Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, FN Brno

Cílem léčby srdečního selhání je: Cíle léčby Cílem léčby srdečního selhání je: Prevence Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání Snížení morbidity Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta Snížení mortality prodloužení života pacienta

Farmakologická léčba Režimová a dietní opatření Možnosti léčby Režimová a dietní opatření Farmakologická léčba Chirurgická a podpůrná léčba

Léčebné možnosti – nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření snížení tělesné hmotnosti při nadváze či obezitě omezení příjmu kuchyňské soli na < 4-5 g NaCl/den abstinence alkoholu abstinence kouření přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při akutním srdečním selhání)

Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání životní aktivita edukace pacienta, pravidelné vážení – monitorace přírůstku hmotnosti, zaměstnání, sexuální aktivita cvičení a odpočinek pravidelný kondiční trénink v domácím prostředí (rotoped) nebo v rehabilitačních centrech, pravidelná psychická hygiena dieta udržení/dosažení ideální hmotnosti, pravidelná vyvážená strava častěji a v menších dávkách, dostatek ovoce/zeleniny, příjem soli < 4-5 g/den

Nefarmakologická léčba Režimová a dietní opatření u srdečního selhání cestování nejsou doporučovány dlouhotrvající lety (riziko dehydratace, otoků), krátkodobé lety vhodnější než dlouhodobé přesuny autobusem sexuální aktivita NYHA I-II: bez omezení při dostatečné informovanosti nemocného NYHA III-IV: vysoké riziko dekompenzace u žen ochrana před početím očkování vhodné je očkování proti chřipce (snížení rizika zhoršení srdečního selhání pro vzniklou infekci)

Léčebné možnosti – farmakologická léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB, AIIA) betablokátory diuretika digoxin vazodilatancia antikoagulancia, antiagregancia amiodaron

Farmakologická léčba Farmakologická intervence u srdečního selhání je zaměřena na: potlačení škodlivé neurohumorální aktivace inhibitory ACE, betablokátory, blokátory aldosteronu, blokátory receptorů pro ATII odstranění periferní vazokonstrikce inhibitory ACE, vazodilatancia odstranění retence soli a vody diuretika zvýšení kontraktility selhávajícího myokardu pozitivně inotropní léky (digoxin)

Inhibitory ACE – CONSENSUS I Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I (%) 80 70 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Doba sledování (měsíce) Mortalita Enalapril Placebo Snížení rizika o 40 % p = 0,002 CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435

Inhibitory ACE – SOLVD léčebná větev Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study (%) 50 Placebo 40 30 Mortalita Enalapril 20 Pokles rizika o 16 % p = 0,0036 10 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce) SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302

9 541 Pts VITAMIN E PLACEBO RAMIPRIL PLACEBO 4,6 let studie HOPE Heart Outcome Prevention Evaluation study 9 541 Pts VITAMIN E PLACEBO RAMIPRIL PLACEBO 4,6 let

Studie HOPE (9 541 pacientů)

Studie HOPE (normální EF = 4 676)

Studie s inhibitory ACE u CHSS metaanalýza studií (32 studií, 7 105 pacientů s chron. srd. selháním) Mortalita inhibitory ACE (%) kontroly (%) NYHA I 3,2 4,9 NYHA II 13,7 18,2 NYHA III 16,5 23,8 NYHA IV 28,1 45,1

Studie s inhibitory ACE u AIM celková úmrtnost inhibitory ACE (%) kontroly (%) CONSENSUS II 11,0 10,2 ISIS 4 7,2 7,7 GISSI 3 6,3 7,1 SMILE 10,0 14,1 CATS 6,0 4,0 CCS-1 9,1 9,6 AIRE 17,0 23,0 TRACE 34,7 42,3 CELKEM 12,7 14,8

Léčba CHSS NYHA I NYHA II - III NYHA III - IV SOLVD Preventivní SOLVD Léčebná CONSENSUS HOPE V- HEFT II

