Čtyři principy lékařské etiky 2014 Marek Vácha Čtyři principy lékařské etiky

Čtyři principy lékařské etiky Nonmaleficence Beneficence Autonomie Spravedlnost

Princip dvojího účinku Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

Princip dvojího účinku paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

Princip dvojího účinku podávání opioidů terminálně nemocným návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky darování kostní dřeně, krve, ledviny

Podávání morfia terminálně nemocným Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

Terminální sedace terminální sedace = podávání léčiv nemocnému s cílem udržet ho v hluboké sedaci či kómatu až do smrti, a to bez podávání umělé výživy či hydratačních infuzí terminální sedace znamená pomoc při umírání (help in dying) a nikoli pomoc zemřít (help to die)

Terminální sedace „užití sedativ ke snížení úrovně vědomí pacienta s cílem zmírnit utrpení, ale ne urychlit konec jeho života“ (AAHPM, 2002 in Cooney, 2007). Asociace hospicových a paliativních sester (HPNA): „sledované užití léků se záměrem navodit různý stupeň bezvědomí, ale ne smrt, pro zmírnění refrakterních a nesnesitelných symptomů u bezprostředně umírajících pacientů“ (HPNA, 2003 in Cooney, 2007)

Terminální sedace pokud pacient nesnesitelně trpí, a jedinou možností jak mu ulevit v bolestech je poskytnout mu velké dávky medikamentů, o nichž lékař ví, že mohou rovněž uspíšit smrt, pak má lékař nicméně tyto léky podat. v tomto konfliktu mezi úlevou od bolesti a povinnosti nezabít, je terminální sedace povolena v případě, že pacientova smrt není zamýšlena, ale je pouze předvídána jako nepřímý efekt pokusu jak ulevit v bolestech.

Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu Reanada je narozena pouze s jednou – nemocnou – ledvinou po 7 let let chodí třikrát týdně na dialýzu nemůže navštěvovat školu, stýkat se s přáteli a myslet na vzdálenější budoucnost David Patterson, její otec je odsouzen za loupež na 12 let. Nabízí svou ledvinu transplantace se zdaří a Renada žije dva roky normální život, občas vynechá medikamenty, pak selhání 38 letý uvězněný otec chce darovat 16ti leté dceři i svou druhou ledvinu matka je diabetička a jako dárkyně nepřichází v úvahu rodina zastává názor, že lékaři a etická komise nemá právo hodnotit a tím méně zamítnout otcovu nabídku druhé ledviny otazníky ovšem vznikají ohledně dobrovolnosti otcovy nabídky (je ve vězení) risku pro jeho zdraví (řada pacientů bez ledvin nepřežije dialýzu) pravděpodobného úspěchu (transplantace první ledviny se nakonec nezdařila) finančních nákladů pro vězeňský systém (přibližně $ 40 000 až $ 50 000 ročně jako náklady za dialýzu) (Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57) http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&spon=&pagewanted=1

Závěr Patterson nabídl druhou ledvinu, avšak etický panel v UCSF Medical center odmítl žádost, s argumentem, že operace by zkrátila dárcův život nakonec ledvinu daroval otcův bratr, Renadin strýc, žijící v New Orleans. ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu otec je mezitím propuštěn z vězení Renada Daniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

Žijící dárci V Indii existuje rozšířená a otevřený systém kupování a rpodávání ledvin, kůže a dokonce očí od žijících dárců – za ledvinu je možno dostat až 25 000 rupií, v přepočtu $ 1 200, což je ekvivalent celoživotního příjmu chudiny. Bohatí lidé z celého světa přichází do Indie za účelem koupě orgánů. předtím, než se Hong Kong připojil k Číně, čínská vláda zveřejňovala v hongkongských novinách inzeráty ve kterých zvala občany Hong Kongu k cestě do Číny za účelem transplantace ledviny za fixní cenu od nespecifikovaných dárců. V částce je i cena letenky. (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

Žijící dárci vzhledem k žijícím dárcům je zde presumpce proti sebezmrzačení, a to i v případě, že dárce bude finančně kompenzován. lékaři se zdráhají chirurgicky zasáhnout do zdravého těla, pokud to není ku prospěchu tohoto těla. ve výsledku většina lékařů neprovádí transplantace ledvin od nepříbuzných dárců

princip autonomie

Princip autonomie svoboda (nezávislost na vnějších vlivech) kompetentnost (mentální kapacita provést daný úmysl) pacienti sdílejí s lékaři odpovědnost za léčbu

je třeba respektovat přání pacienta a jeho práva, pokud tato přání a práva závažně nepoškozovala další osoby. ...ale co když škodí jedincům samotným? svobodné rozhodnutí není nezbytně moudré rozhodnutí

Paternalismus „Otec ví nejlépe!“ co činí paternalismus morálně zajímavým je konflikt morálních principů v případě, že je možno jednat pro dobro pacienta ale zároveň ne na jeho přání paternalismus se odmítá smířit s pacientovým přáním, volbami a jednáním ve jménu jeho vlastního dobra.

