Národní systém hlášení nežádoucích událostí Informace pro uživatele webové aplikace MUDr. Zdeněk Hřib KVZ 3. LF UK

Změny a nové funkce – seznam hlášení Při prokliku na detail hlášení a návratu zpět na seznam se zachovává filtr Filtrovat lze i dle lokální klasifikace v rámci ZZ (některá ZZ nemají dosud nastavenou lokální klasifikaci) Časové filtry mají nyní možnost rychlého nastavení na jednotlivé měsíce (mělo by se ale spíše pracovat se stavy hlášení) Lze kliknout na datumčas v prvním sloupci pro zahájení úprav/náhled na hlášení Nad seznamem hlášení se zobrazuje přihlášený uživatel

Změny a nové funkce – formulář Každé pracoviště má nyní možné upřesnění „Společné prostory“ Rozpracovaná hlášení je nyní možné uložit „s chybami“, ale uživatel je upozorněn Při úpravách hlášení je lišta tlačítek pro uložení stále nahoře Uživatelé po nahlášení okamžitě vědí, komu byl odeslán notifikační (do budoucna možné jméno doplnit funkcí) Možnost při předávání uzamknout hlášení a umožnit tak pouze doplňování komentářů, vyšetření/ošetření, ekonomických škod, vývoj dekubitu/noskomiální infekce)

Změny a nové funkce - oprávnění ZZ si může pro určité typy dle lokální klasifikace (pracovní úrazy, přístroje, krevní deriváty, krádeže, technické problémy) zvolit pracoviště, která se daným typem NU zabývají (dostávají pak notifikace, mají možnost nahlížet či i přímo upravovat hlášení) – lze tak zjednodušit pravidla oběhu hlášení zajišťovaného hlásícím Uživatel může být nyní současně pozorovatelem pro celou nemocnici a zároveň může upravovat hlášení svého pracoviště

Změny a nové funkce – specifické Nová sekce pro Pracovní úrazy (dle formuláře MPSV) Vylepšená sekce pro dekubity a nosokomiální infekce (uvítáme připomínky, nadále však zůstává problém s denominátory) Nová sekce pro krádeže a finanční škody (poškozený a výše škody) Nový formulář Náměty ke zlepšení (v rámci ZZ) s vlastním seznamem – obsah se nikam neodesílá, lze použít k podpoře užívání systému v rámci ZZ

Plánované změny 1 Pády – možnost přímého odesílání dat na ČAS Nežádoucí účinky léčiv – tlačítko pro přímé odesílání dat na SÚKL Podpora pro zpracování stížností (nový formulář s vlastním seznamem) – ti, kteří si tento modul aktivují si budou moci vybrat, zdali se chtějí účastnit benchmarkingu stížností (nebudou se odesílat texty, jen statistika)

Plánované změny 1 Zvažujeme možnost přidáni dalšího volitelného stavu „Zkontrolováno“ mezi „Nahlášeno“ a „Přijato“ (pro ZZ které mají zavedenu kontrolu zadání NU na oddělení) Notifikace em u dlouho rozpracovaných, nahlášených ale nepřijatých a předaných s vypršelým termínem

Diskuze

Národní systém hlášení nežádoucích událostí Kvalita dat MUDr. Zdeněk Hřib KVZ 3. LF UK

Kontrola kvality dat Zavádíme kontinuální proces kontroly dat zaměřený na: – Neuvádění osobních údajů v textech hlášení – Správnou klasifikaci typu NU – Správnou klasifikaci poškození pacienta Pověřené osobě v ZZ (bude definována) bude chodit s doporučením správné klasifikace (u uživatelů naší webové aplikace i s odkazem)

Nadužívání kategorie Jiné Co se stalo: Pád na zem při přesedání z mechanického vozíku. Pacient nedosedl na lůžko a padl na bok a narazil hlavou na zem. Udával bolest hlavy. Okamžité řešení: Pacient uložen do lůžka, změřen TK a TF. Podána tbl. od bolesti hlavy a udělán zápis do dokumentace. Klasifikace: Jiné Správně: Pád (konkrétně Pád z lůžka)

Záměny lab.vzorků nepatří do „Kl. administrativa“, ale spíše do „Kl.výkon“ Co se stalo: identifikace vzorků k vyšetření rodným číslem jiného pacienta, vzorky zpracovány a přiřazeny výsledky nesprávnému pacientovi ( dle uvedeného r.č.) Okamžité řešení: po zjištění záměny sestrou UP nahlášeny výsledky telefonicky, druhý den přeřazeny v NIS ke správnému r.č., v LIS výsledky smazány u nesprávného r.č. a ručně zadány ke správnému r.č. s poznámkou - výsledky ze dne hod. Klasifikace: Klinická administrativa – Identifikace pacienta – Neznámý Vhodnější: Klinický výkon – Odběry,výsledky – Záměna pacienta

Zaměňování „Technický problém“ a „Problém s medicínskými přístroji“ Co se stalo: Během výkonu- LERV- došlo k samovolnému a nekontrolovatelnému pohybu stolu přístroje směrem vzhůru, stůl s pacientkou se zastavil 3cm před RTG hlavicí. Mohlo dojít k závažnému poškození pacientky. Vzhledem k zajištění bezpečnostním rámem u hlavice přístroje k poškození nedošlo. Po restartování přístroje byl výkon úspěšně dokončen. Klasifikace: Technické problémy – Vadné, poškozené Správně: Medicínské přístroje – Funkční chybně

Provinilec u Problémů s chováním zaměňován za poškozeného Co se stalo: Pacient ohrožoval ošetřovatelku Zdeňku Hřibovou nožem, vyhrožoval zabitím. Pořezal prostěradlo, při vstupu do pokoje začal útočit i na mne. Slovně jej nešlo zklidnit, již před tímto excesem byly podány sedativa im. Ihned byl volán lékař, který za pomocí fyzické síly pacientovi nůž odebral. Okamžité řešení: Odebrání nože, uložení do lůžka, nasazena postarnice, aplikovány další sedativa i.v., pac se po nich zklidnil, v pravidelných intervalech sledován. Bylo za potřebí poskytnout velmi silnou psychickou podporu ošetřovatelce Zdeňce Hřibové, neboť ji tento incident psychicky velmi hluboce zasáhl. Klasifikace: Chování osob – Fyzické napadení – Pracovník (provinilec) Správně: Chování osob – Fyzické napadení – Pacient (provinilec)

Uvádění poškození jako „Neznámé“, i když nějaké je už určitě známé Co se stalo: pac.se při sprchování smekl ve sprše a podvrkl si kotník, odeslán na RTG a chir.vyšetření Poškození pacienta: Fyzické – Neznámá úroveň Správně: Fyzické – Nutný výkon

Uvádění „Nepoškozující“ i když dle textu je zjevné poškození pacienta Co se stalo: Pacientka po cestě k umyvadlu upadla, oš.personál zavolán besprostředně po pádu spolupacientkou. Pacient bez zjevných poškození a bez subjektivních obtíží. Udává pouze mírné ťuknutí do hlavy. Okamžité řešení: Pacientka okamžitě uložena na lůžko, informován lékař, sledovány fyziologické funkce - v normě, proveden RTG lebky - bez nálezu. Poškození pacienta: Nepoškozující Správně: Nutný výkon

Časté dotazy uživatelů webu Jména a identifikátory pacientů a pracovníků se nikam neodesílají - není je potřeba aktivně mazat Dekubit vzniknuvší vně ZZ – lze odlišit klikem na „Událost se stala jinde, než kde byla zjištěna“

Diskuze