Včasná NeuroRehabilitace. M. Lippertová - Grünerová, Y. Angerová

Rehabilitace Rehabilitace je obnova optimálního nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka. (WHO)

Principy neurologické rehabilitace 1 2 3 4 5 princip ucelenosti princip včasnosti a dlouhodobosti princip práce v týmu princip interdisciplinarity a multidisciplinarity princip akceptování občanů se zdravotním postižením do společnosti

Diagnostika K této patří: Pacienti přicházející do rehabilitační kliky mají býti již předem v plném rozsahu diagnostikováni, ale možné změny v průběhu onemocněni a neurologické symptomatice mohou vyžadovat nové diagnostické posouzeni situace a k tomu je potřebná alespon základní neurologicko - aparativní diagnostika. K této patří: Elektrofyziologická diagnostika Neuroradiologická diagnostika Laborativní diagnostika Liquor-diagnostika

Ergoterapie Ergoterapie je terapie motoricko - intelektuelních funkcí a sociálních schopností z cílem dosažení samostatnosti v osobním,sociálním a pracovním životě. Hlavní ergoterapeutické úkoly: Senzomotorická funkční terapie Tréning kognitivních funkcí Tréning oběstačnosti – Activities of daily living ADL Tréning v domácím okolí

Facio - Orální -Terapie FOT V neurologické rehabilitaci byla po řadu let facioorální oblast zanedbávána. V oblasti péče o pacienta byla zde prováděna jen omezená hygienická opatření, ústa byla chápána v první řadě jako orgán přijímání potravy. Dnes je facio-orální-terapie FOT nedílnou součástí každého rehabilitačního konceptu a patří k prvním terapeutickým aktivitám které jsou v rámci včasné rehabilitace prováděny. FOT cílí v první řadě na: Mobilizaci krční páteře: Aktivaci mimických svalů Terapii ústní dutiny Redukci patologických reflexů

Fyzikální terapie Cílem fyzikální terapie je mechanickými, termickými a elektrickými impulsy dosáhnout zlepšeni narušených tělesných funkcí. K nejčastěji používaným formám fyzikální medicíny v oblasti neurologické rehabilitace patří: Masáž Elektroterapie Tepelná terapie Léčebné koupele Kneippova terapie

Fyzioterapie Jak v akutní neurologii tak v neurologické rehabilitaci se jedná o terapii symptomatickou. To znamená, že cílem terapie není příčina onemocnění ale její dopad na funkční systém pacienta. Ve včasné rehabilitace, s ohledem na závažnost symptomů a druh primárního onemocnění, jsou prvními terapeutickými kroky správné polohování a různé formy profylaxy pneumonie, kontraktur, dekubitu a thrombosy. Po stabilizaci stavu pacienta je možné rozvinout celý terapeutický koncept začínaje  mobilizací a dalšími  funkčními a neurofyzilogickými metodami.

Fyzioterapie Nejdůležitější terapeutická odvětví: Bobathův–konzept PNF – Proprioceptivní - Neuromuskulární - Stimulace Vojtova terapie Rood-Metoda Brunnstrom-Metoda Funkční pohybová škola podle Klein Vogelbach Manuelní terapie Sensomotorická integrace

Logopedie Poruchy řeči jsou zvláště u pacientů s poškozením centrálního nervového systému velmi časté a komunikace s okolím má již od ranné fáze onemocněni pro pacienty vysokou prioritu. Ztráta možnosti komunikace znamená pro pacienta ztrátu kontaktů a životní kvality jak i narůstající sociální izolaci. Cílem terapie je z tohoto důvodu v první řadě umožnit pacientovi co nejrychleji možnost komunikace. Hlavními oblastmi působení jsou: 1 2 3 Facio-Orální-Terapie FOT Terapie poruch komunikace, jako aphasie, dysarthrie a dysphonie Terapie poruch polykání

Multimodální stimulace Hlavní zaměření této ranné terapie spočívá v konsekventním provádění senzomotorické stimulace, která osahuje multisenzorické stimuly. I když tento terapeutický koncept ranné stimulace, v literatuře často také nazýván komastimulace, je ještě často kontroverzně diskutován z důvodu chybějícího důkazu působení, mnohé studie již prokázaly značné zlepšení vědomí a možnosti vnímání v souvislosti s touto terapií.

