Idiopatické střevní záněty (ISZ) P. Potměšil, M. Šustková 2014

Doporučená literatura A/ Základní 1. Lullmann, Mohr: Barevný atlas farmakologie, 4. vyd. , 346-347 (2. Lincová, Farghali: Základní a aplik. Farmakologie 2007) B/ Doplňková 1/ Vlček, Vytřísalová: Klinická farmacie II, 89-98, 2014 2/ Remedia compendium: jednotlivé léky 3/ Memorix chirurgie: 176 (orientačně)

ISZ A/ Literatura v češtině: 1/ H. Lullmann, Kl. Mohr – Bar. atlas farmakologie: 346-347 2/ Vlček, M. Vytřísalová - Klinická farmacie II: 89-97 (3/ Příprava na zk. z vnitřního lékařství – skripta, Galén 2013: 109-112) (B/ Literatura v angličtině) 1/ M.A. Simmons - Pharmacology an illustrated review 2012: 273-277 2/ P. Rang, M. Dale - Pharmacology 2007: 395-396, nebo vydání 2012: 370-371)

Chron. zánětl. střevni onemocnění: m. Crohn a colitis ulcerosa

Nespecifická zánětlivá střevní onemocnění Ulcerativní kolitida = idiopatická proktokolitida rektum a tlusté střevo (několik centimetrů terminálního ilea může být postiženo zánětem také = ileitis) etiologie + patogeneze: asociace s HLA-DR2, Ig-A nefritida, autoimun. hepatitida Crohnova nemoc (morbus Crohn = ileitis terminalis jen některé úseky GIT, kdekoliv , nejčastěji ileocékální junkce patogeneze: autoimun.: asoc. s HLA-DR1, kouření, kratší kojení Chronická onemocnění: léčba akutních symptomů poté snaha o dosažení a udržení remise a prevence vzniku možných komplikací

Nespecifická zánětlivá střevní onemocnění cíl terapie: redukce zánětl. odpovědi pomocí léčiv jako steroidy a sulfasalazinem + biolog. terapie (anti TNF-alfa, modernější) Chronická onemocnění: léčba akutních symptomů poté snaha o dosažení a udržení remise a prevence vzniku možných komplikací

Nespecifické střevní záněty A) Režimová léčba Specifická dieta efektivní, vyvarovat se pomerančů, zeleniny atd. B) Patofyziologické procesy Aminosalicyláty Biologická terapie: anti-TNF alfa imunosupresiva kortikosteroidy: Hydrokortizon: rekt. supp.: lokální efekt Prednizon: 30-60mg denně C) Komplikace Antimikrobiální léčiva, pokud infekce

Colitis ulcerosa a morbus Crohn – terapeutické možnosti Protizánětlivé léky 1/ mesalazin (Pentasa), aktivní složka z sulfasalazinu 2/ glukokortikoidy protizánětlivé a imunosupresivní Imunosupresiva 1/ azathioprin (Imuran tbl.+inj.) 2/ metotrexát (Trexane, Metoject) Probiotika Biologická terapie 1/ inhibitory TNF – alfa a) Infliximab (Remicade), chimerická monokl. Protil. b) Adalimumab (Humira), monoklon. protil. c) Nikoliv etanercept (Enbrel) !! 2/ inhibice leukocytární migrace natalizumab (Tysabri): proti-integrinům na povrchu buněk Suplementace - Vit. B12 inj. (kontraind. při rakovině)

Aminosalicyláty Jsou hlavní proti-zánětlivá léčiva užívaná k léčbě idiopatických střevních zánětů (ISZ): 1/ Sulfasalazin 2/ Mesalazin tj. 5-aminosalicylová kyselina (5-ASA) (3/ Olsalazin, Balsalazid: v zahraničí) V některých případech je možné dosáhnout remise nebo alespoň nezhoršování nemoci pouze těmito léky, mohou být použity i v kombinaci s jinými léčivy Mechanizmus účinku není přesně znám, předpokládá se proti-zánětlivý účinek díky: 1/ inhibice cyklooxygenázy = ↓ syntézy prostaglandinů 2/ inhibice lipooxygenázy = ↓ syntézy leukotrienů (LTB-4) (3/ inaktivace volných kyslíkových radikálů)

Farmakokinetika / farmakodynamika aminosalicylátů 1/ Sulfasalazin = kombinace mesalazinu a sulfapyridinu Ind.: Mírně až středně aktivní UC (4g/den, 2g/d udržovací dávka) Absorpce: a/ velmi málo v tenkém střevě, v tlustém střevě mikrobiální štěpení sulfasalazinu na mesalazin (tj. 5-ASA) a sulfapyridin, který se zde vstřebává a je příčinou výskytu nežád. úč. b/ v tlustém střevě se špatně vstřebává 5-ASA a lokální účinek je zde zdrojem terapeut. působení 5-ASA Biotransformace a eliminace a/ sulfapyridin se vylučuje močí b/ 5-ASA se vylučuje převážně stolicí

