Chronické onemocnění ledvin Havrda Martin

Definice chronického onemocnění ledvin ... > 3 měsíce: Známky poškození ledvin Mikroalbuminurie Proteinurie Erytrocyturie (renálního původu) Abnormální sonografie ledvin GF ≥ 90 ml/min (1,5 ml/s) ........................... CKD 1 GF 60-89 ml/min (1,0-1,49 ml/s) ................ CKD 2 Signifikantní snížení GF GF 30-59 ml/min (0,5-0,99 ml/s) ............. CKD 3 GF 45-59 ml/min ... CKD 3a GF 30-44 ml/min ... CKD 3b GF 15-29 ml/min (0,25-0,49 ml/s) ........... CKD 4 GF < 15 ml/min, dialýza, transplantace ... CKD 5

Dá se předpovědět, komu selžou ledviny? (1) Hlavní rizika - kolik z následujících faktorů je přítomno? Diabetes mellitus Arteriální hypertenze Městnavé srdeční selhání Onemocnění ledvin v rodině Johnson et al, BMC Nephrology 2011

Dá se předpovědět, komu selžou ledviny? Další rizika: Kardiovaskulární onemocnění (ICHDK) Dna/hyperurikémie Kouření (3-4x vyšší riziko ESRD, rychlejší pokles eGFR) Užívání NSA Revmatoidní artritida Urolitiáza Mužské pohlaví Vyšší věk Nízká tělesná aktivita Obezita (BMI > 30) Nižší vzdělání/socioekonomický status (dvojnásobný výskyt v nejchudších proti nejbohatším regionům v Austrálii). Jardine, AJKD 2012, Al-Qaoud et al, AJKD 2011, Grace, NDT 2012 Hippisley-Cox, Coupland, BMC Family Practice 2010

Progrese snížené funkce ledvin. Nemocní se sníženou funkcí ledvin (muži ≥ 180 umol/l, ženy ≥ 135 umol/l) progredují cca ve 20%, v 80% nikoliv. (John, AJKD 2004) Riziko budoucího selhání ledvin je cca 15x vyšší, má-li pacient signifikantní proteinurii (++) a 40x vyšší, má-li současně proteinurii a eGFR nižší než 1ml/s. Riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je pak 6x vyšší (Ninomyia, JASN 2009), (Ishani, JASN 2006) Ze sledovaných parametrů (PU/24h, AU/24h, koncentrace albuminu v ranní moči a ACR) bylo ACR nejsilnějším prediktorem zvýšení rizika vzestupu s-kreatininu. (Heerspink, JASN 2010)

Age-adjusted annual eGFR decline in 1682 patients with type 2 diabetes and preserved kidney function stratified by different clinical categories. Data are expressed as mean 6 SEM. CVD, cardiovascular disease; eGFR, estimated GFR. (1682 pac, 10 let, albuminurie nejsilnějším nezávislým prediktorem) Zoppini, Clin J Am Soc Nephrol 2012

Metoda stanovení GF eGF dle MDRD (u dospělých) http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--kalkulatory Ve specifických případech vhodnější s-Cystatin C Rychlé změny GF Těhotné ženy Velmi obézní jedinci Zima et al: Doporučení ČNS a ČSKB k vyšetřování glom.filtrace, 2009

CKD podle diagnózy: illi illi lla lla December 31 point prevalent ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race.

Prognóza nemocných s CKD: Medián přežití 35 měsíců (s-kreat ≥ 150 umol/l). Přežívání závisí na věku, s-kreatininu, sociálním statutu. Riziko úmrtí u nemocných s CHRI ve srovnání s celkovou populací (s ohledem na věk a pohlaví) 36,4 x vyšší u věkové skupiny 16-49 let 12,1 x vyšší u věkové skupiny 50-64 let 2,2 x vyšší u věkové skupiny přes 65 let Příčiny úmrtí 46% kardiovaskulární choroby (Drey et al., Am J Kidney Dis 42, 2003: 677-684)

Metabolické důsledky CKD: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Renální anémie – definice. Anémie u nemocného s renální insuficiencí, pokud byla vyloučena jiná příčina anémie. Nediabetik … CCr < 0,5 ml/s. Diabetik … CCr < 0,75 ml/s. Vyšetřit KO, retikulocyty, ferritin, procento hypochromních ery nebo TSAT, CRP, event. další testy ke zjištění příčiny anémie. (European Best Practice …, NDT 14, 1999, Suppl.5)

Renální anémie – příčiny. Deficit erytropoetinu. Deficit železa. Zánět. Malnutrice. Zkrácené přežívání erytrocytů. Metabolická acidóza. Intoxikace hliníkem. Hyperparatyreóza. (Teplan, Metabolismus a ledviny, Grada 2000)

