Cévní mozková příhoda a sepse P. Hon, M.Bar, D.Školoudík, M.Dokoupil, M.Škutová Neurologická klinika FN Ostrava

společné znaky sepse a CMP CMP a sepse společné znaky sepse a CMP vysoká morbidita, mortalita vysoká incidence vysoké náklady na terapii

CMP a sepse sepse komplex syndromů, které lze obtížně definovat, diagnostikovat a léčit příčina smrti statisticky srovnatelná s karcinomem plic, tlustého střeva, prsu na sepsi a komplikace vedoucí s selhávání jednoho či více orgánů denně umírá ve světě 1400 lidí….. surviving sepsis campaign, Barcelona 2002

sepse dysregulovaná odpověď na zánět CMP a sepse sepse dysregulovaná odpověď na zánět excesivní lokální zánět spojený s únikem prozánětlivých citokinů do systémové cirkulace systémový prozánětlivý stav – porucha makrocirkulace – porucha mikrocirkulace – mitochondriální selhání nadměrná systémová zánětlivá odpověď deaktivace lokálních a systémových imunokompetentních buněk – nekontrolované množení mikroorganismů

primární místo infekce CMP a sepse primární místo infekce plíce (40%) nitrobřišní infekce (30%) bakteriemie v souvislosti s nitrožilními katetry (15%) močové infekce

infekční agens G –neg.bakterie G+ bakterie není identifikováno (30%) CMP a sepse infekční agens G –neg.bakterie G+ bakterie není identifikováno (30%)

klinické projevy sepse: CMP a sepse klinické projevy sepse: kardiovaskulární systém – oběhová nestabilita, tachykardie, hypotense, hypoperfuse periferie respirační systém – hyperventilace hypertermie, hypotermie projevy orgánové dysfunkce (renální, hepatální, koagulopatie…)

laboratorní „projevy“ sepse: CMP a sepse laboratorní „projevy“ sepse: leukocytosa, leukopenie elevace zánětlivých markerů ( CRP, PCT,IL-6) hypalbuminemie acidosa…

CMP a sepse klinické projevy dysfunkce centrálního nervového systému v průběhu sepse poruchy paměti, orientace, kognitivní funkce – obtížná diferenciace od normy poruchy vědomí kvalitativní – amentně delirantní stavy poruchy vědomí kvantitativní

CMP a sepse klinické projevy dysfunkce centrálního nervového systému v průběhu sepse poruchy neuroendokrinní dysautonomie

mozek - privilegovaný orgán CMP a sepse mozek - privilegovaný orgán jediný, který je anatomicky oddělen od imunitního systému hematoencefalickou barierou nemá lymfatický systém na jeho buňkách je nízká exprese antigenů hlavního komplexu histokompatibility

neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci CMP a sepse neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci - struktury mozku, které se na těchto komplexech podílejí: 1. míšní centra autonomie (nc.tractus solitarii, dorsal.motorická jádra vagu, nc. ambiguus) – kontrola parasympatiku (přímo), sympatiku (nepřímo)

neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci CMP a sepse neuroanatomie cerebrální odpovědi na infekci 2. mozkový kmen - parabrachiální jádra, area postrema – kontrola spinálních autonom. jader 3. mesencefalon – nc. raphe- serotonin 4. locus ceruleus (pons)– noradrenergní systém 5. hypothalamická paravenrtikulární a supraoptická jádra – produkce CRF a vasopresinu 6.amygdala – spojení s hippocampu s limbickým systémem

CMP a sepse neuro – imunitní spoje CNS: cirkumventrikulární orgány ( gl.pineal, subkomisurál. a subfornikální tělesa, organum vasculosum, med. část neurohypofysy)-není zde BBB –komunikace mozek – krevní oběh n. vagus (cytokinové receptory na povrchu nervu – míšní centra – suprese zánětl. odpovědi v místě infekce (nikot.AcCh receptory na monocytech) aktivace endotelu a leakage – pasivní difuse zánětlivých a neurotoxických mediátorů

hematoencefalická bariéra a sepse: CMP a sepse hematoencefalická bariéra a sepse: panendotelitis (difusní aktivace endotelu) lipopolysacharidy+prozánětlivé cytokiny - exprese CD40, VAM-1,ICAM-1,E-selectin na endotelu mozkových tepen LPS –spouští expresi IL-1,TNF-α receptorů, IL-1β,IL-6, TNFα – iNOS – interakce s okolními buňkami – poškození hematoencefalické bariery – zvýšení její propustnosti

imunitní systém mozku během infekce: CMP a sepse imunitní systém mozku během infekce: koherentní reakce na zánět - odpověď šířící se z periventrikulárních orgánů do hlubších struktur – exprese CD14 receptorů od periventrikul. struktur k hypotalamickým či medul. autonomním jádrům stimulace LPS - produkce NO – uvolnění prozánětlivých i protizánětlivých cytokinů prostaglandiny – klíčová role mezi intracerebrálními mediátory zánětu (PGE2-produkovány astrocyty po stimul. LPS) chemokiny, macrofag migrating inhibitory factor, destičky aktivující faktor, superoxidové radikály etc…

imunitní systém mozku během infekce: CMP a sepse imunitní systém mozku během infekce: cytokiny, NO, PG – modulují neurotransmisi (βadrenergní systém,sekrece CRF,ACTH, vasopresin) na druhé straně neurotransmitery, neurohormony modulují expresi mediátorů zánětu výsledná neuroendokrinní a autonomní odpověď závisí na složitém komplexu vzájemných vztahů a vazeb těchto systémů narušení rovnováhy a vzájemných vazeb může indukovat maladaptivní odpověď CNS na zánět

