léčiva, Benzodiazepiny,

Potenciálně nevhodná (riziková) léčiva ve stáří. Topinková a spol. Praktický lékař 2012, (sv. 92), č. 1, str. 11-22 Potenciálně nevhodná léčiva Důvod nevhodnosti Bezpečnější alternativa Léčiva s anticholinergním účinkem ● ANTIDEPRESIVA 1. a 2. generace (tricyklická a tetracyklická) např. amitriptylin, imipramin, maprotilin ANTICHOLINERGNÍ NÚ: periferní: sucho v ústech, zácpa, retence moči, zvyš. nitročníhom tlaku (glaukom!), změny EKD (prodl.QT intervalu) centrální: poruchy paměti, zmatenost, delirium ● SSRI aj novější antidepresiva, např. escitalopram, sertralin, venlafaxin ●ANTIPSYCHOTIKA např. chlorpromazin aj fenothiaziny, olanzapin, risperidon ● Selektivní D2/D3 antagonisté např. sulpirid, nebo novější atypická antipsychotika např. aripiprazol ●ANTIHISTAMINIKA 1. generace např. promethazin, chlorfeniramin (v některých „antigrippinech“) ●Nesedativní antihistaminika např. cetirizin, loratadin ● SPAZMOLYTIKA např. solifenacin ve VESICARE, fenpiverin v ALGIFENU ●např. trospium, neproniká do mozku, takže anticholinergní úč. jen na periferii (ne deliria)

ANALGETIKA VE STÁŘÍ

Hospitalizace pro GI nežádoucí účinky způsobené NSA: J M Seager, C J Hawkey, BMJ, 2001;323:1236-1239

bez NSA: 2-3 GI krvácení / 1000 pacientů >65 let / rok, ca 5 GI krvácení / 1000 pacientů >85 let / rok

NSA - kardiovaskul. rizika: 2x vyšší riziko hospitalizace pro městnavé srdeční selhání bez předcházejícího onemocnění srdce a 10x vyšší je toto riziko u pacientů s předcházejícím kardiálním onemocněním NSA mohla být příčinou 19% hospitalizací pro městnavé srdeční selhání. Page J, Henry D (2000) Archives of Internal Medicine

bez NSA: 4,57 IM/ 1000 pacientů >65 let / rok NSA (koxiby, ale i klasická) zvyšují riziko infarktu myokardu o 24-55%: u osob >65 let připadá 1 IM navíc při podávání diklofenaku 521 pacientům rofekoxibu 695 pacientům ibuprofenu 1005 pacientům relat.riziko IM rofekoxib 1.32 ibuprofen 1.24 diclofenac 1.55 Hippisley-Cox, Coupland BMJ 11 June 2005 Vol.330;pp1366-

u 1000 pacientů starších 65 let, kteří užívají nesteroidní antirevmatika může být během roku asi 5-10 hospitalizováno pro krvácení do GIT 2-3 pro akutní selhání ledvin a 6 pro srdeční selhání. volně podle McQuay, APS Chicago 2003

Která analgetika místo NSA? paracetamol opioidy oboje patří mezi nejbezpečnější analgetika (v terap. dávkách při neinvazivní aplikaci) [metamizol?, propyfenazon?]

Pořadí nejčastěji užívaných analgetik u seniorů ČR* USA** ibuprofen 38,7 % 6,2% diklofenak 19,4 % 2,3% kys. tiaprofenová 13,7 % - tramadol 8,1 % 5,7% indometacin 4,0 % 0,4% Alnagon 3,2 % - propoxyfen - 18,1% paracetamol 2,4 % 37,4% *541 osob > 75 let **18 394 osob > 65 let Kubešová a spol., 2001 Won a spol., 2003

SOUHRN I: U starších osob je třeba počítat se sníženou eliminací léčiv, větší náchylností k některým nežádoucím účinkům, přidruženými nemocemi, lékovou polypragmazií U starších osob je vhodné uplatňovat „Beersova“ kritéria, tj pokud možno nepředepisovat léčiva nevhodná ve stáří - viz Topinková a spol. Praktický lékař č.1 r. 2012

SOUHRN II: 3. U starších osob jsou vhodnější šetrnější analgetika na bázi paracetamolu, případně kombinace paracetamolu s opioidními analgetiky. 4. Je ovšem třeba respektovat značné individuální rozdíly v účinnosti analgetik a při potřebě NSA volit co nejšetrnější postup (lokálně nebo nižší dávky, krátkodobě, ochrana GIT IPP)

Děkuji za pozornost