Logopedická péče u geriatrických pacientů Mgr. Jana Valová

Terminologické vymezení Gerontologie – z řečtiny, nauka o lidském stáří, stárnutí organismů a chorobách stáří (Petráčková, Kraus, 1998). Geriatrie – z řečtiny, obor gerontologie zabývající se diagnostikou a léčením chorob ve stáří (Petráčková, Kraus, 1998). Logopedie – speciálněpedagogická věda zabývající se výchovou osob s narušenou komunikačné schopností a prevencí tohoto narušení (Lechta, 1990). Logoped – odborník, jehož základní angažmá spočívá v prevenci, diagnostice, intervenci a organizaci péče a výzkumných aktivitách v oblasti poruch mezilidské komunikace (I.A.L.P., 1995). Narušená komunikační schopnost – komunikační schopnost je narušena, působí-li jedna či více jazykových rovin interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru (Lechta, 2003).

Mezioborová spolupráce Pravidlo 3K – komunikace, kooperace, koordinace. Spolupráce s medicínskými obory (neurologie, interní medicína, ORL a foniatrie, psychiatrie, stomatologie, neurochirurgie, …), s psychologickými obory, s technickými obory atd. V rámci mezioborové spolupráce jsou členy terapeutického týmu – pacient a jeho rodina, lékař, logoped, zdravotní sestra a další zdravotnický personál, psycholog, fyzioterapeut, nutriční terapeut, …

Specifika stáří Období stáří je je vymezeno od 65 až od 70 let a končí smrtí (Stuart – Hamilton, 1999). Tělesné změny – zhoršení smyslového vnímání (zrak, sluch, …), ubývání fyzických sil, větší náchylnost k onemocněním, … Psychické změny – snížená přizpůsobivost, klesá fluidní inteligence (tj. vpravování se do nových situací) a roste krystalizovaná inteligence (což jsou zkušenosti), zhoršuje se schopnost uchování nových informací, snižuje se intenzita emocí, často se objevuje egoismus, … (Stuart – Hamilton, 1999). Umírání a smrt

Faktory ovlivňující logopedickou péči Vnější – prostory ve kterých se pacient nachází, ostatní pacienti na pokoji, zdravotnický personál, rodina pacienta, počasí, … Vnitřní – zdravotní stav pacienta, psychický stav pacienta (při pobytu ve zdravotnickém zařízení – ztráta intimity a soukromí, celkové psychické rozpoložení na něž mají vliv vnější faktory), …

Nejčastější příčiny NKS u geriatrických pacientů CMP Mozková traumata Mozkové expanze Degenerativní onemocnění mozku Zánětlivá onemocnění mozku

CMP Dle Traubnera (Cséfalvay, Traubner, 1996) je až 50% afázií způsobeno CMP. Mozková tkáň potřebuje pro svůj metabolismus pravidelný přísun živin, zejména kyslíku a glukózy. Je velmi citlivá na jejich nedostatek a již při krátkodobějším přerušení přísunu těchto živin dochází k narušení buněk mozkové tkáně. Ačkoliv mozek představuje 2 % z celkové hmotnosti těla, spotřebuje až 20 % krvi na zabezpečení svých funkcí (Cséfalvay, Traubner, 1996).

CMP Ischemické poškození mozku (encefalomalacie) tvoří přibližně 80 % všech cévních mozkových příhod (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002). Spontánní mozkové krvácení (hemoragia cerebri) tvoří 10-15 % cévních mozkových příhod (Kalina, 2001). Subarachnoideální krvácení tvoří 6-8 % cévních mozkových příhod (Kalina, 2001).

Mozková traumata Úrazy mozku jsou jednou z nejčastějších příčin poškození mozku hned po cerebrovaskulárních onemocněních. Až polovinu všech dopravních nehod provázejí úrazy mozku, u kterých asi v jedné třetině případů současně vznikne i porucha řeči (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Traumata mozku Primární poškození mozku traumatem Otřes mozku (commotio cerebri) Zhmoždění mozku (contusio cerebri) • Sekundární poškození mozku traumatem Epidurální hematom Subdurální hematom Poúrazová subarachnoideální hemoragie

Mozkové expanze Nitrolebeční nádory jsou častým a obvykle závažným onemocněním. Incidence primárních nitrolebečních nádorů se celkově pohybuje mezi 2 a 19 případy na 100 000 obyvatel za rok. Sekundární (metastatické) nitrolebeční nádory tvoří ¼ všech intrakraniálních nádorů, u 75 % případů jde o metastázy mnohočetné (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002).

