Anamnéza v neurologii, hodnocení poruch vědomí, poruch řeči doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika 3. LF UK

Neurologická diagnostika lokalizace léze před použitím pomocných metod příklad: paréza špičky nohy může být při postižení: n. peroneus, upřesní EMG kořene míšního L5 při výhřezu ploténky L4/5, ukáže CT či MR segmentu míšního L5, ukáže MR ve výši obratlů Th12/L1 motorické kůry, g. precentralis parasagitálně, počínající hemiparéza, ukáže CT (tumor?)

Nejčastější neurologické příznaky a choroby: bolesti hlavy závratě bolesti krční páteře bolesti bederní páteře epileptické záchvaty cévní příhody mozkové úrazy hlavy

Neurologická diagnostika anamnéza vyšetření subjektivní příznaky, symptomy objektivní syndrom ( = soubor příznaků, typických pro určitou lokalizaci nebo chorobu), diagnóza syndromologická lokalizace léze (dráha, systém, struktura) - kde? = diagnóza topická příčina, původ, podstata – co? = diagnóza etiologická patofyziologie, jak se nemoc vyvíjela – dg patogenetická

Neurologická diagnostika - postup shromažďování dat - pečlivě třídění podle důležitosti – váha příznaků, zkušenost, intuice analýza –srovnávání s teoretickými znalostmi, úsudek stanovení předběžné diagnózy diferenciální dg, všechny možnosti, pořadí podle pravděpodobnosti stanovení plánu pomocných vyšetření k průkazu dg vyjádření k prognóze léčebný plán (léčba kauzální, podpůrná, symptomatická) RH Examination: (head: flexion, rotation, inclination is in a greater extent) upper limbs: passive shaking of the hand larger excursions larger number of swings

Neurologická diagnostika - anamnéza až 80% onemocnění lze diagnostikovat na základě anamnézy význam u akutních cévních příhod mozkových – př.: záchranná služba (ne neurolog) volá na pager podle těchto informací se organizuje další postup časové okno? je znám přesně začátek? orientačně neurologický deficit afázie? nebo dysartrie? nebo zmatenost? porucha vědomí? vývoj – zhoršování? intubace, ARO náhlá bolest hlavy? SAK? rychlé zlepšování: TIA? po epileptickém záchvatu? (Toddova paréza?)...

Anamnéza Nynější onemocnění: spontánní anamnéza (svými slovy) cílená anamnéza: konkrétní otázky upřesnění pojmů (závrať, křeče, porucha chůze…) časový průběh: 1. příznak (kdy, čím začalo) co předcházelo rychlost vývoje intenzita příznaků v čase

Anamnéza - intenzita příznaků v čase

Anamnéza objektivní anamnéza - doplnění od jiných lidí, když pacient: není schopen říci sám porucha vědomí, porucha řeči porucha paměti, intelektu… neví okolnosti epileptický záchvat úraz s amnézií… nechce sdělit etylismus, narkomanie, dissimulace účelově přehání – agravace, superpozice, funkční nadstavba simulace - vědomé předstírání poruchy

Hlavní (nejčastější) neurologické potíže poruchy hybnosti poruchy citlivosti, bolest poruchy smyslů záchvatové stavy bolesti hlavy závratě, zvracení poruchy vědomí poruchy korových funkcí (řeči, myšlení, paměti) sfinkterové poruchy

Detailní informace o příznaku začátek (náhle? postupně?) častost trvání provokující faktory denní doba faktory zlepšující stav místo obtíží tíže, závažnost charakter obtíží

Příklad - na co se ptát u bolesti hlavy? začátek (náhle? postupně?) jak často? jak dlouho? v kterou denní/noční dobu? čím se vyprovokuje? čím se zmírní? kde to bolí? jak je bolest silná? charakter bolesti průvodní příznaky…

Anamnéza RA OA PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…) u rodičů, sourozenců, dětí (něco podobného?) dědičné choroby, nervové, hypertenze, CMP, DM, nádory… OA od porodu pacienta, vývoj… meningitis, encefalitis, febrilní křeče, úrazy hlavy - riziko epilepsie hypertenze, CMP, srdeční onemocnění, DM – rizikové faktory pro CMP PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…)

Objektivní vyšetření – postup, vědomí První vyšetření - kompletní Vědomí Vyšší mozkové funkce (mentální), psychické, kognitivní Celkový vzhled (somaticky), hlava, mozkové nervy…  Vědomí je stav, kdy si člověk plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí správně reaguje na vnější podněty je schopen jednat podle své vůle

mesencephalon, pons ventrálně Vědomí a jeho poruchy Odlišit (není porucha vědomí): poruchy vnímání (sluch, zrak) afázie (nemluví, nerozumí…) poruchy hybnosti (nevyhoví výzvě) locked in syndrom – „uzamčení“ léze pyramidové dráhy bilat. kortikobulbárních drah kvadruplegie, paréza distálních mozkových nervů zachováno vědomí, zrak, sluch, mrkání, vertikální pohyby očí mesencephalon, pons ventrálně

