Sociální anamnéza MUDr. Ivan Foltýn, Ph.D.

Anamnéza je… Anamnéza je základním diagnostickým nástrojem prakticky ve všech oborech, ve kterých se lékař setkává s nemocným.

Komunikace – základ odběru anamnézy Odběr anamnézy probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem, kdy lékař klade pacientovi otázky a pacient na ně pravdivě a co nejpřesněji odpovídá. Správně odebraná anamnéza může značně zjednodušit a zpřesnit určení diagnózy

Faktory ovlivňující odběr anamnézy dostatek času – pacient musí mít pocit, že lékař mu věnoval dostatek času; osobní zájem – pacient musí cítit, že lékař se dokáže vcítit do jeho situace a problémů (empatie), že jeho problém je i problémem lékaře; komunikace – její kvalita; vhodné prostředí – pro rozhovor s pacientem musí být vytvořeny vhodné podmínky, zejména soukromí (často je rušivá i přítomnost zdravotní sestry nebo příbuzných, např. v případě závažnějších a intimnějších zdravotních těžkostí).

Otázky Všeobecné otázky by se měly formulovat jako otevřené, účelové otázky se formulují jasně a srozumitelně, s ohledem na vzdělání a inteligenci pacienta. Neměly by naznačovat očekávanou odpověď. Hovořit by měl zejména pacient. Důležité jsou i negativní odpovědi – např. nepřítomnost nějakého příznaku.  

Členění anamnézy Přímá anamnéza - probíhá formou rozhovoru lékaře s pacientem. Nepřímá anamnéza – zdrojem informací o pacientovi jsou jiné osoby (příbuzní, manželka, doprovod atd.). Tato situace nastává často tehdy, pokud není s pacientem možný rozhovor, např. v pediatrii, pacient není schopen komunikace např. bezvědomí, psychosa

Základní schéma anamnézy Osobní údaje pacienta Nynější onemocnění (NO) Osobní anamnéza (OA) Rodinná anamnéza (RA) Pracovní anamnéza (PA) Sociální anamnéza (SA) Psychologická anamnéza

Sociální anamnéza (SA) Komplexní SA -hodnotí komplexně životní podmínky nemocného. (např. kde a s kým bydlí, zda je soběstačný) Specifická – pro potřeby orgánů např. OSSZ, pro přiznání sociální dávky

OSSZ vyžaduje lékařský nález pro posouzení zdravotního stavu Pro stanovení invalidity Pro stanovení, zda jde o osobu zdravotně znevýhodněnou Pro stanovení stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory Pro stanovení stupně závislosti pro účely sociálních služeb Pro stanovení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte Pro stanovení , zda jde o osobu , která je schopná vzhledem ke svému zdravotnímu stavu zvýšit si příjem vlastní prací

OSSZ – vyžadované okruhy k vyjádření lékaře Osobní údaje Osobní a rodinná anamnéza a nynější onemocnění Sociální anamnéza (bydlení, jaká zařízení navštěvuje) Subjektivní potíže Soběstačnost a sebeobsluha z pohledu ošetřujícího lékaře (potřeba pomoci nebo dohledu jiné osoby při soběstačnosti; potřeba pomoci nebo dohledu jiné osoby při péči o vlastní osobu; potřeba ošetřování) Celkový objektivní nález

OSSZ – vyžadované okruhy k vyjádření lékaře Psychomotorický vývoj dítěte (pouze u dětí) Psychický stav a duševní schopnosti (chování, komunikace, orientace, paměť, intelekt, řeč) Zrak Sluch Celkový klinický nález se zaměřením na funkční postižení uvedených systémů Současná terapie Diagnostický souhrn Shrnutí funkčního postižení Přiložené odborné nálezy Jména a adresy dalších lékařů, u kterých je žadatel v léčení

Posuzování stupně závislosti § 9 zákona č. 108/2006 Sb Posuzování stupně závislosti § 9 zákona č. 108/2006 Sb. O sociálních službách Při posuzování stupně závislosti se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potřeby: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost.

mobilita Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání, stoj, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním zastávkami, v dosahu alespoň 200 m, a to i po nerovném povrchu, chůzi po schodech v rozsahu jednoho patra směrem nahoru i dolů, používat dopravní prostředky včetně bariérových.

orientace Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, mít přiměřené duševní kompetence, orientovat se časem, místem a osobou, orientovat se v obvyklém prostředí a situacích a přiměřeně v nich reagovat.

komunikace Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou srozumitelnou řečí a psanou zprávou, porozumět všeobecně používaným základním obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům, používat běžné komunikační prostředky.

stravování Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny, nápoj nalít, stravu naporcovat, naservírovat, najíst se a napít, dodržovat stanovený dietní režim.

Oblékání a obouvání Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem, oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem.

Tělesná hygiena Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna použít hygienické zařízení, mýt si a osušovat si jednotlivé části těla, provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se.

Výkon fyziologické potřeby Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna včas používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky.

Péče o zdraví Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky. Péče o zdraví se hodnotí ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému lékařem.

Osobní aktivity Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna vstupovat do vztahů s jinými osobami, stanovit si a dodržet denní program, vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí jako např. vzdělávání, zaměstnání, volnočasové aktivity, vyřizovat své záležitosti.

Péče o domácnost Za schopnost zvládat tuto základní životní potřebu se považuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti, manipulovat s předměty denní potřeby, obstarat si běžný nákup, ovládat běžné domácí spotřebiče, uvařit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat běžné domácí práce, obsluhovat topení a udržovat pořádek