MUDr. Jolana Rambousková, CSc. Ústav výživy 3. LF UK MALNUTRICE A OBEZITA MUDr. Jolana Rambousková, CSc. Ústav výživy 3. LF UK

MALNUTRICE (v širším slova smyslu) Nerovnováha mezi potřebami organismu a příjmem živin zahrnuje podvýživu, obezitu a specifické deficience rozvíjí se ve stadiích: změny hladin jednotlivých látek v krvi a/nebo v tkáních intracelulární změny biochemických funkcí a struktur viditelné projevy a známky nedostatku (zvýšená morbidita a mortalita)

MALNUTRICE (v užším slova smyslu, podvýživa) Proteino-energetická malnutrice (PEM) je způsobená nedostatečným příjmem makronutrientů

Příčiny malnutrice Snížení chuťi k jídlu nebo rozvinutá anorexie Porucha trávení a absorpce živin Při vystupňovaném katabolizmu při zranění, po operacích a endokrinních poruchách Při ztrátách bílkovin a tekutin píštělemi a ranami

V nemocnici Nezvyklý typ potravin Změny časového rozložení jídel Přítomnost bolesti, infekcí, stresových stavů

Prosté hladovění Hlavním zdrojem energie je tuk Krátkodobé hladovění (do 72 hodin) → urychlená glykogenolýza a lipolýza (uvolněné MK a glycerol jsou energetickým substrátem pro orgány – játra, ledviny, kosterní sval, srdeční sval)

Glykogenolýza (24 hod.) a glukoneogeneze → glukóza pro mozek a erytrocyty

Protrahované hladovění (>72 hodin) Glukóza se tvoří v játrech a ledvinách ▪ z aminokyselin ▪ z glycerolu uvolněného z tukové tkáně ▪ z laktátu z anaerobní glykolýzy ve svalu Dochází ke ztrátám až 300 g svalstva denně Jako zdroj energie se využívají ketolátky!

Stresové hladovění Při současném působení podvýživy a onemocnění (akutní infekce, zranění…) Pokles sérového albuminu a rozvoj edému Pastózní edémy

MALNUTRICE Marasmus – nedostatek všech živin – vyvážené hladovění Kwashiorkor – nedostatek bílkovin (edémy)- v chudých zemích, vyvíjí se měsíce

Primární důsledky: zpomalené hojení ran zvýšené riziko infekcí oslabením imunitního systému hypoproteinémie → edémy snížená motilita střev svalová slabost sklon k trombózám, emboliím, infekcím močových cest a proleženinám

Sekundární důsledky: zvýšená morbidita prodloužení doby hospitalizace prodloužení rekonvalescence zvýšená mortalita

VYŠETŘOVÁNÍ NUTRIČNÍHO STAVU Klinické vyšetření (anamnéza + fyzikální vyšetření) Biochemická vyšetření (krev, moč) Anthropometrická (somatometrická) vyšetření Nutriční spotřeba

Biochemická a hematologická vyšetření Časné odhalení malnutrice Hodnoty: adekvátní, hraniční, deficientní Krev, plasma, sérum, moč

Bílkoviny v séru Celková bílkovina: norma 65 – 85 g/l Albumin: norma nad 35 g/l méně než 28 g/l = podvýživa Prealbumin Transferin Retinol vázající protein

Hladiny plazmatických lipidů (doporučení Evropské společnosti pro aterosklerózu a Evropské kardiologické společnosti) Celkový cholesterol (mmol/l) < 5,0 LDL-cholesterol (mmol/l) < 3,0 HDL-cholesterol (mmol/l) > 1,0 (muži) > 1,2 (ženy) Triacylglyceroly (mmol/l) < 1,7

Imunologická vyšetření Počet lymfocytů Normální hodnoty > 1800/μl Lehce snížené 1800 - 1500 Středně snížené 1500 - 900 Těžce snížené < 900

ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ Body Mass Index (BMI) BMI je často užíván jako prediktor rizika nemocí BMI = TĚLESNÁ HMOTNOST (kg) ------------------------------------------ TĚLESNÁ VÝŠKA (m)2

Hodnocení BMI podvýživa < 18,5 norma 18,5 - 24,9 nadváha 25,0 - 29,9 obezita 1. stupně 30,0 - 34,9 obezita 2. stupně 35,0 - 39,9 obezita 3. stupně >40

Identifikace typu obezity Waist to Hip Ratio (WHR) Indikátor rizika kardiovaskulárních nemocí Tuk uložený v oblasti břicha představuje vyšší riziko morbidity a mortality na KVN

WHR = obvod pasu / obvodu boků Hodnocení Zvýšené riziko Vysoké riziko Muži 0,9 - 1,0 > 1,0 Ženy 0,8 - 0,85 > 0,85

Obvod pasu Muži > 94 cm > 102 cm Ženy > 80 cm > 88 cm Ještě lepší indikátor rizika KVN ve srovnání s WHR Hodnocení: vyšší riziko vysoké riziko Muži > 94 cm > 102 cm Ženy > 80 cm > 88 cm

Léčba obezity Režimová opatření (dieta, pohyb) Farmakoterapie + orlistat (Xenical) – blokuje vstřebávání tuků + fentermin (Adipex), sibutramin (Meridia, Lindaxa) – působí na CNS- zvyšuje pocit nasycení, stimuluje termogenezi

Chirurgická léčba Při obezitě III. stupně nebo II. stupně s komplikacemi „bariatrická chirurgie“ – bandáž žaludku provádí se laparoskopicky – naložení bandu tubulizace žaludku (nelze pooperačně regulovat) restrikční efekt bez malabsorbce - bypass žaludku (provázen malabsorbcí)

Hodnocení malnutrice: Obvod svalstva paže (OSP) = OP (cm) – 0,314 Hodnocení malnutrice: Obvod svalstva paže (OSP) = OP (cm) – 0,314.KŘT (mm) Nezjištěna Lehká Střední Těžká Muži 25,3 - 22,8 22,8 - 20,8 20,8 - 17,7 < 17,7 Ženy 23,2 - 20,9 20,9 - 18,6 18,6 - 16,2 < 16,2

Stanovení celkového množství tuku v těle Podvodní vážení Zobrazovací metody (CT, NMR, duální rtg absorpciometrie – DEXA) Bioelektrická impedance Měření kožních řas

Měření kožních řas kaliperem

Měření kožních řas 1. Na tváři – horizontální řasa na spojnici tragu a nostrily, nad spánkem 2. Pod bradou – vertikální řasa pod bradou nad jazylkou 3. Hrudník – šikmá řasa v místě přední axilární čáry

Měření kožních řas 4. Tricepsová – vertikální řasa na zadní ploše paže nad m. triceps brachii – uprostřed vzdálenosti acromion - olecranon (při volně visící paži)

Měření kožních řas 5. Subskapulární – šikmá řasa na zádech pod dolním úhlem lopatky

Měření kožních řas 6. Na hrudníku šikmá řasa v přední axilární čáře ve výši desátého žebra

Měření kožních řas 7. Abdominální – vertikální řasa v první čtvrtině spojnice pupek- spina iliaca anterior 8. Na boku – nad hřebenem kosti kyčelní v prodloužení přední axilární čary

Měření kožních řas 9. Na stehně – 10. Na lýtku – 5 cm pod podkolenní jamkou vertikální řasa nad patelou

Měření tělesného tuku Normální hodnoty: ženy 20 – 25% muži 15%