SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE Irvin D. Yalom (1931) Emeritní profesor psychiatrie na Standfordově univerzitě v USA

Podstata psychoterapie Terapeutická změna je komplexní proces, který se děje skrze vnitřní souhru lidských zážitků, jež Yalom nazývá „terapeutické faktory“:

Dodávání naděje Univerzalita Poskytování informací Altruismus Korektivní rekapitulace primární rodiny Rozvoj socializačních technik Napodobující chování Interpersonální učení Skupinová soudržnost Katarze Existenciální faktory

Hranice mezi jednotlivými faktory je umělá – jednotlivé faktory jsou na sobě závislé a žádný nemůže fungovat samostatně. Podle typu skupiny a individuálních potřeb klientů jsou tyto faktory zastoupeny v různé míře a kombinaci.

1. Dodávání naděje naději dodává jednak terapeut (tím, že je přesvědčen o účinnosti skupinové práce u motivovaného klienta, poukazuje na zlepšení klientů ve skupině atd.) a jednak členové skupiny sami (zejm. ti, kteří jsou ve skupině déle a je u nich patrné zlepšení)

2. Univerzalita ve skupině mají klienti možnost zažít si pocit, že „jsme všichni na jedné lodi“ (vědomí toho, že ostatní si prošli něčím podobným je úlevné a podporuje autentičnost práce skupiny)

3. Poskytování informací 4. Altruismus 5 3. Poskytování informací 4. Altruismus 5. Korektivní rekapitulace primární rodiny skupina umožňuje prožít si rodinné konflikty znovu, ale jinak - korektivně

6. Rozvoj sociálních dovedností v déletrvající skupině se projevuje maladaptivní chování jedince a jiné sociální návyky, které možná i nevědomě uplatňuje ve vztahu k ostatním – skupina v tomto představuje často první možnost získat odpovídající zpětnou vazbu

7. Napodobující chování napodobování chování terapeuta nebo i klienta, který je ve skupině již déle, může mít zejména v úvodní fázi terapie velmi zásadní terapeutický efekt: zjistí, kdo nejsou, což je krokem k tomu, jak zjistit, kdo jsou

8. Interpersonální učení úkolem psychoterapie je naučit klienta vytvářet uspokojivé a nezkreslené interpersonální vztahy vývoj terapeutické skupiny směřuje ke vzniku sociálního mikrosvěta – zmenšené podoby vnitřního světa každého z jejích členů, kteří si prostřednictvím zpětné vazby a vlastního pozorování začnou uvědomovat významné rysy svých vztahů a chování klient si následně začne připouštět osobní odpovědnost: každý je autorem svého vlastního interpersonálního světa a může ho tedy i sám změnit klient se postupně mění tak, že riskuje nové způsoby, jak být s ostatními jakmile je dosaženo změny a nedostaví se obávaná iracionální katastrofa (smrt, výsměch), začne klient toto naučené chování používat i ve vnějším prostředí mimo skupinu rozvine se adaptivní spirála – nejdříve uvnitř skupiny, později i mimo ni

Nedílnou součástí faktoru interpesonálního učení je: Přenos: je to specifická forma zkresleného vnímání vztahu pro většinu klientů je asi nedůležitější vztah k terapeutovi (autorita, rodič,…), výzkumy však ukazují, že mnoho klientů klade větší důraz na propracování vztahů s ostatními členy Náhled: tento pojem se v obecném významu používá jako „pohled dovnitř“ náhled mám, když objevím něco podstatného o sobě – o svém chování, motivaci nebo nevědomí

V procesu skupinové terapie může klient získat náhled ve čtyřech rovinách: interpersonální vystupování – jak mě vidí ostatní celkové interakční vzorce chování motivační náhled – proč dělám s ostatními to, co dělám genetický základ – prozkoumáním osobní minulosti porozumět současným vzorcům chování

9. Skupinová soudržnost soudržnost je pro skupinovou terapii tím, čím je terapeutický vztah pro terapii individuální v atmosféře přijetí a porozumění klienti sami sebe lépe poznají a vyjadřují své emoce soudržnost napomáhá sebepoznání, riskování a konstruktivnímu vyjadřování konfliktu ve skupině – tyto jevy usnadňují úspěšnou terapii