Mozkové expanze Nádor (tumor, novotvar) je abnormální masa tkáně, která se vyskytuje asi u 0,3–2,6 % všech neurologických pacientů. Jako všechny nádorové procesy i neurologické se dělí na benigní a maligní. Všechny intrakraniální nádory svou přítomností a expanzivním růstem představují nebezpečí, protože kromě lokálního edému hrozí vznik okcipitálního nebo temporálního konusu, které ohrožují život (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) „Demence je jedním z nejčastějších zdravotních problémů stáří. Její celková prevalence v populaci dosahuje 1 %, u osob starších 65 let činí 10 %, přičemž s rostoucím věkem se výskyt dále zvyšuje a u osob starších 80 let postihuje demence již více než 30 %“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002, s. 187).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Jde o organicky podmíněný, nezvratný pokles intelektu provázený poruchami chování a změnami osobnosti. Porucha omezuje kognitivní, funkční a behaviorální schopnosti a v důsledku toho je narušena sociální a ekonomická aktivita. Nemocný se stává nesamostatným, je odkázán na pomoc druhých. Demence se vyskytuje spolu s velkým množstvím chorob, proto je často vnímána jako příznak nebo syndrom (Seidl, Obenberger, 2004).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Alzheimerova choroba je příčinou 50 % všech demencí. Do 45 let je toto onemocnění vzácné. U pacientů do 65 let užíváme termín Alzheimerova demence, po 65. roce věku senilní demence Alzheimerova typu (Seidl, Obenberger, 2004).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Demence vaskulárního typu je po Alzheimerově chorobě druhým nejčastějším typem demence. Vzniká v důsledku mnohočetných malých mozkových infarktů. Začátek bývá poměrně rychlý většinou po 60. roce. Celkový stav se zhoršuje ve skocích, vždy po dalším malém infarktu. Osobnost zůstává dlouho zachována a dotyčný udržuje společenské návyky. Často se objevuje lítostivost, nepotlačitelná plačtivost, tyto osoby si uvědomují svůj stav. Porozumění řeči ztěžují i malé odchylky v nářečí nebo podobnost jazyka, jako je např. čeština a slovenština (Pfeiffer, 2007).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Pickovu chorobu charakterizuje vývoj demence s atrofickým postižením jednotlivých mozkových laloků, proto se označuje jako Pickova lobární atrofie. Většinou nastává poškození Wernickeho arey a frontálního laloku (Cséfalvay, Traubner, 1996).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Demence v důsledku alkoholismu V poslední době se více vyskytuje poškození mozku v souvislosti s nárůstem požívání drog a vyšší konzumace alkoholu. Objevují se poškození vlivem otravy centrální nervové soustavy jedovatými plyny (např. oxidem uhelnatým). Vlivem intoxikace těmito látkami dochází nejen k poruchám komunikace, ale i k deterioraci celé osobnosti jedince (Čecháčková in Škodová, Jedlička, 2003).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Demence v důsledku hypoxie Vyskytuje se většinou v kombinaci s chronickými respiračními chorobami kombinovanými se srdečními chorobami a anémií. Demence se často rozvine po infarktu myokardu spojeném se zástavou srdce a delším bezvědomím, po strangulaci a dlouhodobé resuscitaci, po tonutí a delším kříšení (Pfeiffer, 2007).

Degenerativní onemocnění mozku (demence) Demence při epilepsii „Dnes je již poměrně vzácná díky dobré antiepileptické terapii. Jde o kombinaci více faktorů. Vzniká po opakovaných těžkých záchvatech grand mal s dlouhou závěrečnou apnoickou fází. Typické jsou četné komoce mozku při pádech při záchvatu. Těžko hodnotitelný vliv může mít i dlouhodobé podávání nezbytných tlumivých antiepileptických léků“ (Pfeiffer, 2007, s. 200).

Diagnostika demence u geriatrických pacientů Ve většině geriatrických zařízení u nás se k posouzení stavu kognitivních funkcí užívá Test kognitivních funkcí Mini-Mental State Examination (MMSE). Tento test provádí po zaškolení psycholog, logoped, lékař, zdravotní sestra či sociální pracovnice.