Multimodální stimulace Formy terapeutické stimulace: 1 2 3 4 5 6 farmakologická elektrická (deep brain stimulation) magnetická stimulace sensorická simulace: unimodalni nebo multimodalni bazální stimulace navázaní dialogu

Multimodální stimulace Oblasti terapeutické stimulace: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 orofaciální gustatorická olfaktorická vizuální auditivní taktilní proprioceptivní kinaestetická vestibulární

Neuropsychologie V začátcích specializované rehabilitace nacházíme roli psychologů v interdisciplinárním týmu ale nejčastěji s orientací na psychoterapeutickou terapii. Datování vzniku cílené neuropsychologické terapie se nacházíme až přibližné před dvěmi desetiletími. Počínaje diagnostikou a terapií aphasie a apraxie dochází k postupnému rozvoji oboru klinické neuropsychologie který cílí na diagnostiku a terapii, další řady syndromů, příkladně: poruch vnímání, pozornosti, paměti, inteligence, plánovacích a exekutivních funkcí, poruch afektivity, emocionality a chování. Teprve zavedením standardizované diagnostiky se podařilo neuropsychologické deficity přesně kvantifikovat a také provádět průběžnou diagnostiku během terapie.

Fázový model Příkladem pro kvalitní organizaci rehabilitačního procesu je tak zvaný fázový model rehabilitace jak je praktikován již po řadu let v Německé spolkové republice. Fázový model dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení a umožnil transparenci rehabilitačního procesu nejen pro lékaře a pacienty ale také pro zdravotní pojištovny. Definice do které fáze pacient má být přijat jsou pevně stanovené, jak i doba a intenzita terapie, podle které se řídí také výška denních nákladů. Hlavním přínosem tohoto modelu je, ale umožnění včasného započetí rehabilitace, v mnoha případech již během akutní fáze onemocnění, a možnost zajištění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu ve smyslu rehabilitačního řetězce.

Fázový model Fázový model Rehabilitace rozlišuje : A B C D E F Fáze akutního onemocnění Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již v terapii spolupracovat Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé podporující, u stav pacienta zachovávající výkony.

A. Fáze akutního onemocnění Probíhá v zařízeních akutní péče, během které začínají již první formy rehabilitační terapie.

B. Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče. Do fáze B jsou přijímáni pacienti s těžkými poruchami vědomí následkem těžkého poškození centrálního nervového systému. Důvodem postižení může být: traumatické poškození mozku porušení mozkového prokrvení mozkové krvácení hypoxie, zvláště stavy po kardiopulmonální reanimaci záněty centrálního nervového systému tumory otrávení

B. Fáze včasné rehabilitace Příjmací kriteria: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Primární akutní terapie je ukončena Aktuelně nejsou nutné žádné operativní intervence Žádná sepsis Žádná floridní osteomyelitida Intrakranielní tlak je stabilní Kardiopulmonální funkce jsou alespon v lehu stabilizovány Chybějicí schopnost aktivní spolupráce Pacient je plně odkázán na ošetřovatelskou péči Ve většině případů nutnost výživy pacienta s pomocí sondy Ve většině případů chybějící kontinence. V rámci organického psychosyndromu může být pacient nebezpečný sám sobě nebo druhým Vedlejší onemocnění nesmí omezovat průběh terapie

B. Fáze včasné rehabilitace Terapeutické cíle Zlepšení vědomí a navázání komunikace a kooperace Začínající mobilizace Zmenšení stupně poškození centrálního a periférního nervového systému. Zamezení sekundárním komplikacím Posouzení rehabilitačního potenciálu Plánování dalšího zabezpečení

B. Fáze včasné rehabilitace Léčebné úkoly Pokračování lékařského ošetření jak bylo započato ve fázi A. Funkční průběžná diagnostika poškození centrálního a periférního nervového systému Terapie nově vzniklých onemocnění a komplikací Nepřetržité sledování pacienta s pomocí neuromonitoringu Intenzivní ošetřovatelská péče Započetí sekundární profylaxy