Doba sledování (měsíce) Inhibitory ACE - ATLAS Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study 6 12 18 24 30 36 42 48 25 50 75 100 Doba sledování (měsíce) (%) *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin Pokles rizika o 12 % p = 0,002 Přežití bez příhody* Vysoké dávky Nízké dávky Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318

VYSOKÁ DÁVKA Inhibitory ACE - ATLAS HOSPITALIZACE – 19 % KV HOSPITALIZACE – 16 % CHSS HOSPITALIZACE – 24 % VYSOKÁ DÁVKA

Inhibitory ACE – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky inhibitorů ACE u srd. selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Benazepril 1 x 2,5 2 x 5-10 Kaptopril 3 x 6,25 3 x 25-50 Cilazapril 1 x 0,5 Enalapril 2 x 10 Fosinopril 1 x 10 1 x 20 Lisinopril Moexipril 1 x 3,75 1 x 12 Perindopril 1 x 2 1 x 4 Quinapril 1 x 2,5-5 Ramipril 1 x 1,25-2,5 1-2 x 5 Spirapril 1 x 3 1 x 6 Trandolapril 1 x 2-4

Inhibitory ACE – KOMU A KDY? Indikace všichni pacienti se srdečním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK léčba 1. volby Kontraindikace angioneurotický edém v anamnéze Opatrně/vyšetření specialistou významná renální insuficience (kreatinin > 180 mmol/l) hyperkalémie (K+ > 5,0 mmol/l) symtomatická nebo závažná hypotenze (STK < 90 mmHg) Riziko lékových interakcí kalium šetřící diuretika suplementace K+ nesteroidní antirevmatika

Inhibitory ACE: základní kámen léčby srdečního selhání Inhibitory ACE – PROČ? léčba inhibitory ACE zabraňuje vzniku nebo zpomaluje rozvoj srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK SOLVD – preventivní větev léčba inhibitory ACE zvyšuje přežití u pacientů se systolickou dysfunkcí po akutním infarktu myokardu SAVE, AIRE, TRACE, SMILE prokázala klinický význam vyšších dávek inhibitorů ACE v porovnání s dávkami nižšími bez vlivu na NÚ ATLAS léčba inhibitory ACE snižuje mortalitu snižuje počet hospitalizací zlepšuje klasifikaci NYHA a kvalitu života pacientů ve všech stadiích symptomatického srdečního selhání CONSENSUS I, SOLVD – léčebná větev, metaanalýza Inhibitory ACE: základní kámen léčby srdečního selhání

Pokud nejsou kontraindikace Inhibitory ACE Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni inhibitorem ACE? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

Inhibitory ACE Nebudou léčeni: TKs < 85 mmHg kreatinin > 180 mmol/l oboustranná stenoza arteria renalis intolerance inhibitorů ACE NYHA > IV

Inhibitory ACE – JAK POUŽÍVAT? při zahájení se vyvarujte vysokých dávek diuretik nepodávejte kalium šetřící diuretika! první dávku podat navečer ? první dávka = ráno – vhodná ambulantní monitorace pacienta léčbu zahájit nízkou dávkou dávku postupně zvyšovat (po 3-5 dnech) snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než žádná pravidelně kontrolujte krevní tlak a krevní biochemii (K+, urea, kreatinin) (při titraci + cca 1 x za 6 měsíců)

Blokátory receptorů ATII Dosavadní poznatky o blokátorech receptorů ATII: neexistuje důkaz, že blokátory receptorů pro ATII jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají v případě intolerance inhibitorů ACE vliv kombinační léčby inhibitory ACE a blokátory receptorů pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl potvrzen; tato kombinace však pravděpodobně snižuje počet hospitalizací a zlepšuje kvalitu života

CONSENSUS, SOLVD…HOPE, EUROPA STOP II, ALLHAT ELITE II, OPTIMAAL VALIANT … LIFE CHSS CHSS ICHS ICHS HT HT ACE-I lepší AIIA lepší ACE-I lepší Placebo lepší JGF Cleland, ESC 2003