Hodnocení MMSE 27 – 30 bodů – normální stav 25 – 26 bodů – hraniční nález, možnost demence 10 – 24 bodů – patologický nález, demence mírného až středně těžkého stupně 6 – 9 bodů – demence středně těžkého 0 – 6 bodů – demence těžkého stupně

Zánětlivá onemocnění mozku Při zánětu mozku se jedná většinou o akutně probíhající onemocnění. Postihuje nejen mozkovou tkáň (encefalitida), ale současně i mozkové pleny (meningoencefalitida). Původcem zánětlivých onemocnění mozku je nejčastěji virus, ale může se vyskytnout i jako sekundární onemocnění po středoušním zánětu nebo příušnicích (Čecháčková in Škodová, Jedlička, 2003). „Zánětlivá onemocnění postihující nervový systém dělíme podle jejich lokalizace a odezvy v likvoru (encefalitidy, myelitidy, polyradikuloneuritidy, memingitidy, meningoencefalitidy, meningoencefalomyelitidy) a podle příčin (bakteriální, parazitární, virové)“ (Nevšímalová, Růžička, Tichý et al., 2002, s. 235).

Nejčastější typy NKS u geriatrických pacientů Afázie Agrafie Alexie Agnozie Apraxie Dysartrie Dysfagie Neurogenní poruchy řeči při degenerativním onemocnění

Afázie Afázie je neschopnost rozumět jazykovým symbolům a neschopnost užívat je. Obecně užívaný termín pro ztrátu naučených schopností dorozumívat se řečí (mluvenou, čtenou, psanou) organického původu, hlavně jako důsledek ložiskové léze korových a podkorových oblastí mozku (Dvořák, 2001).

Afázie - symptomatologie Poruchy fluence a prozodie řeči Anomie Řečové automatismy Perseverace Agramatismus Parafázie Poruchy porozumění řeči Poruchy psaní a čtení Parafrázie Logorhea Gerstmanův syndrom - agnozie prstů ruky, porucha pravo-levé orientace, agrafie, porucha kalkulie (pouze u Olomoucké klasifikace)

Klasifikace afázie Bostonská klasifikace Kimlova klasifikace Lurijova klasifikace Hrbkova klasifikace Olomoucká klasifikace

Agrafie • Částečná nebo úplná ztráta naučené schopnosti psát, způsobená poškozením určité oblasti mozkové kůry při zachovalé inteligenci a motorice (Dvořák, 2001). • Agrafie totální • A. disociovaná – zánik jen některých výkonů psané řeči (např. psaní na diktát). • A. amnestická – obtíže při vybavování písmen či slov.

Agrafie A. konstrukční – neschopnost nakreslit přímku či křivku. Grafická perseverace Paragrafie (Čecháčková in Škodová, 2003).

Alexie Částečná nebo úplná ztráta naučené schopnosti číst, způsobená poškozením určité oblasti mozkové kůry při zachovalé inteligenci a motorice (Dvořák, 2001). Paralexie Globální čtení Syndrom alexie bez agrafie – nepřečte vlastní napsaný text (Čecháčková in Škodová, 2003).

Agnozie Agnozie je ztráta nebo porucha poznávání reality. Agnozie optická - ztráta schopnosti identifikovat předměty, obličeje, barvy, děje vnímané zrakem při zachovaném optickém vnímání (prosopagnozie – ztráta schopnosti poznávat obličeje rodinných příslušníků nebo známých osob). Agnozie akustická – ztráta schopnosti poznávat akustické vjemy při zachovaném sluchovém vnímání (Čecháčková in Škodová, 2003).

Agnozie Somatognozie Neglect syndrom

Apraxie Ztráta nebo porucha schopnosti provádět životní praxí osvojené pohybové výkony nebo napodobovat pohyby předvedené jinou osobou. Konstrukční apraxie – obtíže při kresbě a psaní. Motorická a. – neobratné pohyby. Ideomotorická a. – záměny pohybů, chybné pohyby jsou překvapivě přesné, provede spontánně pohyb, který na výzvu neprovede. Ideativní a. – zcela jiný pohyb (Čecháčková in Škodová, 2003).

Dysartrie Dysartrie – motorická porucha řeči, narušena schopnost tvořit artikulovanou řeč, ale užití jazyka jako systému narušeno není (Dvořák, 2001). Anartrie – pacient není schopen tvořit artikulovanou řeč vůbec.

Dysartrie - symptomatologie Narušení: • respirace • fonace • artikulace • nosní rezonance • faciokineze – faciální svalová činnost • prozódie (tempo řeči, rytmus, frázování, pauzy, přízvuk) • diadochokineze – přesnost opakování pohybů • reflexy – dávivý, polykací, kašlací

Klasifikace dysartrie Vrozená Získaná (Neubauer, 2007) Dysartrie flakcidní (periferní) D. spastická (centrální) D. Ataktická (cerebelární) D. hypokinetická (extrapyramidová) D. hyperkinetická (extrapyramidová) D. smíšená

Dysfagie Porucha polykání při neurologických onemocněních (CMP, Parkinsonova chorova, nervosvalová onemocnění) Méně časté jsou tumory, zánětlivá onemocnění, choroby jícnu Polykací akt má 4 fáze – přípravná, orální, faryngeální , ezofaryngeální (Kaulfussová in Škodová, 2003).

Dysfagie - symptomatologie Bolestivé polykání (odynofagie) Aspirace Penetrace Reflux Drooling – vypadnutí tekutiny nebo pevného sousta (Kaulfussová in Škodová, 2003).

Demence Demence je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku (chronického či progresivního). Dochází k narušení vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, schopnosti řeči, učení a úsudku, přitom vědomí není zastřené. Dále se objevuje zhoršení kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace (Pidrman, 2007).

Demence - symptomatologie Narušení kognitivních funkcí Narušení aktivit denního života Poruchy chování Další symptomy: poruchy intelektu, paměti, orientace, abstraktního myšlení, chápání, pozornosti a motivace, korových funkcí (apraxie, afázie), emotivity, chování, ztráta soběstačnosti, poruchy osobnosti, psychotické příznaky (Pidrman, 2007).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS Je nutné uvědomit si, že nemocný slyší a mnohdy, ačkoli sám nemluví, všemu rozumí. Proto kontrolujeme své chování i chování pracovníků u lůžka, rozhovor o nemocném a závažnosti jeho postižení nikdy nevedeme u lůžka, ale mimo pokoj nemocného. Nemluvíme na něj jako na dítě, ani o něm nemluvíme ve třetí osobě, jako by nebyl přítomen nebo nebyl schopen myslet (Čechová et al., 2001).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS Reakce afatika především v akutním stádiu onemocnění jsou latentní a jeho výkony jsou kolísavé (Mlčochová, 2004). Musíme tedy chápat, že když řekne osoba s afázií jednou nějaké slovo, nepůjde automaticky na ten samý podnět vyslovit vždy (Richterová, 2002). Vytváříme klidné komunikační prostředí. Rušivě působí zvukové pozadí, např.hlasitá konverzace, televize, rozhlas apod., které zhoršuje schopnost porozumění řečenému (Mlčochová, 2004).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS Mluvíme vlídně, pomalu a jasně. Zdůrazňujeme klíčová slova, která můžeme napsat na kartičky. Důležité věci opakujeme a ujistíme se, že nám klient rozumí. Ptáme se klienta „co“ nám rozumí, nikoliv „zda“ nám rozumí (Mlčochová, 2004). Tváříme se vlídně a pečlivě sledujeme reakce na naše slova (Richterová, 2002).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS Klademe jednoznačné, krátké otázky s možnými odpověďmi ano/ne. Při nemožnosti artikulované odpovědi, může klient reagovat neverbálně (mimika, pohyb hlavy, gesta rukou) nebo lze využít kartičky, pomocí nichž ukáže rukou odpověď (Čechová et al., 2001). Podporujeme klienta v komunikaci a motivujeme jej k další spontánní mluvě. Dáváme mu čas na vyjádření a působíme trpělivým dojmem (Mlčochová, 2004).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS V projevu se často vyskytují nesrozumitelná slova, a také automaticky opakované výrazy, které mohou mít formu neslušných výrazů. Nesmíme se nad těmito symptomy pohoršovat (Mlčochová, 2004). Nemluvíme za klienta, trpělivě jej necháme dokončit sdělení. Pouze v případě neúspěchu lze nabídnout slovo nebo větu, která by mohla vyjadřovat obsah toho, co mělo být sděleno (Richterová, 2002).

Zásady kontaktu se seniorem s NKS O možnostech komunikace s nemocným informujeme i příbuzné a jeho okolí, vedeme je k hledání cesty k dorozumění se s nemocným (Čechová et al., 2001).

Děkuji Vám za pozornost a přeji krásný zbytek dne.