Zobrazovací vyšetření v neurologii AG speciální metodiky MR, perfuze As. MUDr. Jiří Keller, Ph.D. Neurologická klinika 3. LF UK RDG oddělení Nemocnice Na Homolce

Zobrazení cévního systému Invazivní DSA (digital subtraction angiography) Neinvazivní CTA MRA SONO „B“ mód + Doppler TCD - transcranial Doppler

Palmer FJ, 1975 The causes of complications following carotid artery puncture have been discussed and it is concluded that trauma at the puncture site constitutes the major problem. Other methods for performing the examination are described which reduce the potentiality for such complications and possess other advantages. Carotid puncture by the traditional method is outmoded and should be replaced by the better methods now available. Palmer FJ: Carotid angiography by direct needle puncture:an obsolete technique? Australas Radiol. 1975 Mar;19(1):26-31.

DSA - Přístupy Katetrizace Seldingerovou metodou (5-4 F) Přímá punkce a. femoralis, brachialis, axillaris či radialis Přímá punkce a. carotis v oblasti krku (zcela výjimečně)

Možné komplikace angiografie Mozkové Vazospasmy (SAH) embolizace (trombus, AS plaka, vzduch) alergie Lokální hematom aneurysma a. femoralis, A-V píštěl dissekce

Indikace Vyhledávání zdroje krvácení (typicky SAH) Akutní ischemická CMP Stenosy distálně od a.carotis communis (vč.) po předchozím neinvazivním vyš. AVM (po jejím nalezení neinvazivní modalitou) vaskulitida Benigní či malignaní tumory (před biopsií, operací, LGN) Smrt mozku jiné

Subarachnoidální krvácení Diagnostika CT Lumbální punkce DSA Zdroje of SAK Aneuryzma (85 %) AVM dissekce vaskulitida trauma

Subarachnoidální krvácení DSA všech čtyř tepen u 15-25 % pacientů se zdroj stejně nenajde Neaneurysmatické perimezencefalické SAK (spontánní ruptora drobné pontinní či perimesencefalické žíly) trombózované aneuryzma spasmus aneurysmatického krčku Misinterpretace Ag 

Hematom do capsula interna - typický Do bílé hmoty - atypický Typicky starší věk + hyperteznze Aa. lenticulostriate aa. (Charcot.) Do bílé hmoty - atypický Typicky mladší normotenzní zdroj - aneurysma, kavernom, AVM, tumoury, septické emboly atd

Intrakraniální cévní malformace Arteriovenózní malformace (AVM) Parenchymální/piální Durální AVM smíšené Kapilární teleangiektázie Kavernózní angiomy Venózní malformace

Endovaskulární léčba rekanalizace akutní okluze mozkové tepny aneurysmata PTA/stent extra/intrakraniálních tepen embolizace AVM Předoperační embolizace tumorů hlavy a krku jiné

Intraarteriální rekanalizace IAT (i.a. trombolýza) Fibrinolytické látky (rt-PA) Trombolytické látky (eptifibatid) kombinace IVT a IAT IAT a UZ IAT + mechanická extrakce Mechanická rekanalizace Merci Retrieval (Smith, 2006) Penumbra (2008) stent Solitaire BONnet Retrieval

Mechanical recanalization - MERCI Merci Retrieval Balonový guiding catheter mikrokatetr Merci Nitinolový zavaděč s tvarovou pamětí L5 X6

Mechanická rekanalizace -Penumbra

Retrievery firmy Phenox Clot Retrieval Clot Retrieval Cage BONnet Nylon. vlákna Vysoké procento rekanalizací – kolem 85 % (Grunwald, AJNR 2011)

Endovaskulární léčba mozkových aneurysmat Chirurgicky kraniektomie clipping Endovaskulární Méně invazivní Coiling Nižší morbidita a mortalita Pro představu o jaké množství pacientů jde !!!

Kontrastní perfuze CT 40-50 ml jodové k.l. Dle stroje jeden až 27 řezů, rozlišení 0.36 x 0.36 x 5 mm Doba měření 40-50 s Nutný speciální software Označení sinus sagitalis sup. Průtok vypočtený pro každý voxel MRI 10-20 ml gadoliniové k.l. 19 řezů standard Rozlišení 1.8 x 1.8 x 5/1.5 mm Doba měřeníA cca 80 s Nutný speciální software Označení arterie Willisova okruhu Průtok vypočtený pro každý voxel 17 17

Hlavní perfuzní parametry: Výpočet CBV [%], TTP [s] (MTT [s]) and CBF [ml/min/100g] 18 18

Ischemický iktus Prodloužení MTT (TTP) – pozdní přítok (4-6 s) Kolaterály, stenosa normální  nejedná se o ischemii Pokles CBF (časný, penumbra <20 ml/100g/min) Pod 66% zdravé strany =ischemia (Wintermark et. al. Ann Neurol 2002) Pokles CBV (později, jádro infarktu) Poznámky: Stranové porovnání je lepší než hodnocení absolutních hodnot Kvalitativní hodnocení je nejrychlejší a nejčastěji používané 19 19

Pohled radiologa: MR či CT (perfuze) u akutní CMP ? Lepší kontrast mezi tkáněmi Libovolná rovina vyšetření Difuze zobrazí cytotoxický edém MRS v záloze Bez radiační zátěže Bez iodové kontrastní látky (alergie,ledviny) Čas a organizace  rozlišení Kovy, kardiostimulátor, klaustrofobie ? Nespolupracující pacienti (PPNJ – laboranti, neurologové …)

Pohled neurologa: MR či CT (perfuze) u akutní CMP ? CT, nikoliv MR pro supratentoriální iktus: TIME IS BRAIN ! Magnet ? V sobotu o půlnoci ?! Anamnéza ? Kovy ? Kardiostimulátor ? Nespolupracující pacient ! CT je levnější Podání iodové k.l. Alergie ? Renální funkce ? „Trocha“ záření

Jak tedy na perfuzi ? Akutní iktus Subakutní iktus ASL CT (+perfuze) metodou první volby Moderní CT je schopno zobrazit perfuzi celé hlavy Subakutní iktus MRI + perfuze ASL Žádná kontrastní látka (pacienti s renálním selháváním, alergií …) Dlouhodobé sledování

Difuze

Tenzor difuze .. a jeho invariáty

MRS Lac 1,3