Vědomí má 2 složky: vigilita, bdělost, pozornost (RF) lucidita, vědomí sebe a okolí, obsah vědomí (daný kůrou) kvantitativní porucha hodnocení orientační: somnolence sopor koma hodnocení kvantitativní: Glasgow Coma Scale reakce na: – oslovení - bolestivý podnět kvalitativní porucha delirium (obluzené vědomí) obnubilace (mrákotný stav) zmatenost, amence, konfuze – dřívější názvy, bez neklidu hodnocení – orientace: osobou místem časem situací

GCS Bolestivý podnět: nejlepší odpovědi: otevření očí slovní odpověď tlak - supraorbitálně, na nehty, na sternum štípnutí – m. trapesius, Achilova šlacha, kůže končetin, trupu nejlepší odpovědi: otevření očí motorická reakce slovní odpověď

GCS Otevření očí počet bodů spontánní 4 na zvuk, oslovení, výzvu 3 na bolest (podnět na končetiny) 2 nepřítomno, nikdy 1

GCS Nejlepší motorická reakce počet bodů vyhoví výzvám 6 lokalizuje bolest, cílený pohyb k podnětu 5 rychlá flexe, únik, necíleně 4

GCS Nejlepší motorická reakce – pokrač. dekortikační, pomalá flexe 3b. decerebrační, extenze 2b. bez motorické reakce 1b.

GCS nejlepší slovní odpověď počet bodů orientován osobou, místem, časem 5 zmatená konverzace 4 nepřípadná slova, klení, výkřiky 3 nesrozumitelné zvuky, sténání 2 žádná 1 Celkem: 3 – 15 bodů při sledování vývoje jako 3 čísla

Poruchy vyšších mozkových (korových) funkcí: Fatické: Afázie (dysfázie) Alexie, agrafie, akalkulie Gnostické – agnózie (zraková, sluchová, astereognózie) Praktické - apraxie Mnestické - poruchy paměti, amnézie Další kognitivní funkce Logické myšlení, úsudek, řešení problémů

Poruchy korových funkcí - fatické z dominantní hemisféry Afázie/dysfázie: porucha vyjádřit myšlenky slovy - vázne produkce, nebo rozumění řeči, nebo pojmenování nutno odlišit dysartrii (porucha artikulace) Alexie – porucha čtení Agrafie – porucha psaní Akalkulie – porucha počítání

Afázie: Expresivní, motorická, Brocova Perceptivní, senzorická, Wernickeova Amnestická, anomická, nominální Smíšená/globální…kondukční

Afázie Expresivní, motorická, Brocova porucha vyjadřování – nemluví nebo málo (vázne produkce) řeč není plynulá gramatické chyby, přeříkává se, komolí slova někdy opakuje stejné slovo rozumí, vyhoví výzvě uvědomuje si poruchu porucha je ve frontálním laloku

Afázie Perceptivní, senzorická, Wernickeova porucha rozumění řeči (mluvené i psané) nevyhoví slovní výzvě sám mluví řeč je plynulá četné parafázie, neologismy řeč nedává smysl - „slovní salát“ neuvědomuje si poruchu porucha je v temporálním laloku

Afázie Amnestická, anomická, nominální neumí pojmenovat předměty – zapomíná názvy popisuje funkci předmětu vybere z nabídky správně rozumí Smíšená/globální, kompletní, totální kombinace expresivní a perceptivní afázie Kondukční mluví plynně, parafázie, rozumí nemůže opakovat

Poruchy praxe Apraxie motorická Apraxie ideatorní Apraxie konstrukční ztráta naučených pohybových stereotypů Apraxie motorická provádí s chybami, neobratně, má plán apraxie při oblékání Apraxie ideatorní chybí plán a představa činnosti, nechápe úkol nezačne, neumí koordinovat Apraxie konstrukční nakreslit obrazec obkreslit obrázek podle vzoru

Konstrukční apraxie

Poruchy z nedominantní hemisféry porucha orientace v levé polovině prostoru neglect

Poruchy z nedominantní hemisféry poruchy orientace v prostoru porucha prosodie řeči porucha rozpoznání výrazu obličeje, tónu hlasu…

Poruchy mnestické - paměť Okamžitá paměť např. opakovat řadu náhodných čísel verbální paměť visuální paměť Čerstvá, recentní paměť, krátkodobá Dlouhodobá, starší vzdálená paměť

Logické myšlení, úsudek, řešení problémů vysvětlit přísloví (ranní ptáče…) řešit problém (hoří…) spočítat nákup, kolik dostane zpět

Orientační vyšetření kognitivních funkcí Mini-mental state examination, MMSE, krátký test kognitivních funkcí kvantifikace poruch u demence 30 otázek/úkolů trvá 10 minut 24 a méně bodů – susp. demence placený test

Orientační vyšetření kognitivních funkcí Montrealský kognitivní test, MoCA screening pro mírnou kognitivní poruchu maximum 30 b. 26 a víc bodů je normální

Kvantifikace poruch u demence