10. Katarze otevřené vyjadřování afektu (jak negativního, tak pozitivního) více pomáhá ve skupině, kde jsou již vytvořeny podpůrné vztahy a lépe je hodnocena spíše později než na začátku skupiny

11. Existenciální faktory tyto faktory se vztahují k existenci – ke konfrontaci se základními fakty našeho života: s naší smrtelností, svobodou a odpovědností za vlastní život, osamělostí ve vztahu k druhým způsobenou tím, jak jsme vrženi do existence, a naším hledáním smyslu života

Srovnání hodnot terapeutických faktorů: rozdíly mezi pohledem klientů a terapeutů terapeuti a klienti mají odlišný pohled na to, které terapeutické faktory jsou důležité – klienti spíše preferují význam vztahu a osobních a lidských charakteristik terapeuta, zatímco terapeuti přisuzují úspěch své technice z toho vyplývá doporučení: naslouchejte klientovi není možné sestavit absolutní pořadí terapeutických faktorů – ve hře je mnoho určujících sil

Terapeutické faktory jsou ovlivňovány: typem skupinové terapie (př. anonymní alkoholici, pacienti s psychózou, depresí, neurotičtí pacienti, klienti s poruchami příjmu potravy…), fází terapie, mimoskupinovými vlivy a individuálními odlišnostmi

HLAVNÍ ÚKOL TERAPEUTA v pozadí všech úvah o technice musí být trvalý a pozitivní vztah mezi terapeutem a klientem (vztah plný zájmu a přijetí, ryzí a empatický) tři zásadní úkoly: vytvoření a udržení skupiny budování kultury skupiny aktivace a reflexe procesu „tady a teď“

1. Vytvoření a udržení skupiny schopnost terapeuta vybrat a připravit členy skupiny významně ovlivňuje osud skupiny nezbytnou podmínkou úspěšné terapie je stabilita skupiny (odchod některého člena je vždy citlivou událostí ve skupině a ovlivňuje její další vývoj; opustí-li klient skupinu na počátku terapie, jde o terapeutovo selhání) prvním úkolem je napomoci vytvořit fyzickou jednotku – soudržnou skupinu (někdy i za cenu, že se odloží práce na naléhavých potřebách jednoho klienta pro dobro ostatních členů)

2. Budování kultury skupiny úkolem terapeuta je utvořit ze skupiny terapeutický sociální systém – musejí vzniknout nepsané zákony určitého chování nebo normy, které budou řídit interakci ve skupině → ty logicky vyplývají z diskuse o terapeutických faktorech skupinový terapeut pracuje mnohem více nepřímo (oproti individuálu), jelikož zdrojem změny je do značné míry skupina a její členové, kteří si navzájem poskytují podporu, univerzalitu, radu, interpersonální učení, altruismus a dodávání naděje každý člen musí cítit, že může mluvit o svých aktuálních pocitech ke skupině, k ostatním členům a k terapeutovi ve skupině je nutno posilovat upřímnost a spontaneitu

Cesty interakcí ve schématické podobě

další vhodné normy: aktivní zapojení do skupiny, neodsuzující přijetí ostatních, velká otevřenost, nespokojenost se současným způsobem chování, touha po sebepoznání a po změně ve skutečnosti účastníci obvykle normy vědomě neformulují – normy jsou tvořeny očekáváním skupiny a chováním terapeuta (terapeut má na vznik norem velký vliv – je to funkce, které se nemůže vyhnout) normy vzniklé na začátku skupiny jsou velmi odolné, terapeut by proto s touto funkcí měl zacházet vědomě a s rozmyslem

Jak se terapeut podílí na vytváření norem? Terapeut může ve skupině zaujmout dvě základní role: může být technickým expertem - užívá množství technik, aby pohnul skupinou směrem, který považuje za příznivý; otevřeně se snaží ovlivnit normy již v úvodní fázi nebo modelovým členem skupiny – terapeut neovlivňuje normy pouze explicitními či implicitními technikami, ale také vlastním příkladem, který vnáší do skupinového chování → klienti se odvažují měnit své chování díky tomu, že vidí své terapeuty chovat se určitým způsobem uvolněně a bez nepříznivých důsledků; terapeut představuje toho, kdo bez předsudků přijímá to, co je na ostatních dobré, stejně jako jejich problematické oblasti; terapeut musí představovat odpovědnost a vhodnou zdrženlivost stejně jako upřímnost

Podmínky účinnosti terapeutické skupiny samostatnost skupiny otevřenost normy vedení skupiny význam skupiny pro její členy členové skupiny jako nástroje pomoci podpora a konfrontace

Samostatnost skupiny je důležité, aby skupina začala přejímat odpovědnost za své vlastní fungování → pokud se tak nestane, vznikne pasivní skupina, jejíž členové jsou závislí na vedoucím, který jim dodává pohyb a směr úkolem terapeuta je postupně naučit členy skupiny posoudit, co obnáší dobré skupinové sezení a přimět je ke sdílení hodnocení → to pak vede členy k přijímání odpovědnosti za to, jak moc pro ně bude skupina přínosná

Otevřenost otevřenost je pro skupinový terapeutický proces nezbytná, ale každý ať volí své tempo otázka velkého tajemství: klienti mohou do terapie přijít s důležitým tajemstvím týkajícím se ústřední záležitosti jejich života – např. nutkavé krádeže v obchodech, utajená závislost, pobyt ve vězení, bulimie, tansvestitismus, incest → přestože si přejí zapojit se do skupiny, nechtějí s ní sdílet své tajemství Yalom těmto klientům v předskupinových rozhovorech říká, že dříve či později se budou muset ostatním s tímto tajemstvím svěřit a zdůrazňuje, že to mohou udělat až budou chtít, ve chvíli, kdy budou ke skupině pociťovat velkou důvěru → pokud se chtějí v terapii někam dostat, musejí se toho nakonec odvážit nikdo by neměl být za svou otevřenost potrestán

Normy vedení skupiny optimální průběh terapie je takový, že skupina není strukturovaná a dění je spontánní → ale takového průběhu se nikdy nedosáhne samovolně: od terapeuta to vyžaduje mnoho aktivního úsilí, kterým kulturu skupiny utváří přirozená tendence nové skupiny je střídavě věnovat každé celé sezení jednomu z klientů některé skupiny dokážou přenášet pozornost z jednoho člena na druhého jen velmi obtížně, protože se nějak naučily, že změna tématu je něco špatného, nezdvořilého či odmítavého klienti mohou mlčet: ale někteří si pak nedovolí ticho přerušit a říci si o čas pro sebe výše jmenované způsoby ohrožují efektivní vývoj skupiny, je tedy třeba s nimi zacházet tak, že na ně zaměříme pozornost a poukážeme na to, že když je skupina vytvořila, může je i změnit

Význam skupiny pro její členy čím důležitější je skupina pro její členy, tím účinnější bude Yalom (na rozdíl od jiných terapeutů) se kladně vyjadřuje k odkrývání terapeutových úvah, o nichž přemýšlí mezi jednotlivými schůzkami stejně tak povzbuzuje klienty, kteří se na skupině zabývají tím, čím je pro ně užitečná, anebo kteří se zmíní o tom, že o ostatních uvažovali i během týdne dobře pracující skupina pokračuje v práci na různých tématech napříč jednotlivými sezeními skupina nabývá pro klienty na významu, když si uvědomí, že je pro ně bohatým zdrojem informací a podpory

Členové skupiny jako nástroje pomoci skupina pracuje nejlépe, když si členové váží cenné pomoci, kterou si navzájem poskytují chování, které tuto normu ohrožuje, by nemělo být umožněno a nemělo by ani zůstat nepovšimnuto

Podpora a konfrontace konflikty se v terapeutické skupině musejí objevit – na druhé straně příliš mnoho konfliktů v začátku skupiny může narušit její vývoj dříve než klienti budou volně vyjadřovat nesouhlas, musejí se cítit dost bezpečně a musí jim na skupině dost záležet, aby snesli nepříjemná sezení

3. Aktivace a reflexe procesu „tady a teď“ účinně využít zaměření na tady a teď vyžaduje dva kroky: zážitek tady a teď a objasnění procesu kombinace těchto kroků dává zážitkové skupině velký potenciál terapeut má v každém z těchto kroků různé úkoly – skupina musí nejdříve vstoupit do prožívání tady a teď, pak musí skupině pomoci, aby porozuměla procesu prožívání tady a teď

první krok, aktivace tady a teď, se stává částí struktury skupinových norem; později v tomto úkolu pomáhají terapeutovi členové skupiny druhý krok je obtížnější – proti komentování procesu stojí mocné překážky sociálních norem a ty musí terapeut překonat úkol komentovat tedy zůstává do značné míry na terapeutovi – skládá se z širokého spektra chování: od zrcadlení jednoduchých vzorců chování přes vzájemné srovnávání různých událostí, kombinování událostí v různých momentech s vzorci chování až po označování negativních důsledků klientova chování a složitější výklady nebo interpretace o významu a motivaci takového chování

Aktivace procesu tady a teď jako klíčová dovednost terapeuta Výzkum, zabývající se tříděním interpretací terapeutů ve skupině, ukázal, že přes 60% interpretací je zaměřeno na tady a teď (na vzorce chování i důsledky chování), zatímco přibližně 20% se týkalo historických příčin a 20% motivace.

TERAPEUT A PŘENOS přenos může být jak účinným terapeutickým nástrojem, tak i párem okovů, který ztěžuje každý pohyb přenos obsahuje postoje k terapeutovi, které podle něj byly „přeneseny“ do současnosti z dřívějších vztahů k důležitým postavám v životě klienta, tyto pocity vůči terapeutovi jsou „chybným spojením“ – novým vydáním starých impulzů

Principy týkající se role přenosu analýza přenosu je pro terapeuta jeho hlavním terapeutickým úkolem vzhledem k tomu, že rozvoj (a vzápětí zpracování) přenosu je rozhodujícím momentem, musí terapeut jeho rozvoji napomáhat tím, že zůstane neprůhledný, aby ho mohl pacient zahalit přenosovými pocity a postoji tak, jako když člověk obleče figurínu podle svého nejdůležitějším typem interakce je ta, která objasňuje určitý aspekt přenosu

Terapeut a přenos přenos v terapeutické skupině probíhá – je stále přítomen a zásadně ovlivňuje povahu průběhu skupiny terapeut, který nepřijme přenos a jeho projevy, nebude mnohdy schopen porozumět plně procesu ve skupině terapeuti, kteří ignorují přenosové jevy, se mohou vážně mýlit ve výkladu určitých výměn a skupinu tak spíše zmást než vést × terapeuti, kteří se zabývají pouze přenosovými aspekty svých vztahů s klienty, mohou ztratit schopnost vztahovat se k nim autenticky jsou klienti, pro něž je práce na přenosovém zkreslení reality nezbytná; jsou také jiní, jejichž zlepšení bude záviset na interpersonálním učení vycházejícím nikoli ze vztahu s terapeutem, ale z práce s ostatními členy skupiny přenosová zkreslení mezi členy skupiny lze zpracovat stejně efektivně jako přenosové reakce na terapeuta, někdy dokonce ještě lépe ne všechny postoje k terapeutovi jsou přenosové: mnoho jich odpovídá realitě, jiné jsou iracionální, ale pramení z jiných zdrojů iracionality, která patří k dynamice skupiny

TERAPEUT A JEHO OTEVŘENOST terapeuti, kteří usilují o větší otevřenost, vycházejí z toho, že terapie je racionální a vysvětlitelný proces – zastávají humanistický postoj, díky kterému se klient v terapii stává rovnocenným partnerem demystifikací terapie lze hodně získat a jen málo ztratit terapeutova otevřenost hraje svou roli při vytváření skupinových norem, ovlivněn je i proces tady a teď a objasňování procesu když se terapeut zbaví své ústřední pozice ve skupině, urychlí rozvoj autonomie a soudržnosti ve skupině

Jaké jsou vaše pocity tady a teď?

Literatura Yalom, I. D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha, Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-304-8. Yalom, I. D. Chvála psychoterapie. Praha, Portál, 2003. ISBN 80-7178-761-2. Yalom, I. D. Máma a smysl života. Praha, Portál, 2002. ISBN 80-7178-731-0.