B. Fáze včasné rehabilitace Rehabilitační úkoly Funkční a průběžná diagnostika Aktivující ošetřovatelská péče a cílená funkční terapie k zamezení sekundárních komplikací Podpora motoriky a senzoriky Kontrolovaně stimulující terapie Facio-Orální-Terapie FOT Základní trénink aktivit denního života ADL Poranenská činnost, posouzení a umožnění dalších fází rehabilitace

B. Fáze včasné rehabilitace Intenzita terapie 4-6 hodin denně cílené rehabiltační ošetřující péče, zde jako aktivující péče několikrát denně lékařská visita funkční terapie dohromady několik hodin denně, často i několika terapeuty dohromady

B. Fáze včasné rehabilitace Doba terapie Ve většině případů až po dobu 6ti měsíců, při zvláštní indikaci a prognoze i déle. Pokud při nenarušeném průběhu terapie není znatelné žádné funkční zlepšení, musí být fáze B ukončena. Výjmky: U dětí je někdy i daleko delší doba terapie nutná, po dobu jednoho roku někdy i déle. U pacientů s přerušeným průběhem rehabilitace vycházíme nejprve z osmitýdenní fáze pozorování k vyjasnění rehabilitačního potenciálu. Po propuštění z fáze B je podle průběhu onemocnění bud indikováno pokračování rehabilitace ve fázi C nebo ve fázi F. Někdy je také opětné přijetí pacienta ve smyslu terapie v intervalu plánováno, do fáze B nebo C.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Fáze C je definována jako fáze včasné mobilizace ve smyslu post primární rehabilitace. Při přijetí do této fáze není pacient již není odkázán na intenzivní péči a umělé dýchání. Musí o něho být ale ještě intenzivně jak léčebně tak ošetřovatelsky pečováno. Vedle pokračující terapie primárního onemocnění i onemocněních vedlejších, musí být úzce kontrolován také jejich průběh.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Vědomí pacienta je v této fázi převážně jasné, pacient je schopen: adekvátní reakce na výzvu k jednoduchým aktivitám komunikace a interakce, a je částečně mobilizován aktivně se zúčastnit několika terapií denně, které mají průměrnou dobu trvání 30ti minut.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Vedlejší onemocnění nesmějí další mobilizaci zamezovat. Pacientu nehrozí nebezpečí sebezranění, nebo nebezpečí zranění druhých. Rozsáhlá rehabilitativní terapie cílí v této fázi na pokud možno nejvyší samostatnost v aktivitách denního života - ADL trénink.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Současně cílí terapie také na znovu obnovení základních funkcí nervového systému jako na příklad: pohon afekt motivace orientace pozornost pamět komunikace senzomotorika a koordinace Jako ve fázi B je úkolem také zjištění rehabilitačního potenciálu, a zajištění dalších terapeutických kroků. Dále je prováděna průběhová funkční diagnostika, aktivující rehabilitační péče a cílená funkční terapie.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Terapeutické cíle: Hlavními cíly je omezení sekundárního poškození a terapie funkčních deficitů.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Rehabilitační úkoly Facio – Orální – Terapie FOT v rámci logopedie Trénink samostatnosti v rámci ergoterapie Zlepšení mobility v rámci fyzioterapie, aby byl pacient opět schopen samostatné chůze nebo samostatného používání vozíku. Předpis pomůcek Podpora při zpracování následků onemocnění Poradenská činnost, jak pro pacienta tak pro jeho rodinné příslušníky

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Intenzita terapie: Intenzita terapie se dá srovnat s fází B. Denně musí být prováděna lékařská vizita. Terapie probíhá hlavně ve formě terapie jednotlivce, je již ale také možné provádět části terapie ve formě malých skupin.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Doba terapie: Doba pobytu ve fázi C obsahuje ve většině případů osmitýdenní interval pozorování k zjištění rehabilitačního potenciálu pacienta. Někdy trvá fáze C až do doby 6ti měsíců, při dané indikaci i déle, zejména u dětí.

C. Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již spolupracovat Po propuštění Podle přůběhu rehabilitace, pokračuje pacient s další léčbou ve fázi D, v některých případech již v rámci denních stacionářů, nebo ve Fázi E a F. U pacientů, kteří byli propuštěni do zařízení fáze F je v případě funkčního zlepšení možnost opětného příjmu do fáze C.

D. Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Je definována jako fáze tradiční lékařské rehabilitace po ukončení ranné fáze mobilizace. Pacient je během celé doby rehabilitace schopen a ochoten na terapii spolupracovat a učit se terapeutickým obsahům. Pacient je v aktivitách denního života ADL samostatný, ošetřovatelská péče je již jen ve výjimečných případech nutná. V popředí terapeutických cílů stojí mentální poruchy, které jsou relevantní jak pro denní život pacienta, tak jako i pro jeho zařazení v povolání. úkoly v oblasti kurativní medicíny jsou srovnatelné s fází C.

D. Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Terapeutické cíle Terapeutickým cílem je znovuobnovení funkcí centrálního nervového systému, které jsou nutné pro aktivní život ve společnosti. Terapie cílí v první řadě na zlepšení zbývajících funkčních deficitů, ale trénovány jsou také strategie ke kompenzaci a adaptaci zůstávajících postižení. Dalším cílem je redukce nebo zamezení nutnosti ošetřovatelské péče, a umožnění sociální reintegrace. V případech plánovaného opětného zařazení do povolání nebo do školy, musí být provedena cílená analýza možnosti zatížení a schopností pracovní činnosti. Dle potřeby jsou pacienti ještě psychologicky podporováni při zpracování následků onemocnění a při plánování dalšího života. Velmi důležitá je v této fázi také poradenství rodinných příslušníků, jako i posouzení nutnosti pomůcek v domácím prostředí.

D. Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Terapeutické cíle Funkční terapie je prováděna ve formě terapie jednotlivce, nebo také jako terapie skupinová. Denní lékařské vizity již nejsou nutné. Terapie může probíhat bud v rámci lůžkového zařízení, nebo také v denním stacionáři.

D. Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace Doba terapie V rámci dvoutýdenní fáze intenzivního pozorování se cílí na zjištění zůstávajících funkčních deficitů. Podle jejichž závažnosti může terapie trvat až po dobu 6ti měsíců, zvláště v případech kdy je plánována pracovní rehabilitace. Další terapie je prováděna ambulantně převážně v rámci terapeutických ambulancí. Po časovém intervalu je opětné přijetí do fáze D možné.

E. Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Tato fáze obsahuje po ukončení intenzivní rehabilitce fází B až D terapii k zajištění udržení úspěchu lékařské rehabilitace. Terapie obsahuje zejména různé formy profylaxy s cílením na zamezení vzniku sekundárních komplikací následkem funkčního postižení.

E. Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace, a rehabilitace pracovní Terapeutické cíle Hlavním cílem této fáze je ale podpora sociální integrace jako také integrace do pracovního a školního života. Pacient je v této fázi plně orientovaný, a ve většině případů plně mobilizovaný. Při podpoře dalšího plánování aktivit je nutná alespon omezená flexibilita pacienta, který by měl být schopen základní orientace v nových situacích. U pacientů s poruchami pohonu, je nutné vedle terapeutické podpory cílených aktivit podporovat také pacientovu samostatnost. Ohledně lékařských kontrol je dostačující konziliární služba nebo lékařský doprovod v rámci ambulancí.

F. Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé podporující, u stav pacienta zachovávající výkony. Tato fáze je definována jako: stav pacienta udržující a aktivující stálé ošetření. V této fázi se pečuje o pacienty, kteří přes všechnu intenzitu terapie jak fáze akutní, tak předcházejících fází rehabilitace zůstali postiženi těžkými funkčními deficity. Zejména obsahuje tato fáze péči o pacienty s těžkým komplexním poškozením a poruchami vědomí, hlavně také o pacienty v apalickém syndromu kteří již nejsou schopni samostatného života. V rámci této dlouhodobé, někdy i stálé péče jsou prováděny aktivující terapeutické prvky a terapie s cílením na profylaxu sekundárního poškození.