Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

Nežádoucí událost Dříve označované „mimořádná událost“ Dle terminologie WHO „adverse event“ 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém Většina pochybení je preventabilních Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) Nutnost zaměřit se na zlepšení systému

Národní systém hlášení NU Centrální anonymizovaná databáze NU Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO Cíle projektu –Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) –Vydávání nezávazných doporučení pro praxi Pro účastníky zcela zdarma

Zdravotnické zařízení osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Varianta zapojení 1 automaticky přes internet benchmarking

Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje Zdravotnické zařízení osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Varianta zapojení 2 přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet automaticky benchmarking

Zapojená zdravotnická zařízení Nemocnice Valašské Meziříčí Vsetínská nemocnice Nemocnice Svitavy Dům ošetřovatelské péče - Home Care Nemocnice Jihlava Karvinská hornická nemocnice a.s. Nemocnice Břeclav Nemocnice Pelhřimov Nemocnice Třebotov Nemocnice Třebíč Nemocnice Strakonice Vojenská nemocnice Brno Hamzova léčebna Luže - Košumberk Nemocnice Blansko Nemocnice Havlíčkův Brod Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí Nemocnice Semily

Událostí příštích měsíců Nová verze –Zjednodušení hlášení –Přidané funkce –Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí Seminář pro účastníky projektu Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí Benchmarking za 4.Q 2009

Události příštích let Zaměření na prioritní typy NU –Medikační pochybení –NÚ spojené s výkonem (záměna strany/pacienta) –Nosokomiální infekce Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko) Vydávání nezávazných doporučení pro bezpečnou praxi

Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)

Druhy hlášených NU

NU bylo možné zabránit Nevyplněno

Financování projektu Provoz aplikace předplacen na 3 roky Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře –Další rozvoj –Zapojování dalších zdravotnických zařízení –Edukaci zdravotnických pracovníků

Hlášení NU bez přihlášení

Formulář hlášení Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) Minimální vyžadovaná data –Datum narození, pohlaví pacienta –Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení –Druh události dle WHO –Výsledné poškození pacienta –Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno –Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

Seznam NU pro přihlášené

Podmínky zapojení Přístup k internetu Zajištění edukace vlastních zaměstnanců Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) Deklarování nepunitivního přístupu Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

Další informace Web kabinetu: kabinetu: Demoverze: hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM