Etické problémy v přístupu k pacientovi v psychické krizi Mgr Etické problémy v přístupu k pacientovi v psychické krizi Mgr. Miloš Mauer Ústav Etiky, 3.LF UK Praha

Psychická krize - definice: Subjektivně ohrožující situace s velkým dynamickým nábojem a potenciálem změny Dosavadní zvládací strategie přestávají fungovat Intenzita není dána podnětem samotným, ale jeho významem, interpretací, ta může být nevědomá Psychický stresor nezávislý na člověku neexistuje Neodpovídá přesně diagnostickým kritériím, např. „Akutní reakce na stres“, protože tato diagnóza je limitovaná a také proto, že krize má vždy více úrovní než jen tu medicínskou. Krize je více proces než stabilní stav (k čemuž více směřuje diagnostika).

Podle V. von Weiszäckera je nemocný „subjekt v krizi“ Podle V. von Weiszäckera je nemocný „subjekt v krizi“. Tu můžeme vnímat jako krizi (Danzer a kol. 2001): - rozumovou - vztahovou - hodnotovou - krizi smyslu Medicína často posiluje potlačení, zabetonuje jej v hloubce tělesnosti, posílá pacienta v roli skutečně tělesně nemocného,kterému se tak zakryje přístup k jeho životním krizím

Akutní reakce na stres (MKN 10) Přechodná porucha, reakce na neobvykle silný stresující stimulus. Symptomy jsou patrné do hodiny po stresující události a trvají do tří dnů, někdy po nich následuje amnézie Souvisí s ní řada méně specifických symptomů, jako vyhýbavé chování, dezorientace, zúžení percepce (tunelové vnímání), úzkost a mnoho možných emocionálních stavů jako zlost, smutek atd.

Psychická krize Čínský znak pro „krizi“ – „Wej-ji“ znamená jak „nebezpečí“, tak „dobrou příležitost“, kromě toho také je znakem pro „soutěsku“. Mnoho z nás má zkušenosti se sny, které reflektují nějakou kritickou situaci v našich životech. Sny o padání, nemožnosti jednání, úniku, sny kde jsme v nebezpečí, pronásledováni atd. Krizi si lze představit také pomocí konceptu „middle ground“ (Biosyntetická psychotherapie). Je to ten moment v naší chůzi, kdy se jedna noha odlepuje od země a druhá ještě nedošlápla. V pohádkách se někdy v těchto momentech stává, že se pod nohama hrdiny objeví most, který jinak nad propastí nebyl vidět. Krize znamená, že svět, ve kterém žijeme a kterému nějak rozumíme, se mění a stejně tak se mění naše identita. Znamená to pro nás velké nebezpečí, nestabilitu, pocit ohrožení. Znamená to také příležitost pro dobré změny v našem životě, přehodnocení. Mnoho lidí zažilo také pozitivní změny v jejich životě v důsledku nějaké krize. Každá krize je existenciální situací, která má fyickou, psychickou, sociální a spirituální rovinu. Vyrovnáváním se s kritickými momenty v našich životech, stáváme se sami sebou, rozvíjíme svoje skutečné „já“, stáváme se zralými muži a ženami. Krize široce tedy překračuje oblast medicíny, přesto však právě v rámci medicíny nejčastěji dochází k vyrovnávání se s krizí v dnešní době, to je dané dostupností medicíny, medikalizací, avšak také faktem že krize způsobují vysokou nemocnost, úrazovost.

Typologie krizí Situační krize Crisis spojená s traumatizujícím faktorem (silnější než situační krize). Přechodová nebo vývojová krize – krize spojená s očekávatelnými životními změnami (nároky na růst a dozrávání), jako je narození dítěte, školní docházka, menses, maturita, první sexuální zkušenosti, svatba, krize středního věku, menopauza, andropauza, stárnutí. Krize na podkladě psychopatologie

Příčina a spouštěč krize Spouštěč je situace, ve které krize nastává. Může být totéž co příčinou krize, někdy jsou to odlišné věci. Spouštěč může být např. „poslední kapka“ , kdy přeteče pohár dlouho kumulovaného stresu. Spoušteč může spustit krizi, protože nějaká situaci připomíná jinou situaci v minulosti, což bylo dosud potlačené a která je příčinou krize. V těchto momentech mluvíme o oddáleném zhroucení, někdy může mít podobu Syndromu výročí. Theory of life events (Holmes and Rahe, 1967) Zaměňování příčiny a spouštěče zdravotníky vede k nepochopení pacienta, jeho odmítání či při odsuzování, obviňování (je hypochondr, blázen, podivín atd.), vede k nevhodné léčbě.

Krizová intervence: Krátké trvání Soustředění na aktuální situace (proces) Práce s širším sociálním systémem pacienta (např. rodina) Soustředění na problém, ne na diagnózu Nejde jen o řešení problémů, ale také o podporu lidí aby byli kompetentní je řešit Principy kompetence, abreakce, přítomnosti, edukace Princip mrtvé a živé vody (Pohádka o Zlatovlásce) Kurz negativního myšlení Práce se zdroji pacienta Posilování psychické integrity (podpora ego-obranných mechanismů).

Fáze prožívání krize 1. Šok a omráčení (1 – 2 dny) 2. Fáze výkřiku (do tří dnů) 3. Hledání smyslu/hledání viníka (3 dny – 2 týdny) 4. Znovuprožívání/popření (2 týdny – měsíc) 5. Posttraumatická fáze (PTSD, zapouzdření, uzdravení), (1 – 3 měsíce) Fáze předefinování krize

Práce se zdroji pacienta = posilování kompetence a psychické integrity - rodina, širší komunita a partnerské vztahy - materiální zázemí - životní zážitky, vzpomínky - kulturní zázemí, víra a hodnoty - schopnost mezilidského kontaktu - schopnost sdělovat pocity a být v kontaktu se svým tělem (pocit změněné tělesné celistvosti při traumatu) - zážitky osobní síly a kompetence během traumatu

Specifické reakce na stres ZÁKLADNÍ OTÁZKY: Integrace nebo dezintegrace? Aktivace nebo inhibice? Jsou příslušné emoce vyjádřením svého stavu, nebo obranou proti skutečným vnitřním pocitům a emocím? Alfa reakce na stres (fight or flight) Beta reakce na stres (inhibice, „dělat mrtvého brouka“).

Specifické reakce na stres Základní emoce: Zoufalství, beznaděj, smutek, pláč Zlost Strach Znechucení, pocity viny, studu Další typické reakce, mnoho z nich může být důsledkem potlačování emocí Úzkost, agitace, hyperaktivita, panika Dissociation, suppresion, derealization, depersonalization Somatizace Regrese Zamrznutí, reaktivní deprese Kvantitativní nebo kvalitativní změny vědomí Suicidální tendence

Presuicidální syndrom (E. Ringel) zúžení subjektivního prostoru blokovaná nebo proti sobě zaměřená agrese naléhavé suicidální fantazie

Etické problémy v přístupu k pacientovi v duševní krizi I Zdravotníci obvykle podceňují důležitost specifického přístupu k pacientovi v krizi a negativní důsledky nezpracované krize na zdraví pacienta. Zdravotníci obvykle neví nebo neuznávají, že základní krizová intervence patří k jejich práci a není pouze prací specialistů (např. psychologové). Princip beneficence znamená mírnit utrpení, a to je často zakoušeno jako „krize“. Psýché (duše) je obvykle v medicíně vnímána jako méně důležitá, stejně tak emoce jsou spolu s evropskou filosofickou tradicí vnímány jako něco špatného, co musí být kontrolováno, potlačováno.

Etické problémy v přístupu k pacientovi v duševní krizi II Socialní iatrogeneze (Illich, I. 2002): - medicína vytváří u lidí závislost na lékařské péči i tehdy, když by mohli situaci zvládnout vlastními silami. Medicína neučí lidi předcházet nebo zvládat krizové momenty v jejich životě s podporou přirozených zdrojů (komunita, osobnostní silné stránky, spiritualita, životní styl atd.). Kulturní iatrogeneze (Illich, I. 2002): medicína nedává bolest a utrpení do smysluplného kontextu, v kontrastu s tím jsou tyto fenomény vnímány jako náhodné, beze smyslu, pouze jako biologické události. Bolest a utrpení je však lépe tolerováno, pokud je vnímáme jako smysluplné. Medicína je někdy ve válce proti veškerému utrpení bez rozlišování, které utrpení již znamená nemoc a které má jiný kontext. Lidé potom ztrácí schopnost utrpení zvládat a závisí pouze na lékařské péči.

Emoce a medicína Potlačování převažuje (často farmakologické), protože to zpomaluje léčbu (viděno pouze biologicky) a protože emoce pacientů emočně zatěžují zdravotníky. Potlačování převažuje, protože je těžké pracovat s emocionálním pacientem. Často to také znamená, že poté co svoje emoce nebo pocity vyjádří, se nemusí jeho stav hned zlepšit, což lékaře mate. Někdy může dojít dokonce k dočasnému „zhoršení“ jeho stavu, avšak to je často jediná cesta k tomu, aby mu později bylo lépe. Nízká emoční podpora je věc, kterou kritizují pacienti na českém zdravotnictví nejvíce, např. dle výzkumu kvality péče ve fakultních nemocnicích (MZ ČR 2009, Kvalita očima pacientů, Fakultní nemocnice a ústavy). Přiměřené vyjádření emocí (pozitivních i negativních) je předpokladem lidského zdraví, nikoliv jejich potlačování. To je popsáno v „Koaktivačním modelu zdravého zvládání“ (Pennebaker 1993, Larsen 2003). Emoce, pokud jsou dobře zpracovány, mají také efekt katarze, tedy očištění (viz jména Kateřina, původně „Čistoslava“, katarze byla původně i součást dramatu podle teorie Aristotela). Lidé kteří vyjadřují emoci a pocity přiměřeným způsobem, jsou zdravější než ostatní („Disclosure paradigm“ – Pennebaker). Je rozdíl mezi regulací emocí a jejich potlačováním. Potlačováním emocí nastává „vnitřní poušť emocionálního života, která koresponduje vnější poušti ekologické hrůzy, se kterou ohrožujeme celou planetu“ (D. Boadella, 1993).

Přechodová/vývojová krize Kulturní pozadí – rituály přechodu (A Přechodová/vývojová krize Kulturní pozadí – rituály přechodu (A. van Gennep, 1960) Rituály pomáhají překonat obtížné životní fáze, kde dochází ke změně identity a sociálního statutu Jsou spojené se silnou podporou společnosti (komunity) Rituály přináší strukturu, tj. pocit stability a uchopitelnosti dané situace, regulují silné emoce spojené s těmito přechody Přináší symbolickou a kulturní podporu v podobě příkladů různých „kulturních hrdinů“, předků a dalšíc lidí, kteří již nějakým přechodem úspěšně prošli.

Rituály přechodu Těhotenství, porod (obřízka, šestinedělí, křest atd.). Menses, puberta, zasvěcování do světa dospělých – iniciační rituály Svatba Menopauza, andropauza Smrt, umírání Změny časových období (rovnodennost, slunovrat, nový rok, velikonoce – pesach, atd.) Přechody mezi různými úrovněmi reality – posvátné/profánní, muži/ženy, doma/v cizině, nemoc/zdraví atd.

Iniciační rituály oddělení od opačného pohlaví nebo kmene, symbolika smrti a znovuzrození, někdy spojená s cestou do podstvětí (např. pohlcení nějakou nestvůrou jako Jonáš a velryba) iniciace do mytologie a příběhů dané komunity zkoušky (bolest, vůle), rituální omezení (půst, zákaz některých činností), specifické symbolické úkoly (prehistorické malby v jeskyních, ulovení zvířete atd.) změna identity (nové jméno) změněné stavy vědomí

Iniciační rituály dnes maturita, studium taneční cestování (au-pair), outdoor kluby tatování vojenská služba umění (fantasy a další) náboženské zkušenosti nemoc změněné stavy vědomí – drogy, hudba, meditace, modlitba, sensorické přetížení (technokultura např.) nebo deprivace, adrenalinové aktivity, řízení auta, spontánní existenciální stavy atd.

Posttraumatický růst Život je paradoxní, častokrát jsme nejsme schopní bez nějaké krize nebo překonávání překážek, pohnout dál, udělat podstatné změny v našem životě. Bez bolestivého porodu a našeho velkého úsilí projít porodními cestami, bychom např. nebyli na tomto světě. Calhoun and Tedeschi (2006) uvědli koncept „Posttraumatic Growth“ (PTG, česky posttraumatický růst), jako koncept pro pozitivní psychologickou změnu která následuje po silně stresující, až traumatizující události. Někteří tito lidé mohou zažívat pocit obohacení svého života. PTG teorie neznamená, že u těchto lidí je absence jakéhokoliv utrpení, avšak že dochází k osobnostnímu růstu i navzdory prožívanému utrpení a bolesti. Spolu s růstem nebo budování moudrosti, plody PTG mohou zahrnovat také lepší připravenost, „resilienci“ na budoucí události, které by pro jiné mohly být traumatizující (Calhoun & Tedeschi, 2006 ) K PTD nedochází často, záleží ne mnoha okolnostech krize, osobnosti, podpože druhých, jak daný člověk tu situaci zvládne. Tento koncept jde proti klasick filosofii utilitarismu

Příklady zvládnutí krize a posttraumatického růstu Hunter Doherty "Patch" Adams (born May 28, 1945, in Washington, D.C.) is an American physician, social activist, citizen diplomat, clown and author. He founded the Gesundheit! Institute in 1971. Each year he organizes a group of volunteers from around the world to travel to various countries where they dress as clowns in an effort to bring humor to orphans, patients, and other people.

Patch Adams – Life story Adams had a difficult childhood. His father, an officer in the United States Army, had fought in Korea, and died while stationed in Germany when Adams was still a teenager. After his father's death, Adams returned to the United States with his mother and brother. Upon his return, Adams has stated that he encountered institutional injustice which made him a target for bullies at school. As a result, Adams was unhappy and became actively suicidal. After being hospitalized three times in one year for wanting to end his life, he decided "you don't kill yourself, stupid; you make revolution."