Trombofilní, HeMoragické stavy a gravidita

Trombofilní stavy

Obsah Přehled trombofilních stavů a jejich etiologie Těhotenství jako trombofilní stav Projevy trombofílií v graviditě Indikace k vyšetření na trombofílie Léčebná opatření v těhotenství Identifikace rizik a stanovení individuálního diagnosticko-terapeutického postupu

XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin Protein C Protein S XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa Trombin Protrombin Protein C Protein S XIII XIIIa Fibrin Fibrinogen

= = = GRAVIDITA AT III XII XII a XI XI a IX IX a VII a VII Tkáňový faktor VIII VIIIa V a X Xa = Trombin Protrombin Protein C Protein S = XIII XIIIa Fibrinogen Fibrin

Přehled trombofílií Prevalence trombofílií v Evropě 20% Rezistence k aktivovanému faktoru VIII fVL (5-9% populace, 20% u TEN, 50% u recidiv TEN) PG20210A (2% populace, 6% TEN) MTHFR APS (1-2% populace, 5-15% TEN) Deficit PS, PC, AT III

Těhotenství jako přirozený trombofilní stav Virchowova trias Zvýšení koncentrace koagulačních faktorů I,VII,VIII,IX,X Beze změn nebo mírné zvýšení II,V,XII Snížení XI,XIII Snížení aktivity inhibitorů (aktivátor plazminogenu, protein S) Beze změn - Protein C, AIII

Nejčastější trombembolické stavy Hluboká žilní trombóza Plicní trombembolie (embolie plodovou vodou)

Koagulační vyšetření Krvácivost a srážlivost beze změn TT, PT, APPT – mírně zkráceny

Projevy trombofílií v graviditě Syndrom rekurentních těhotenských ztrát Předčasný porod Časný rozvoj preeklampsie Abrupce placenty Placentární insuficience IUGR Nitroděložní smrt plodu

Indikace k vyšetření na trombofílie 2 a více konsekutivní aborty Nevysvětlené nitroděložní úmrtí plodu ve druhém nebo třetím trimestru gravidity Těžká preeklampsie před 34. týdnem těhotenství Významná, nevysvětlená růstová retardace plodu koncem druhého či v průběhu třetího trimestru gravidity Netraumatická hluboká žilní, nebo intraarteriální trombóza Mozková mrtvice či transitorní ischemická příhoda TEN u příbuzných v přímé linii s vrozenou trombofilní mutací dATIII u příbuzných v první linii Nevysvětlená autoimunní trombocytopenie

Antikoagulační léčba Profylaktická Plná antikoagulační 40 mg enoxaparinu nebo 5000 IU deltaparinu denně Plná antikoagulační 1mg/kg hmotnosti pacientky každých 12 hodin, nebo 200 IU/kg hmotnosti denně Stanovení hladiny anti-faktoru Xa 4 hodiny po aplikaci Tato hladina by měla mýt mezi 0,5 – 1,2 U/ml Komplikace – trombocytopenie Vyšetřit 5. Den a dále a 2 týdny u plné antikoagulační

Fetální demise v anamnese – ukončit před 39.týdnem Ženy s trombofilií a nepříznivým výsledkem těhotenství/IU smrt plodu,abrupce../, ale bez projevů tromboembolické nemoci v anamnéze Od detekce AS plodu – profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Fetální demise v anamnese – ukončit před 39.týdnem

Ženy s trombofílií a tromboembolickou chorobou , ale bez nepříznivého výsledku těhotenství v anamnéze Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity APA sy. (antifosfolipidový sy)– plná antikoagulační léčba (nejčastější komplikace: HŽT DK) 32.týden – UZ Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

Ženy s trombofílií, tromboembolickou nemocí i nepříznivým výsledkem gravidity v anamnéze Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Ukončit před 39.týdnem

Ženy s antifosfolipidovým syndromem a hlubokou žilní trombózou Plná antikoagulační léčba po celou dobu gravidity Od 24.týdne UZ a 4-6 týdnů Od 32.týdne CTG a 1 týden Ukončit před 39.týdnem