Studie Val-HeFT Porovnávala inhibitor ACE + valsartan vs. inhibitor ACE + placebo 5 010 pacientů s EF < 40 % ICHS přítomna u 57 % NYHA II 62 % NYHA III 36 % NYHA IV 2 %

Kombinovaná celková mortalita a morbidita (inhibitor ACE/betablokátor) Studie Val-HeFT Kombinovaná celková mortalita a morbidita (inhibitor ACE/betablokátor)

Blokátory receptorů ATII – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky blokátorů receptorů ATII u srdečního selhání Přípravek Dávka (mg) Candesertan 4 - 16 Irbesartan 150 - 300 Losartan 25 - 50 Valsartan 80 - 160 Telmisartan 40 - 80

United States Carvedilol Program Betablokátory - USCP United States Carvedilol Program (%) 100 Carvedilol 95 90 85 Placebo přežití 80 75 70 Pokles rizika o 65 % p = 0,0001 65 60 55 50 100 150 200 250 300 350 400 Délka léčby (dny) Packer M et al. N Engl J Med 1996;334:1349-1355

Betablokátory – CIBIS II Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II (%) 100 Bisoprolol přežití 80 Placebo Pokles rizika o 34 % p < 0.0001 60 200 400 600 800 CIBIS II Investigators, Lancet 1999;359:9-13 Doba sledování (dny)

Betablokátory – MERIT- HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%) 20 Placebo Pokles rizika o 34 % p = 0,0062 15 mortalita 10 Metoprolol CR/XL 5 3 6 9 12 15 18 Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353:2001-2007 21 Doba sledování (měsíce)

Betablokátory - COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial Vstupní kritéria > 18 let EF < 25 % NYHA IV i. v. diuretika povolena

Betablokátory - COPERNICUS - 35 %

Betablokátory - CAPRICORN 1 0,95 0,9 Karvedilol relativní % přežití 0,85 Pokles rizika o 23 % p < 0,031 0,8 placebo 0,75 0,7 0,5 1 1,5 2 2,5 roky

Betablokátory - CAPRICORN stat. významnost 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 0,71 0,59 Nefatální IM 0,014 Mortalita/ Nefatální IM 0,002 Hazard Ratio/95% CI

Betablokátory – KOMU A KDY? Indikace všichni pacienti se stabilním srdečním selháním léčba 1. volby (spolu s inhibitory ACE) u NYHA I-IV Kontraindikace astma bronchiale bradykardie (< 50/min) hypotenze se STK < 90 mmHg Opatrně/vyšetření specialistou závažné srdeční selhání (NYHA IV) akutní nebo nedávné (< 4 týdny) zhoršení srdečního selhání vč. hospitalizace tepová frekvence < 60/min přetrvávající známky kongesce Riziko lékových interakcí verapamil/diltiazem amiodaron digoxin blokátory receptorů pro AT II?

Betablokátory – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Doporučené denní dávky betablokátorů v léčbě srdečního selhání Přípravek Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Bisoprolol 1 x 1,25 1 x 10 Carvedilol 2 x 3,125-6,25 2 x 25-50 Metoprolol ZOK 1 x 12,5 1 x 200 ZOK – kinetika nultého řádu (Zero Order Kinetic)

Pokud nejsou kontraindikace Betablokátory Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni betablokátorem? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

Betablokátory Nebudou léčeni: TF < 50/min TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE astma bronchiale akutní zhoršení těžké pravostranné selhání

Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace CIBIS III Primární cíl Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace Sekundární cíle Konec monoterapie Celková mortalita a hospitalizace Časné zavedené léčby druhého preparátu pro špatnou kontrolu CHSS Konec monoterapie + konec studie Samostatně mortalita a hospitalizace Počet přerušení léčby Změna NYHA