Paternalismus Lékař Pacient

Paternalismus Hippokratova přísaha Lékař  Aby nemocní opět nabyli zdraví, nařídím opatření podle svého nejlepšího vědění a posouzení a budu od nich vzdalovati všechno zlé a škodlivé. Pacient

Partnerství Lékař Pacient

Realita Lékař Pacient

Paternalismus podle H. Haškovcové lékař má Větší znalosti a pochopení problému choroby Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

Paternalismus Pacient Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

Paternalismus x partnerství lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských pacient ani neumí artikulovat co mu chybí pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí pacient je s daným stavem spokojen pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru pacient je sám architektem své terapie není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

Paternalismus x partnerství kritika vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený jeho znalosti budou vždy větší pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní bylo by velmi kontroverzní říct, že pacienti znají své vlastní zájmy lépe než kdokoli jiný neustálé nebezpečí zneužití pacientovy potřeby, nemohou ale zneplatnit pacientova práva

Otázka druhého názoru Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

Otázka druhého názoru Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

Informovaný souhlas

Kasuistika Pan B. Je 25ti letý mladík trpící extensivní muskulární atrofií, která je způsobena chorobou zvanou Guillain- Barré syndrome. Po dva roky je závislý na ventilátoru a jeho prognóza je infaustní, bez jakékoli naděje na uzdravení. Jednoho dne se pan B. rozhoduje požádat o odpojení od ventilátoru a žádá aby mu bylo povoleno umřít neboť shledává svůj život netolerovatelným. Ti, kteří se o něj starají s tímto rozhodnutím nesouhlasí, neboť zastávají názor, že jiné pacienti v té samé situaci odžívají smysluplné a naplňující životy. Jejich argumenty ovšem nepřesvdčily pana B. a stále žádá o odpojené od ventilátoru. (Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press. Cambridge. p.11)

Řešení Pokud je pan B. kompetentní k tomu, aby se rozhodl o budoucnosti své lékařské péče, zdravotní personál by měl toto rozhodnuté respektovat, i když rozhodnutí bude mít za následek smrt pana B. Pokud zdravotní personál vyhoví přání pana B. je jho povinností zajistit řádnou paliativní péči. (Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press. Cambridge. p.11)

Informovaný souhlas Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu akutní situace, nutnost okamžitého zásahu riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve) nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

Kompetence Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní? Porozumění, v čem léčba spočívá Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby) Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

Kompetence Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu? Jinými slovy – je kompetentní? Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

Autonomie kasuistika Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti Rodiče odmítají souhlas s transfúzí Vrchní soudce Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

Autonomie kauza „Půlnoční bouře“ Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují mít porod doma dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění holčička není zapsána u žádného dětského lékaře nemá rodný list holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci rodiče odmítající dát své dítě očkovat v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají ohrožení ostatních sdělování diagnózy

Autonomie AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo neudělat? jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými nepojištění pojišťovnou vyhazov z práce či z bytu ANO: mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd. 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život osoby s rizikovým chováním jednou ročně … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS každý rok se nakazí 40 000 Američanů zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

Autonomie problém tzv. alternativní medicíny

Princip spravedlnosti

je princip „kdo dřív přijde...“ nejsprávnějším z principů? jsou někteří lidé „cennější“ než jiní lidé a na základě jakých kritérií? (Kass, L.R., (1985) Toward a more natural science. Biology and Human affairs. The Free Press. New York.)

Spravedlnost Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

Princip spravedlnosti princip sociální užitečnosti (v případě teroristického útoku či živelné katastrofy ošetřit nejprve lékaře a sestry, aby se mohli zapojit do další pomoci ostatním) principu loterie (náhodné losování), principu neosobní volby (kdo dřív přijde je ošetřen přednostně)

Princip spravedlnosti různé příklady každému stejně (vzdělání na základních školách) každému podle jeho potřeb (pomoc těm, kteří potřebují) každému podle jeho úsilí (podpora nezaměstnaným) každému podle jeho příspěvku společnosti (výše důchodu) každému podle jeho zásluh (výše platu) každému podle jeho finančních možností (princip volného trhu)

