Efektivní hemostáza v neurochirurgii MUDr.Tomáš Paleček Ph.D. Neurochirurgická klinika FN-Ostrava Praha 2009

Historie Peroperační krvácení při neurochirurgických operacích vždy komplikovalo často několik hodin trvající výkony na mozku či páteři. Noční můrou neurochirurga pak bylo a je pooperační krvácení z lůžka nádoru nebo malformace, které ačkoliv nemusí být velké, vede většinou k ireverzibilnímu poško- zení přilehlých struktur CNS a prohloubení neurologické- ho deficitu.

Historie Rozsáhlé operační přístupy – kraniotomie byly již samy o sobě značně krvácivé , neboť skalp je bohatě cévně zásoben a stavění krvácení nakládáním peanů a ligatur bylo velmi zdlouhavé. Další fází , při které docházelo ke značným krevním ztrátám bylo odklápění kostního laloku s krvácením z kosti samotné a dále žilních splavů v tvrdé pleně či Pachionských granulací.Při exstirpaci samotné některé vydatně cévnaté nádory ( meningiomy) krvácely dokud se je nepodařilo zcela odstranit a ošetřit jejich inserci.Stavění krvácení se nejčastěji provádělo někdy obtížným nakládáním stříbrných Cushingových svorek na cévy a přikládáním vatiček s peroxydem vodíku na resekční plochu nebo do lůžka tumoru.

Pokroky ovlivňující pozitivně hemostázu Operační mikroskop – mikroneurochirurgie 60. léta Bipolární koagulace – poč. 70. let Ultrazvukový aspirátor CUSA – 70. léta Intervenční neuroradiologie – 90. léta Peroperační navigační systémy 90. léta Vývoj hemostatických materiálů Miniinvazivní techniky –keyhole koncept, endoskopie Rekombinantní faktory koagulace (VIIa,VIII,IX) Zdokonalení zobrazovacích technik CT,CT angio,MR,MR angio,DSA atd.

Algoritmus předoperačních vyšetření Mimo základních laboratorních vyšetření je v neurochirurgii před operacemi na mozku úzkostně dbáno na úpravu hemokoagulačních faktorů.

Algoritmus předoperačních vyšetření Dokonalé zobrazení tumoru podáním kontrastní látky – nejlépe MR se zhotovením navigačních scanů.

Algoritmus předoperačních vyšetření a přípravy Digital.subtrakční angiografie + selektivní náplň živících větví zevní krkavice

Algoritmus předoperačních vyšetření a přípravy Postupná embolizace meningiomu aplikací lepidla

Lokalizace + minimalizace kraniotomie s využítím navigačního systému

Lokalizace a minimalizace kraniotomie s využitím navigačního systému

Exstirpace tumoru s využitím bipolární koagulace , CUSA a peroperační navigace

Keyhole surgery koncept miniinvazivní supraorbitální kraniotomie

Miniinvazivní endoskopická technika ventrikuloskopie

Ošetření lůžka tumoru jeho vystláním hemostatickou síťkou

Vystlání lůžka meningiomu hemostatickou síťkou Surgicel

Fibrillar foam

Pokrytí tvrdé pleny hemostatikem na konci operace jako prevence pooperačního epidurálního krvácení

Použití hemostatického pudru v páteřní chirurgii

Závěr U většiny elektivních neurochirurgických operací při dobré předoperační přípravě, správné operační technice s využitím moderních technologií a prepará- tů nedochází ke krevním ztrátám, které by bylo nutno hradit krevními převody. V případech, kde nelze zajistit “bezkrevné“ operování, odebíráme pacientům autotrans- fuze nebo u některých cerebrovaskulárních výkonů provádíme izohemodiluci.

Děkuji za pozornost