Primární cíl na konci monoterapie (ITT) (celková mortalita a hospitalizace) % bez Primárního cíle Bisoprolol první Enalapril první 100 95 90 B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95% CI 0.78-1.33) P=0.90 (difference) 85 2% Zvýšení rizika 80 měsíce 1 2 3 4 5 6 Počet v riziku 505 469 434 414 400 383 195 505 473 437 410 396 376 213

Kombinovaný primární cíl Bisoprolol první nebyl signifikantně horší než enalapril první. % bez endpointu Per-protocol (PP) populace 100 Bisoprolol první 90 Enalapril první 80 B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) non-inferiority P=0.046 70 3% Redukce rizika 60 50 503 498 356 353 265 259 80 73 Počet v riziku měsíce 6 12 18 % bez endpointu Intention-to-treat (ITT) populace 100 90 6% Redukce rizika 80 B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) non-inferiority P=0.019 70 60 50 Počet v riziku 505 389 388 291 277 87 76 měsíce 6 12 18

Betablokátory – JAK POUŽÍVAT? před zahájením léčby by pacient měl být léčen ACE-I léčbu zahájit nízkou dávkou a postupně zvyšovat (dvojnásobná dávka každé 1-2 týdny) snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná upozorněte pacienta na možnost přechodného zhoršení stavu pravidelně kontrolujte TK, TF a klinický stav (cca 1 x 6 měsíců) zkontrolujte krevní biochemii za 1-2 týdny po zahájení léčby

ICHS CHSS ß1 + ß2 + α ß1 + ß2 + α ß1 ß1 ß + ISA ß + ISA Copernicus, MERIT, CIBIS, US Carvedilol, BEST, Capricorn, menší po IM, AP ß1 + ß2 + α ß1 + ß2 + α ß1 ß1 ß + ISA ß + ISA Beta lepší Placebo lepší Beta lepší Placebo lepší ICHS CHSS JGF Cleland, ESC 2003

Proč a kdy podávat diuretika u srdečního selhání Diuretika – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat diuretika u srdečního selhání Diuretika jsou základem symptomatické léčby při retenci tekutin, kde vedou k : zlepšení dušnosti zlepšení tolerance zátěže neexistují studie hodnotící vliv na mortalitu Diuretika by měla být vždy podávány v kombinaci s inhibitory ACE a betablokátory (pokud nejsou kontraindikace) Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických, bez otoků a bez dušnosti

Diuretika – V JAKÝCH DÁVKÁCH? Dávkování diuretik u symptomatického srdečního selhání a přehled nejčastějších nežádoucích účinků Kličková diuretika Denní dávka NÚ furosemid 20 – 1000 mg/den hypokalémie, hypomagnezémie, hyponatrémie Thiazidová diuretika hydrochlorothiazid 25 – 50 mg/den chorthalidon 25 mg/den nebo 50 mg obden Kalium šetřící diuretika amilorid 2,5 – 5 mg/den hyperkalémie, rash spironolakton 2 x 12,5-25 mg/den hyperkalémie, gynekomastie

Diuretika – JAK POUŽÍVAT? Zahájení léčby diuretiky u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, vždy přidaná k ACE I pokud je glomerulární filtrace < 30 ml/min nepoužívat thiazidy (neúčinkují) Nedostatečná odpověď na podání diuretika zvýšit dávku diuretika kombinace kličkového a thiazidového diuretika při přetrvávající retenci tekutin – kličková diuretika podávat 2x denně Kalium šetřící diuretika použít pouze, přetrvává-li hypokalémie i při léčbě ACE I zahajte nízkou dávkou a v týdenních intervalech kontrolujte kalémii

Proč podávat spironolakton u srdečního selhání Spironolakton – PROČ? Proč podávat spironolakton u srdečního selhání RALES léčba nízkou dávkou spironolaktonu přidaná ke standardní terapii (inhibitory ACE, betablokátory, příp. diuretika, digoxin): snižuje mortalitu snižuje počet hospitalizací zlepšuje klasifikaci NYHA u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA III a IV)