Ženy s homozygotní formou mutace pro MTHFR – bez ohledu na homocystein Kyselina listová 5 mg/d + B6 100mg/d Prekoncepčně a po celou dobu gravidity Profylaktická antikoagulační léčba po celou dobu gravidity 32.týden – UZ Při vyloučení IUGR není třeba ukončit před 39.týdnem

Závěr Trombofílie = specifická morbidita v graviditě Existují léčebná opatření zlepšující výsledek Léčba musí být aplikována i v průběhu 6-8 týdnů po porodu Opatření omezující další potenciální rizika.

Hemoragické stavy

DIC Rozvrat koagulačních parametrů Aktivace trombinu Dysregulace plasminu ………..výsledek: hyper/hypofibfinolýza která vede do MODS … cytokiny, endotel - trauamtizovaná tkáň- syndrom SIRS (imunitní reakce)

Akutní DIC: nevolnost, dušnost, cyanóza, podslizniční, podkožní krvácení Chronická DIC: dg přes lab. , probíhá skrytě jako součást SIRS, MODS

DG: DIC Lab: Qiuck, APTT, Trombinový čas, Antitrombin Fibrinogen a degradační produkty fibrinogenu, fibrinu D-diméry

Th.: Krevní převod Mražená plasma Antitrombin - bolus 1000 j Heparin dle APTT - max do 70 s. Plasmaexpandery: Haemacel Koagulační faktor VII – Novo seven

rimární ostpartální emoragie P P H

Definice Krevní ztráta během 24 hodin po porodu >500 ml po spont., více než 1000 ml po SC Krvácení trvá-opakuje se- destabilizuje oběh či hemokoagulační stav pacientky DALŠÍ DEFINICE Větší než průměrná Vyžadující podání krevní transfúze Negativně ovlivňující koncengtraci Hb a počet Ery Způsobuje závažnou mateřskou morbiditu

Epidemiologie Závažné formy PPH Rozvinuté země – 1/1000 porodů Mortalita Morbidita Rozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.

Hemoragie je hlavní příčinný faktor minimálně 25% mateřských úmrtí rozvinutých i rozvojových zemích

Etiologie PPH Tonus Tkáň Trauma Trombin 4 T Etiologické faktory - Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.: Prevention and management of postpartum haemorrhage, SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

Děložní atonie Tonus Mnohočetné těhotenství Multiparita Protrahovaný porod – 8% v rozvoj zemích Chorioamniitis Augmentace porodu Tokolytika

Tkáň Retence tkáně Placenta Plodové obaly Krevní koagula

Placentární abnormality Tkáň Placentární abnormality VVV dělohy Ut.bicornis Získané děložní patologie Myom, předchozí operace Peripartální faktory Děložní inverse, abrupce placenty Poruchy placentace Accreta Increta Percreta Praevia

Plánované Trauma Lacerace a trauma Neplánované Porodnické Lacerace hrdla,pochvy- krvácení z a. pudendalis Rpt. dělohy po SC Neporodnické - úrazy  Plánované Císařský řez Episiotomie

Získané Vrozené Trombin Koagulopatie DIC Von Willebrandova choroba Diluční koagulopatie Heparin Vrozené Von Willebrandova choroba

Rizikový faktor riziko PPH 13 12 5 4 Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

Rizikový faktor 9 4 5 2 Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Riziko PPH Rizikový faktor 9 4 5 2 Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod) Velký plod (>4 kg)

Antepartální opatření anamnéza Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas !

Antepartální opatření anemie Včasná detekce anemie - včasné zajištění krevní transfúze!

Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace! Antepartální opatření koagulogram Vyšetřit při podezření na vrozené či získané poruchy koagulace!