Metabolické důsledky CKD: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Renální osteopatie. Deficit kalcitriolu → kompenzatorní vzestup PTH. Sekundární hyperparatyreóza … zvýšený kostní obrat, uremická osteodystrofie (osteitis fibrosa cystica). Těžší deficit kalcitriolu → hypokalcémie. Hyperfosfatémie → inhibice syntézy kalcitriolu, rezistence skeletu k PTH. CaxP součin … extraoseální kalcifikace, kardiovaskulární riziko. Adynamická kostní nemoc. Osteomalácie (intoxikace hliníkem). (Malluche, NDT 17, 2002: S10 s.6, Moscovici, NDT 17, 2002: 620)

Metabolické důsledky CKD: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Metabolická acidóza při CKD: Příčiny: Pokles glomerulární filtrace, retence kyselých metabolitů. Porucha tubulárních funkcí, nedostatečná reabsorbce HCO3-, nedostatečná sekrece H+.

Význam metabolické acidózy u CKD: Prokázané nepříznivé účinky: Svalový katabolismus. Snížená syntéza albuminu. Kostní nemoc. Inzulínová rezistence. Možné nepříznivé účinky: Progrese renální insuficience. Kardiovaskulární onemocnění. Snížení kontraktility myokardu in vitro. Zvýšený výskyt arytmií. Prozánětlivý účinek. Zvýšení sekrece glukokortikoidů. Narušení metabolizmu štítné žlázy. Akumulace beta 2 mikroglobulinu. Kraut: AJKD 2005, 45: 978 Hörl W.H. et al.: Replacement of Renal Function by Dialysis. Kluwer Academic Publishers 2004

Metabolické důsledky CKD: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie.

Syndrom MIA – malnutrice, zánět, ateroskleróza. Zánět, uvolňování mediátorů (TNFα, IL-6): Katabolismus Inzulínová rezistence Metabolická acidóza Oxidativní stres Oxidace LDL Akcelerace rozvoje aterosklerózy Anorexie (leptin?) (Mitch, JASN 13, 2002, suppl 1: S 22)

Metabolické důsledky CKD: Renální anémie. Porucha homeostázy vody a sodíku. Renální hypertenze. Renální osteopatie. Metabolická acidóza. Malnutrice (zánět, ateroskleróza). Hyperlipoproteinémie, inzulínová rezistence. Hyperurikémie. chronická tubulointersticiální nefritida urátové etiologie

Další systémové důsledky CKD: Kardiovaskulární komplikace. Hypertrofie LK Akcelerace aterosklerózy Kalcifikace tepen a srdečních chlopní Uremická perikarditida Neurologické komplikace. Uremická polyneuropatie Uremická encefalopatie Imunodeficit. Endokrinní abnormality. Poruchy GIT, krvácení do GIT. Hemokoagulační poruchy.

Hyperkalémie u CKD (časté příčiny): Amilorid, spironolakton, ACE-inhibitory. KCl, Kalnormin. Ovoce (peckovité, džus, kompot, sušené). Zelenina (rajčata, papriky, brambory, celer, kapusta, petržel, špenát, luštěniny). Houby (sušené). Metabolická acidóza.

Vulnerabilita glomerulární filtrace: ACE-i Dehydratace NSAID

Dávkování léků: Digoxin (0,125mg obden a méně, hladina) Antibiotika Aminoglykosidy (hladiny) Vankomycin (hladiny) Analgetika (tramadol) Cytostatika Diuretika (vyšší dávkování) ACE-i, ARB (opatrnost) Mnoho dalších…

Rtg kontrastní látka Zvážit nutnost podání Hydratace před a po výkonu Nízkoosmolární kontrastní látka

Cíle konzervativní léčby CKD: Ovlivnění (kardiovaskulárního) rizika. Zpomalení progrese CKD. Korekce metabolických důsledků CKD. Odstranění subjektivních symptomů CKD. Včasná příprava na náhradu funkce ledvin.

Kdy poslat pacienta k nefrologovi? Diagnostika Vždy stanovit alespoň pravděpodobnou dg Nestabilní renální funkce Těžší renální insuficience CHRI 3.stadia dle zvážení, 4.stadia vždy Přítomnost metabolických důsledků CHRI

Léčit abnormality CaxP metabolizmu a hyperPTH ASA ACE-i a ARB BB Léčba CKD Efektivita léčebných postupů nebyla jednoznačně prokázána, ale jsou dobré doklady umožňující doporučit tyto postupy: Nekouřit Léčit hypertenzi Léčit anémii Léčit HLPP Léčit abnormality CaxP metabolizmu a hyperPTH ASA ACE-i a ARB BB statiny Curtis BM: Med Clin North Am, 2005, 89(3):511