Spravedlnost zdraví (health) (definice WHO) = stav celkového fyzické, mentální a sociální pohody (well-being) a nikoli pouze absence nemoci. a state of complete physical, mental, and social well-being, and not merely the absence of infirmity. compensatorní spravedlnost současné kasuistiky, při kterých kuřáci cigaret vysoudili od tabákových korporací odškodnění za způsobenou rakovinu plic nebo emphysémy ukazují, jak závažné jsou problémy týkající se autonomie a spravedlnosti.

spravedlnost Názor pacienti s cirrhózou jater, která je způsobena konzumací alkoholu si zasluhují nižší prioritu při čekání na transplantát neboť za svoji situaci nesou částečnou odpovědnost nižší priorita není trestem, nýbrž spíše potvrzením jejich odpovědnosti za autonomní volbu

Princip spravedlnosti Transplantace jater měli by pacienti s cirhózou jater způsobenou konzumací alkoholu mít menši prioritu na čekacích listinách pro transplantaci než pacienti s cirhózou nezpůsobenou alkoholem? lékařský argument: ANO alkoholici by měli mít menší prioritu, neboť doba přežití po transplantaci je menší kvůli vysoké pravděpodobnosti relapsu do alkoholismu poškozené jater z důvodu konzumace alkoholu nastává typicky po deseti až dvaceti letech těžké konzumace

Princip spravedlnosti Transplantace jater morální argument: ANO alkoholici by měli mít na čekacích listinách nižší prioritu, neboť si celou situaci přivodili sami a jsou za ni odpovědni.

Princip spravedlnosti Transplantace jater morální argument: NE je obecně špatně, pokud odpíráme lékařskou péči pacientovi z důvodu jeho životního stylu. morální evaluace jakéhokoli pacienta, by neměla zasahovat do úvah, kdo by měl být léčen na nemoc jater alkoholismus je nemoc  U pacientů s alkoholickou cirhózou je právě proto zavedena lhůta šestiměsíční abstinence. Nejen že může naznačit skutečnou schopnost (či vůli) pacienta abstinovat, ale žádnou výjimkou nejsou ani případy, že se v průběhu této lhůty pacientův stav spontánně zlepší - a k transplantaci vůbec nemusí dojít!

Princip spravedlnosti Transplantace jater pacient je morálně odpovědný za svou situaci pouze v případě, že byl schopen ji kontrolovat ale nezvládl ji. fyzické, psychické, sexuální týrání v dětství extrémní chudoba osoba musí mít kognitivní kacaitu na to, aby nahlédla pravděpodobné následky svých současných autonomních preferencí pokud osoba začne pít v brzkém věku, musela by být informována o tom, že stávající autonomní volba může vyústit v nižší prioritu při léčbě nemoci

Princip spravedlnosti Transplantace jater bylo by nefér dávat alkoholikům nižší prioritu v transplantačních programech, pokud je alkoholismus ovlivněný geneticky je otázkou, zda geny pouze disponují k pití nebo nutí k pití odpovědnost za alkoholismus je gradualistická nikdo z nás nežijeme zdravě, všichni máme do různého stupně různé neřesti přejídání, absence sportu či pohybu a co třeba riskantní chování, jako je lyžování nebo horolezectví? Glannon, W., (1998) Responsibility, Alcoholism, and Liver Transplantation. Journal of Medicine and Philosophy 23, no.1 1998:31-49

Princip spravedlnosti Transplantace jater alkoholismus je nemoc do jaké míry ovlivňují geny biochemii mozku tak, že někdo je náchylnější k závislosti na alkoholu? do jaké míry hrají roli vnější faktory, které daná osoba nemůže ovlivnit? (např. abusivní výchova) do jaké míry autonomní volba osoby přispěla k rozvinutí nemoci?

Princip spravedlnosti Transplantace jater alkoholismus je nemoc většina nemocí je způsobena kombinací genetických a environmentálních faktorů, stejně jako pacientových osobních preferencí a jeho chování. l pacienti s diabetem II. typu mohou být geneticky susceptibilní , nemoc je většinou výslednicí genů, diety s nadměrným množstvím tuků a absencí pohybu.

Princip spravedlnosti Transplantace jater Argument ANO: Alkohol pije množství lidí, jen u menšiny je nutná transplantace. Může člověk za to, že jeho organizmus je vůči alkoholu shodou okolností méně odolný? Zhruba 75% kandidátů transplantace pro cirhózu jsou lidé na alkoholu závislí. Můžeme je doopravdy považovat za ty, kteří mohli přestat pít a tím průběh choroby ovlivnit? alkoholismus lze v mnohých případech považovat za genetické onemocnění. Nemáme-li tady nic proti transplantaci jater u osob s jinými genetickými defekty, jaký je důvod pro vyřazení jedince s defektem zmíněných genů? http://www.zdrava-rodina.cz/med/med1002/med100222.html