Randomized ALdactone Evaluation Study Doba sledování (měsíce) Spironolakton - RALES 1.00 0.95 Randomized ALdactone Evaluation Study 0.90 0.85 0.80 0.75 Pravděpodobnost přežití 0.70 Spironolakton 0.65 0.60 Pokles rizika o 27 % p < 0,001 0.55 0.50 Placebo 0.45 0.00 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Doba sledování (měsíce) Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717

Spironolakton – KOMU A KDY? Indikace pacienti se symptomatickým středně těžkým až těžkým srdečním selháním (NYHA III – IV) léčba druhé volby (po inhibitorech ACE a betablokátorech) Opatrně/vyšetření specialistou významná renální insuficience (kreatinin > 250 mmol/l) hyperkalémie (K+ > 5,0 mmol/l) Riziko lékových interakcí v kombinaci s inhibitory ACE, antagonisty receptorů pro ATII, jinými K+ šetřícími diuretiky, při suplementaci K+ - riziko hyperkalémie, nutná monitorace nesteroidní antirevmatika

Spironolakton – JAK A V JAKÝCH DÁVKÁCH? potvrďte, že má pacient středně těžké nebo těžké srdeční selhání (NYHA III-IV) při léčbě inhibitorem ACE/diuretikem zkontrolujte hladinu sérového K+ (< 5,0 mmol/l) a kreatininu (< 250 mmol/l) léčbu spironolaktonem začněte dávkou 25 mg 1x denně zkontrolujte krevní biochemii za 4-6 dní po zahájení léčby a pak 1x za měsíc pokud je K+ > 5,0 mmol/l – snižte dávku spironolaktonu na 50 %, pokud je K+ > 5,5 mmol/l vysaďte spironolakton úplně pokud symptomy přetrvávají i po 1 měsíci léčby a K+ je v normě, dávku spironolaktonu zvyšte na 2 x 25 mg; po 1 měsíci zkontrolujte K+ a kreatinin pravidelně kontrolujte TK, TF, biochemii a klinický stav pacienta

Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání I Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání I Digoxin je indikován při tachyfibrilaci síní u všech stadií srdečního selhání, bez ohledu na to, zda komorová dysfunkce je nebo není její příčinou, kde vede ke: zpomalení frekvence komor a tím ke zlepšení funkce levé komory a symptomů srdečního selhání. Kombinace betablokátoru a digoxinu se v této indikaci jeví účinnější než monoterapie.

Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání II Digoxin – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat digoxin u srdečního selhání II U nemocných se sinusovým rytmem a přetrvávajícími symptomy i přes léčbu inhibitorem ACE a diuretiky vede přidání digoxinu k: příznivému ovlivnění symptomů snížení počtu hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání (bez vlivu na mortalitu).

Úmrtí nebo hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání Digoxin – studie DIG Placebo Digoxin Úmrtí nebo hospitalizace v důsledku zhoršení srdečního selhání RRR = 0,75 p < 0,001 Doba sledování (měsíce) NEJM 1997; 336: 525-33

Digoxin – JAK? Dávkování Kontraindikace Lékové interakce Toxicita obvyklá dávka 0,25 mg/den starší pacienti: 0,125 mg/den renální insuficience – dávku snížit (podle nomogramů, digoxin je plně vylučován ledvinami) Kontraindikace bradykardie, AV blokády II.-III. stupně, sick sinus syndrom, WPW syndrom obstrukční forma hypertrofické kardiomyopatie hypokalémie, hyperkalcémie Lékové interakce biologickou dostupnost zvyšují: chinidin, propafenon, amiodaron, varapamil, indometacin, spironolakton biologickou dostupnost snižují: fenytoin, neomycin, cholestyramin, antacida, sulfasalazin Toxicita léčebné sérové koncentrace digoxinu: 1-2 nmol/l projevy toxicity: únava, závratě, anorexie, nausea, zvracení, arytmie (síňová tachykardie 1:2, komorová bigeminie)