Antepartální opatření zobrazovací vyšetření Placentární abnormality placenta previa placenta accreta nejvýznamnější rizikové faktory pro masivní hemoragii

Intrapartální opatření

Profylaktické podání uterotonik ve 3 Profylaktické podání uterotonik ve 3. době porodní snižuje riziko PPH o 60% Oxytocin MEM (vasokonstrikčí rekace !!!) Misoprostol (rektálně) Carbetocin (syntetický analog oxytocinu)

Profylaktické dávky neznamenají zvýšené riziko hemorrhagie Ženy s vysokým rizikem TEN – profylaxe heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) Profylaktické dávky neznamenají zvýšené riziko hemorrhagie

TH.: Identifikovat příčinu krvácení- 4 T Vyšetřit porodní cesty – ošetřit laceraci Vyšetřit dutinu děložní - revise Zajistit paraklinická a konsiliární vyšetření Zajistit 2 žilní linky dostatečné kapacity O2 Monitorování vitálních funkcí TK,P,pO2, diuresa Aplikace krystaloidů

Navodit dostatečnou kontrakci myometria Udržovat měchýř prázdný Šetrná masáž dělohy Děložní komprese Uterotonika IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. - zopakovat za 2-4 hod. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Rektálně 800 μg Misoprostolu (v ČR není k dispozici)

Nezvladatelná PPH Krvácení nereaguje na běžná opatření Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

komunikace resuscitace monitorování/vyšetřování zástava krvácení

Komunikace call 6 Call - zkušenou asistentku Call - vedoucího porodníka & konsultanta Call - anesteziologa Call - hematologa Call - transfuzní službu Call - zřízence – transport vzorků

Resuscitace IV přístup Protišoková poloha Kyslík 8 l/min. Transfuse krystaloidy koloidy 0 negat. transfúze Připravit 1000 ml plazmy a 10 UI kryoprecipitátu

Monitorování-Vyšetřování Nakřížit 6 jednotek EM KO Koagulogram P - kontinuálně ECG / Oxymetr Foley – výdej moči CVP

Zástava krvácení Vyloučit atonii dělohy Udržovat měchýř prázdný Děložní komprese IV oxytoocin 10 IU IV methylergometrin 0,2 – 0,4 mg i.v. Oxytocin infuse (30 IU v 500 ml) IM Carboprost (500 mg) Operace – lépe dříve než později Hysterektomie - lépe dříve než později

Při neúspěchu konservativní léčby nutno zahájit operaci – raději dříve než později ! Laparotomie,intramyometrální injekce carboprostu Bilaterální ligatura uterinních arterií Bilaterální ligatura hypogastrických arterií Hysterektomie

Transfuse plná krev 1 jednotka plasmy na 3-4 jednotky EM

Děložní tamponáda Poprvé použita v roce 1800 Renesance metody – omezí krvácení do konečného řešení (operace, intraarteriální embolizace, úprava koagulačních faktorů) Mulová tamponáda – Betadine Hydrostatická kompresivní tamponáda Intrauterinní balonový katetr Prezervativ

Devaskularizace – Step by step Postupné ligatury Sestupné větve aa.uterinae Vzestupné větve aa.uterinae Aa.ovaricae Aa.iliacae internae

Postpartální hysterektomie 7-13/ 10 000 živě narozených Častá souvislost s císařským řezem Nejčastější indikace – 46% Placenta accreta Ruptura děložní Hematom širokého vazu děložního Lacerace hrdla Technika: „clamp, cut and drop“

Krvácení po hysterektomii Krvácení z pánevních stěn, peritoneálního povrchu Konsumpční koagulopatie Abdominální tamponáda Mulová Hydrostatická

Závěr Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření. Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

Závěr PPH je významná komplikace porodu podílející se významnou měrou na mateřské mortalitě a závažné mateřské morbiditě. Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní. Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu. Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH.

Závěr Případy PPH nereagující na iniciální léčbu nutno řešit multidisciplinárním přístupem (porodník, anesteziolog, chirurg , hematolog, invazivní radiolog). V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí a krevních derivátů musí pokračovat až po dosažení stabilizovaného stavu hemodynamiky a koagulace .