Vedlejší účinky při léčbě sulfasalazinem A/ Zejména 1/ nevolnost až zvracení 2/ dyspeptické obtíže B / Dále 1/ bolesti hlavy 2/ anémie 3/ vyrážky C/ Vzácně 1/ hepatitis 2/ záněty ledvin 3/ reverzib. oligospermie

Farmakokinetika / farmakodynamika aminosalicylátů 2/ Mesalazin Samotný mesalazin tj. 5-ASA (ASA = aminosalicylová kys.) není účinnější než sulfasalazin, je však lépe snášen a má méně NÚ. Speciální lékové formy zabraňující vstřebání již v tenkém střevě: 1/ mesalazin s postupným uvolňováním do tenkého a tlustého střeva upřednostňován při postižení tenkého střeva u CN 2/ mesalazin s řízeným uvolněním podle hodnoty pH v střevě, Max. konc. v terminálním ileu a pravé polovině tlustého střeva 3/ mesalazin v multimatrixové formě (možnost dávkování i 1x denně) max. koncentrace v tlustém střevě

SULFASALAZIN a MESALAZIN akutní ataky Crohnovy nemoci a ulcerat. kolitidy mohou být léčeny sulfasalazinem a mesalazinem, léčba steroidy v těžších případech p.o. 1-4g denně (2-3x denně 250-500mg); klysma, supp. (firemně PENTASA) po terapii pro akutní problémy udržovací terapie (1/2 dávky) měsíce/ roky léčebný efekt dosažen v průběhu týdnů NÚ: méně nežád. účinků při léčbě mesalazinem než po sulfasalazinu: - nefrotoxicita - interakce (↑toxicity p.o. antidiabetik, metotrexátu); pokud užíván společně s kortikosteroidy, je zvýšeno riziko krvácení do GIT.

Aminosalicyláty, pokrač.: Sulfasalazin 75% není absorbováno, v tlustém střevě bakteriální degradace na 5-ASA (+ sulfapyridin) 500mg 2-4x denně až 1g 3-4x denně; udržovací dávka je 500 mg 4 x denně sulfasalazin má více nežád. účinků než mesalazin: - dyspeptické potíže, alergie, redukce počtu spermií a poškození červených a bílých krvinek (hemolytická anemie), hepatotoxicita ad. pacienti s vysokou dávkou sulfasalazinu by měli dostávat ac. folicum Olsalazin a balsalazid (neregistrovány v ČR)

Metabolizmus aminosalicylátů

Anatomická lokalizace efektu aminosalicylátů

Kortikosteroidy / Glukokortikoidy lokálně: supp., klyzma, pěna – když je problém lokalizován blízko konečníku celkově: prednison / prednisolon, budesonid, hydrokortizon Efektivní jak u ulcerativní kolitidy, tak u m. Crohn v indukci remise u akutní / perzistentní nemoci, celkové podání, do té doby, než je dosaženo kontroly zánětu. budezonid (BUDENOFALK cps , rektální pěna, ENTOCORT cps) topicky i celkově méně vedlejších účinků (po prvním průchodu játry metabolizováno 90%, systémová biol. dostupnost a NÚ velmi malé)

Imunosupresiva Azatioprin, metabolizován na 6-merkaptopurin - falešný substrát pro purinovou biosyntézu, na buněčné úrovni redukce počtu NK-buněk – azatioprin u pacientů se závažným onemocněním (déle trvající aktivní zánět) Metotrexát – inhibuje dihydrofolát reduktázu, což následně vede k snížení syntézy purinů a pyrimidinů v lymfocytech (i.m. - poté p.o. 10-15 mg týdně) a dále inhibuje růst buněk v rychle proliferujících tkáních, jako je kostní dřeň = kontrolovat při léčbě krevní obraz! Cyklosporin A u závažné kolitidy, kortikosteroid-rezistentní – krátkodobá léčba Cyklosporinem A, redukce syntézy IL-2 v T-helper lymfocytech (efekt po 6-8 týdnech)

Biotransformace azatioprinu: thiopurin-metyltransferáza je genet Biotransformace azatioprinu: thiopurin-metyltransferáza je genet. vysoce polymorfní

ISZ: Indikace pro operaci Morbus Crohn Perforace, peritonitida Ileus Masivní krvácení Výraznější stenóza Píštěl, absces selhání konzervativní terapie

ISZ: Indikace pro operaci Colitis ulcerosa Perforace, peritonitis Prekanceróza Toxické megakolon Výrazná stenóza Déle trvající závažný průběh onemocnění (chirurgie zde jako prevence karcinomu)

Možnosti léčby inf. komplikací ATB hnisavé komplikace: 1) aktivní colitis ulcerosa 2) Crohnova nemoc Ciprofloxacin: širokospektré chinolonové ATB blokující DNA gyrázu /CIFLOXINAL,CIPHIN, CIPLOX/; pozor na interakce Metronidazol: nitroimidazolové dobrý průnik do CNS, kostí ad. tkání, anaerobní patogeny + proti aerobním /EFLORAN, ENTIZOL, METROZOL/ Klaritromycin: makrolid /KLACID, FROMILID/ Rifaximin Ko-trimoxazol (sulfonamid)