Jiné pozitivně inotropní látky – PROČ A KDY? Proč a kdy podávat pozitivně inotropní látky (kromě digoxinu) u srdečního selhání Dlouhodobé podávání pozitivně inotropních látek (kromě digoxinu) NENÍ u nemocných s chronickým srdečním selháním INDIKOVÁNO. Při AKUTNÍM srdečním selhání nebo akutním zhoršení chronického srdečního selhání se přechodného dobrého účinku dosahuje podáním: katecholaminů (dopamin, dobutamin) inhibitorů fosfodiesterázy (amrinon, milrinon, enoximon) Katecholaminy a inhibitory fosfodiesterázy je možno použít u nemocných v terminální fázi srdečního selhání jako“most“ při čekání na transplantaci srdce.

Pozitivní inotropy Inhibitory fosfodiesterázy Dobutamin Ca senzitizátory Amrinon,milrinon, enoximon Pimobendan, levosimendan

Vazodilatancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat vazodilatancia u srdečního selhání Nitráty mohou být přidány ke standardní léčbě inhibitorem ACE a betablokátorem u: těžších stupňů srdečního selhání, je-li podkladem ICHS pacientů se srdečním selháním a anginou pectoris U nemocných netolerujících inhibitory ACE nebo s kontraindikacemi vede podání kombinace izosorbid-dinitrátu (4 x 40 mg) a hydralazinu (4 x 75 mg) ke: snížení mortality (studie V-HeFT I)

Antiagregancia – JAK A KDY? Kyselina acetylsalicylová (ASA) Indikace u všech nemocných, kde příčinou srdečního selhání je ischemická choroba srdeční Dávkování 100 mg/den

Antikoagulancia – JAK A KDY? Jak a kdy podávat antikoagulancia u srdečního selhání Indikace Antikoagulační léčba je vhodná u nemocných s chronickým srdečním selháním a: anamnézou systémové nebo plicní embolie fibrilací síní intrakardiálním trombem po rozsáhlém Q-infarktu myokardu přední stěny s aneurysmatem výraznou dilatací levé komory neischemické etiologie ejekční frakcí pod 20 % Dávkování antikoagulace je účinná při INR 2,0-3,5

Antiarytmika – JAK A KDY? u nemocných se srdečním selháním lze použít pouze antiarytmika III. třídy (amiodaron, sotalol) a betablokátory ostatní antiarytmika jsou nevhodná pro zvýšení mortality Kdy podávat amiodaron u nemocných se srdečním selháním a srdeční frekvencí > 80-90/min vede amoidaron v kombinaci s betablokátorem k poklesu celkové mortality význam amiodaronu klesá se zhoršující se funkcí levé srdeční komory Indikace amiodaronu u chronického srdečního selhání se: závažnými komorovými arytmiemi fibrilací/flutterem síní – farmakologická kardioverze, zvyšuje pravděpodobnost úspěchu elektrické kardioverze Dávkování amiodaronu po vysycení udržovací dávka 200 mg/den

Volba vhodné farmakoterapie srdečního selhání I Inhibitor ACE Diuretikum b-blokátor Spironolakton Asymptomatická dysfunkce LK ANO NE ANO ? Symptomatické srdeční selhání (NYHA II) ANO (je-li retence tekutin) Středně těžké srdeční selhání (NYHA III) Terminální stadium SS (NYHA IV)

Volba vhodné farmakoterapie srdečního selhání II ARB Digoxin Vazodilatancia (hydralazin/ ISDN) K+ šetřící diuretika Asymptomatická dysfunkce LK ANO ANO (je-li tachyfibrilace síní) NE Symptomatické srdeční selhání (NYHA II) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I, bez BB) ANO (je-li KI nebo netolerance ACE I/ARB) ANO (jen přetrvává-li hypokalémie) Středně těžké srdeční selhání (NYHA III) Terminální stadium SS (NYHA IV)

Taktika farmakoterapie srdečního selhání asymptomatická dysfunkce LK Srdeční selhání mírné středně těžké těžké inhibitory ACE b-blokátory HCTZ furosemid spironolakton digoxin kombinace diuretik furosemid i.v.