CMP a sepse imunitní změny u akutní ischemické lese cerebrální extremně vysoká hladina ACTH a kortisolu – silná zánětlivá odpověď, hyperpyrexie, elevace fibrinogenu, leukocytosa,elevace IL-6 extremní snížení hladiny ACTH, kortisolu (rozsáhlé infarkty) snížení počtu lymfocytů, porucha funkce T NK lymfocytů, dlouhodobější změny plasmatických cytokinů - snížený poměr protizánětlivých cytokinů ku prozánětlivým rozsáhlý iktus – signifikantní imunitní změny – zánětlivá reakce spuštěna před infektem syndrom iktem indukované imunosuprese – nejspíše výsledek adaptivních mechanismů

CMP a sepse zánětlivé komplikace v průběhu terapie iktu bronchopneumonie uroinfekt infekty kůže, měkkých tkání septické stavy katetrová sepse ranné infekty meningitida endokarditida nitrobřišní infekce virové infekty TBC

CMP a sepse projevy rozvoje zánětu již v úvodu iktu – je potřebné je zachytit včas !

důsledné monitorování a včasné zahájení adekvátní ATB terapie CMP a sepse důsledné monitorování a včasné zahájení adekvátní ATB terapie kontrola hypertermie - antipyretika

CMP a sepse

terapie zánětu CMP a sepse komplexní cíleně eradikovat zdroj ATB–citlivost,korekce terapie antipyretika vnitřní prostředí nutrice

zánětlivá onemocnění respiračního traktu CMP a sepse zánětlivá onemocnění respiračního traktu rizikový pacient CHOPN v anamnese polymorbidita (DM,ICHS..) neurologický deficit- bulbární symptomatologie porucha vědomí – UPV premorbidní stav nutrice – obesita X malnutrice imunokompromitovaný pacient preventivní opatření toaleta dýchacích cest, mukolytika, bronchodilatancia prevence aspirace – nutrice sondou (NGS,NDS,PEG) - zvýšená poloha včasná rehabilitace

kožní defekty, dekubity CMP a sepse uroinfekce inkontinentní, katetrovaní pacienti premorbidně v anamnese chronický uroinfekt imunosuprimovaní pacienti kožní defekty, dekubity prevence: kvalitní nutrice kvalitní ošetřovatelská péče časná rehabilitace

CMP a sepse diagnostický algoritmus při klinických projevech zánětu u pacienta s CMP fyzikální vyšetření ( poslechový nález → pneumonie) laboratorní vyšetření mikrobiologické vyšetření (sputum, moč, hemokultury, stěry z rány..) leuko + diff CRP (PCT,IL-6) likvorologické vyšetření zobrazovací metody rtg S+P UZ břicha CT plic, mozku, břicha

chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: diagnostika CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: diagnostika nesprávně provedené ( neprovedené) odběry k mikrobiologickému vyšetření, neodeslání katetrů k mikrobiologickému vyšetření podcenění fyzikálního nálezu ( břišní záněty, zánětlivá ložiska na končetinách) nadhodnocení zobrazovacích metod ( radiační zátěž pacienta)

chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: terapie CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: terapie pozdě zahájena preventivní podávání antibiotik? neúspěch studie s levofloxacinem (Chamorro - ESPIAS) nesprávná volba ATB rozlišení komunitní a nosokomiální infekce korekce ATB terapie dle citlivosti poddávkování podcenění fyzikálních a ošetřovatelských opatření v prevenci a terapii zánětů

chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: terapie CMP a sepse chybné postupy u zánětlivých projevů v průběhu iktu: terapie nedůsledná tekutinová terapie insuficietní nutrice – dávka i forma aplikace preventivní opatření nedůsledné dodržování bariérového přístupu dlouho a často zbytečně zavedené katetry

mohou pacienta poškodit CMP a sepse nesprávně zvolená terapie a diagnostický algoritmus k zánětem postiženému pacientu: nevedou k terapeutickému cíli prodlužují hospitalizaci zvyšují riziko zhoršení neurologického deficitu mohou pacienta poškodit

závěr – co si odnést domů? CMP a sepse závěr – co si odnést domů? CMP – akutní stav negativně ovlivňující imunitu – zvýšené riziko zánětu – riziko rozvoje sepse zánět v průběhu akutní fáze iktu zhoršuje prognosu pacienta prevence a důsledná terapie zánětlivých komplikací je jednou ze základních podmínek úspěšné terapie pacienta s CMP prevence vzniku bronchopneumonie prevence vzniku dekubitů důsledná, včasná, cílená a dostatečně dlouhá terapie antibiotiky důsledná péče o hydrataci, vnitřní prostředí a nutrici pacienta s těžkým iktem