Zdravotnictví jako systém (nelineární komplexně adaptivní systém) VŠE Praha, FM J.Hradec, IMZS Dr.Rudolf Střítecký 1

Chápání zdravotnictví jako systému. Pokud budeme chápat zdravotnictví jako komplexně-adaptivní nelineární systém – změní to naše přístupy v chápání a řešení problémů systému. Nihil novum sub solem ! Starověcí atomisté, Descartes (Svět), dynamika systému může sama o sobě inklinovat ke zvýšení uspořádanosti systému.Immanuel Kant, Kritika mínění, Norbert Wiener 1961, Ilya Prigogin 1977. Sebeorganizace v chemii, Fyzice, biologii, společenských vědách. Člověk se musí naučit chápat systém, aby věděl jak se asi bude chovat. Nedomnívat se, že AB přístupem budu rozhodovat o tom jak bych chtěl, aby se systém choval.Větru, dešti opravdu neporučíme!

Liberální ekonomická škola

Co je to systém. Chaotický, - Komplexně adaptivní Soustava souvisejících prvků (elementů),vztahů uspořádaných do smysluplného celku, který naplněním specifických cílů směřuje k naplnění specifického výsledku, výsledků. Zdravotní systémy- uspořádání mezi prvky nemocnicemi, lékaři, pojišťovnami, pojištěnci, které zahrnují přímé vlastnictví majetku (statků) částí mateřského systému. Bazzoli,Shortell,Dubbs,Chan, 1999. Zdravotní systém je komplexní systém elementů a vztahů mezi nimi, jejichž cílem je poskytování zdravotnických služeb. Obecně máme dva typy komplexních systémů: Chaotický, kde složitost systémů je záležitostí velkého množství elementů,vztahů Organizovaná složitost je věcí podřízeného se projevení naléhavých vlastnost - Komplexně adaptivní

Co je to systém. Teorie chaosu: systém vypadá, že je náhodný, ale řídí se jistými pravidly. Velmi malé změny ve výchozím postavení chaotického systému udělají po nějakém čase velké rozdíly.Pro studium chaosu jsou důležité funkce, které se nazývají fraktály.Fraktálové funkce pracují jako chaotické systémy.Malá změna na začátku může měnit hodnotu funkce v průběhu času na drahách ,které vypadají náhodně.Fraktál je hrubý nebo fragmentovaný geometrický tvar, který může být rozštěpen do částí, každá z nich (aspoň přibližně) je velikostně redukovanou částí celku. Obraz fraktálu a matematický výpočet 1975 popsal Benoit Mandelbrot.

Co je to systém.Obraz fraktálu. Mandelbrotova množina

Co je to systém. Elementární částice není nezávisle existující a neanalyzovatelná entita.Existuje v souboru vzájemných vztahů přesahujících vně směrem k jiným věcem. H.Stappa. Karteziáni si představovali, že v jakémkoliv složitém systému lze chování systému analyzovat pomocí jeho částí.Ukazuje se, že živé systémy nelze pochopit analýzou. Systémy jsou integrované celky, které nemohou být pochopeny analýzou.V kvantové teorii nikdy nekončíme u věcí, ale vždy máme co do činění se vzájemnými vztahy Fritjof Capra (1975). Svět se jeví jako komplikované pletivo událostí v nichž se střídají nebo kombinují spojení různého druhu a určují texturu celku.Heisenberg. Systémové myšlení se odehrává na úrovni spojitosti vztahu a kontextu.(př. Chuť cukru není přítomna v jeho jednotlivých atomech C,H,O, ale je přítomna od určité úrovně komplexity.“emergentní vlastnosti“ C.D.Broad

Co je to systém. Systém je charakterizován vztahy sítí v sítích. Celek je více než suma jeho částí – v managementu využíváme jako synergický efekt. Ehrenfels.

Synergický efekt OH O OH O C6 H12 06 sladkost OH OH Molekula glukosy a SE OH

Dissipativní struktury z pohledu entropie Hovoříme o dissipativních strukturách, které při svém zrození mají entropii blížící se 0. Během svého životního cyklu systému v důsledku narůstajících „šumů“ v inter-reagujících strukturách dochází k postupnému narůstání entropie až do čísla 1,0 – což znamená zánik, smrt systému ! Cílem ZDRAVOTNÍHO MANGEMENTU JE VNITŘNÍ LADĚNÍ SYSTÉMU VE VZTAHU K ZEVNÍMU A VNITŘNÍMU PROSTŘEDÍ .

Komplexně adaptivní systém Je systém , který je schopen ve svém komplexu reagovat a adaptovat se se vztahy vnitřního i zevního prostředí. Je schopen dobře obstát v turbulentním prostředí.

Dva možné extrémní přístupy k poskytování zdravotnických služeb. Administrativně byrokratický systém: Jasné cíle,hierarchická organizace, detailní specifikace úkolů, poskytuje potřebnou strukturu Stroje tyrané Komplexně adaptivní systém: Organizační prvky spolu vysoce stavebně souvisí, jsou nepředvídatelné, progrese vychází z experimentování, aplikací jednoduchých úkolů spolu s rozvojem organizace a prostředí. Důraz je kladen na experimentování, inovace, rychlé sdílení informací aby se usnadnilo zlepšení výkonu. Biologické organizmy Hologramy (Shortell S.,Kaluzny A.,2006)

Komplexní adaptivní systém. K.A. systém je zvláštním případem komplexních systémů. (mravenčí kolonie,fce nervové soustavy).Jsou komplexní, proto, že jde o různorodé elementy systému, které jsou mezi sebou hierarchicky propojeny a adaptivní jsou v tom, že jsou schopny se poučit ze zkušeností a změnit se (adaptivní systémy). Rysy komplexních systémů: Hranice jdou těžko stanovit Mohou být otevřené Mohou mít paměť Mohou být složené Mají charakter multiplicitní dynamické sítě Mohou produkovat naléhavé jevy Vztahy jsou nelineární Vztahy prvků obsahují zpětno-vazebné smyčky (multiagentový systém)

Ladění systému. Teoreticky nelze systém naladit nijak jinak než pomocí fungujících pozitivních a negativních zpětných kybernetických vazeb, pomocí pochopení pojetí systému thermodynamické sebeorganizace, Ilya Prigogine,1977 Protože těchto vazeb je nekonečně mnoho nelze je naladit administrativně byrokraticky – to nefunguje, ale opakovaným vylaďováním v komplexně adaptivním systému.

Vztah mezi public health a systémem poskytování ZS V USA systematicky sledují očekávanou délku života při narození od roku 1900, za toto období se v USA prodloužila očekávaná délka života při narození o 40 let. Co je, ale podstatné, že systém poskytování zdravotnických služeb se na tomto prodloužení podílí pouze 5 lety, zbytek připadá na public health. Přitom z celkového objemu peněz vynaložených na zdravotnictví pouze 4,8% je věnováno na PH, ostatních 95,2% na poskytování zdravotnických služeb (NYNJ, New York-New Yersey,Public Health Training Center).Je to efektivní? V podstatě stejné je to ve všech vyspělých zemích světa.

Koncentrická ekologie zdravotnického sektoru SLEPT komplex výzkum pojištěnci zaměstnanci Akreditační skupiny výchova biotechnologie konzultanti lékařské přístroje zdravotní sítě zdravotní systémy nemocnice Domácí péče Srdeční centra komunitní zdr.centra Pacienti-komunita-přihlášená populace Onkol.centra Informační technologie Lék.skupiny Centra amb.chirurgie rizikové investice léčiva víceúčeloví dodavatelé federální vláda Státní vláda místní vláda asociace profesionální ústavy

Vztah mezi poskytováním zdravotnických služeb a zevním prostředím Zdravotní stav populace ovlivňuje: zevní prostředí z 83 – 85%, SLEPT komplex vnitřní prostředí z 15 – 17%, samotná zdravotní péče, která se skládá ze zdravotních služeb, Avedis Donabedian (1980-85) z toho ze 60% je determinován náš zdravotní stav geneticky

Tři hlavní hráči zdravotnického trhu. Pacienti Lékaři Pojišťovny Prostředí pro interakce vytváří politický systém

Vztahy mezi hráči zdravotnického trhu. Vytváří dynamický, neustále se měnící komplex vztahů, který reaguje na změny vnějších a vnitřních vztahů, přičemž určujícím prvkem systému by měl být ten kdo si systém platí – pacient. Výsledkem je dynamická rovnováha mezi dvěma inkonzistentními cíly zdravotnického managementu tj. medicínským a ekonomickým cílem. Aby k naplnění této rovnováhy mohlo dojít je třeba, aby v systému byly aktivně zapojeny všechny tři množiny tvořící základní vztahy systému tj. pacient-lékař-pojišťovna.

Efektivita (makro a mikro-efektivita) Účinnost Zaměření na pacienta Charakteristika kvalitního zdravotního systému, zdravotnického zařízení Bezpečnost Efektivita (makro a mikro-efektivita) Účinnost Zaměření na pacienta Včasnost Spravedlnost Maxwell,Shortell

Předpoklad pro fungování systému. Aspoň přibližná znalost ceny zdravotnické služby na monopolistickém trhu zdravotnických služeb, kde cena je sice vyšší než tržní cena, ale má tendenci k rovnovážnému stavu. Funkce ceny: Alokační Motivační Informační Jediná vede k makro- i mikro- ekonomické efektivitě

Standardní a nadstandardní péče. Pojem nadstandardní a standardní péče je zavádějící a proto doposud nejasný. Jestliže máme k dispozici limitované finanční zdroje, které nestačí, v budoucnu bude jejich nedostatek ještě větší, takže nebudeme moci pokrýt poskytované zdravotní služby ze zdravotní daně musíme hovořit o finančně pokryté a finančně nepokryté zdravotní péči. Protože víme , že služby nejsou čerpány pacienty – lékaři - pojišťovnami efektivně, je třeba zainteresovat jednotlivé hráče na systému.

Zdravotnické systémy ve světě Všechny prochází reformou, všechny mají problémy s rovnováhou mezi příjmy a výdaji, kromě Švýcarska a USA. Dáno AB přístupem k systému, neznalostí ceny zdravotnické služby či přílišným odchýlením se od tržních principů, které fungovaly ve zdravotnictví (neexistence nabídky a poptávky v konkurenčním prostředí),vlastnická zodpovědnost. Historicky nikdy neexistoval právní nárok na úhrady veškerých zdravotnických služeb (komunistický relikt v post-socialistických zemích) ze solidárního pojištění, vždy je nutná spoluúčast a hledá se optimum. Vztah benefitu a nákladů. Určitou výhodu mají „staré země“ EU, protože vychází z historické kontinuity znalosti ceny ZS.