Léčebné možnosti – všeobecný přehled srdeční transplantace očišťovací metody: ultrafiltrace, hemodialýza mechanické podpůrné systémy kardiostimulace, implantabilní kardioverter-defibrilátor chirurgická (CABG) nebo katetrizační (PTCA) revaskularizace myokardu Chirurgická a podpůrná přístrojová léčba

Léčebné možnosti – nové možnosti Agonisté natruretických peptidů- nesiritid, ularitid Blokátory endotelinových receptorů – bosentan,sitaxsentan, tezosentan Blokátory vazopresinu – conivaptan, tolvaptan

Srdeční transplantace

Srdeční transplantace 1905 pes – pes heterotopická (Carrel) 1958 pes – pes ortotopická (Goldberg) 1960 operace Lower-Schumway 1964 člověk – šimpanz (Hardy) 1967 člověk – člověk (Barnard) 1968 Bratislava 1984 IKEM Praha 1992 CKTCH Brno

KLASICKÁ IMUNOSUPRESE cyklosporin azathioprin prednison

CYKLOSPORIN interakce cyklosporinu carbamazepin cholestyramin ethambutol isoniazid fenobarbital fenytoin rifampicin sulfamethoxazol cyklosporinu amiodaron ciprofloxacin steroidy Ca blokátory H2 blokátory orální kontracepce gancyclovir erytromycin

CYKLOSPORIN nežádoucí účinky hypertenze hyperlipoproteinémie nefrotoxicita/ funkční+morfologická/ neuropatie hyperplasie dásní hepatopatie, cholelithiasis

CYKLOSPORIN hladiny První měsíc 250 – 350 ng/ml První půlrok 150 - 250 ng/ml Chronicky 100 – 200 ng/ml

AZATHIOPRIN nežádoucí účinky leukopenie anemie trombocytopenie interakce MILURIT

NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE tacrolimus FK 506 mykofenolát mofetil sirolimus (rapamycin)

TACROLIMUS hladiny První půlrok 15 - 20 ng/ml Chronicky 10 – 15 ng/ml

Sirolimus chol. TGC není nefrotoxický ne HT a DM léčba vaskulopatie (v experimentu)

NOVÉ MOŽNOSTI IMUNOSUPRESE cyklosporin + mykofenolát tacrolimus + azathioprin tacrolimus + mykofenolát sirolimus + mykofenolát sirolimus + tacrolimus

ALTERNATIVY OTS Xenotransplantace Implantace myocytů, skeletálních myoblastů, kmenových buněk Mechanické podpory

ŠANCE DO BUDOUCNA? 151 dní BOB TOOLS 1942 - 2001

STUDIE NA IMPLANTABILNÍ SYSTÉMY PRO PODPORU LEVÉ KOMORY REMATCH 129 pac. NYHA IV, snížení rizika mortality o 48%, p< 0,001 přežití 52 vs 25% p <0,02 U LVAS 2,5 x více SAE, infekce, krvácení, porucha přístroje Rematch Study Group:NEJM 2001:345:1435-43

Riziko přenosu infekcí Fungování zvířecího orgánu v lidském těle XENOTRANSPLANTACE Problémy Imunologická bariéra Riziko přenosu infekcí Fungování zvířecího orgánu v lidském těle Etické otázky Komu, jak

Ovlivnění stimulů vedoucích k diferenciaci bb. Způsob aplikace KMENOVÉ BUŇKY Problémy a otázky Ovlivnění stimulů vedoucích k diferenciaci bb. Způsob aplikace Množství Načasování vzhledem k IM Možnost arytmií Nekontrolovatelná proliferace Nejsou zatím známé dlouhodobé výsledky

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST