LÉKAŘI BEZ HRANIC A 30 LET BOJE S KRVÁCIVÝMI HOREČKAMI MUDr. Dora Jedličková Lékaři bez hranic Klinika infekčních a parazitárních nemocí NNB

HEMORAGICKÉ HOREČKY Virové hemoragické horečky – skupina etiologicky odlišných onemocnění, společná je patofyziologie onemocnění (zvýšená kapilární permeabilita jako následek poškození mikrokapilár) Z toho vyplývající symptomy s náhlým začátkem- horečkou, cefaleou, myalgiemy a posléze se objevující petechie, krvácení do sliznic a kůže Původci: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae

HEMORAGICKÉ HOREČKY RNA viry, lipidový obal, zvířecí rezervoár , lidé nejsou přirozeným rezervoárem Přenos pomocí hlodavců či členovců pokousáním/poštípáním či jejich exkrementy a sekrety Distribuce virů – celosvětová, vyšší výskyt je v tropických oblastech, v Africe, Jižní Americké a na ostrovech v Tichomoří Léčba: Ribavirin je používán v léčbě některých arenavirových infekcí Vakcína: pouze proti žluté zimnici

MORTALITA HEMORAGICKÝCH HOREČEK Typ hemoragické horekčky Mortalita % Ebola 50-100 Lassa (West African) 33 Rift Valley 10-50 Yellow Fever 5 Marburg 25-100 Congo-Crimean 15-50

EBOLA VIRUS Virus se prvně objevil v roce 1976, kdy onemocnění propuklo simultánně na dvou různých místech – v Sudánu a Demokratické Republice Kongo (dříve severní Zair) Pojmenování – dle řeky Ebola v Demokratické Republice Kongo Současná epidemie- nejhorší od r. 1976, obětí je více než součet všech obětí ve všech dosud proběhlých epidemiích (dosud nakaženo 2361, zemřelo 1547lidí) Postiženy především Libérie, Sierra Leone, Guinea, 1 případ hlášen ze Senegalu, Nigérie již prohlášena Eboly prostá

Year Location Type Cases Deaths Case fatality 1976 Sudan Ebo-S 284 151 53% Zaire Ebo-Z 318 280 88% 1977 Ebo -Z 1 100% 1979 34 22 65% 1994 Gabon 52 31 60% Ivory Coast Ebo-IC 0% 1995 Liberia DRC 315 250 81% 1996 (Jan-Ap) 37 21 57% 1996/1997 (Jul-Jan) 60 45 74% 1996 South Africa 2000/ 2001 Uganda 425 224 2001/ 2002 (Oct-Mar) 65 53 82% 2002(Oct-Mar) Congo-Brazzaville 59 44 75% 2002/ 2003 (Dec-Apr) 143 128 89% (Nov-Dec) 35 29 83% 2004 May-Aug) 17 7 41% 2005 (May-June) 12 9 2007 (Jul-Oct) 223 179 80% 2007/ 2008 (Nov-Jan) Ebo-U 149 25%

EBOLA VIRUS Filovirus, pět subtypů - Zaire, Bundibugyo, Sudan, Taï Forest a Reston (liší se mortalitou a geografickým výskytem) Velikost cca 80 nm ( virus hep.C 55-65 nm, HIV 120nm, virus chřipky 80-120 nm) Přirozený hostitel – netopýr (Pteropodidae) Přenos na lidi – exkrementy, sekrety nemocných zvířat včetně opic (gorily, šimpanzi), popř. pralesní antilopy atd. Přenos mezi lidmi krví, tělesnými sekrety, kontamino- vanými nástroji a textíliemi… Citlivost viru- přežití viru mimo tělo- v tekutinách může virus přežívat nejspíše i několik dnů ( krev, zvratky, mrtvá těla). Lipidový obal činí virus vulnerabilní, ničí jej chlorové desinfekce, horko, přímé sluneční záření, mýdlo a běžné detergenty.  

DALŠÍ FAKTA O VIRU EBOLY Inkubační doba - 2 až 21 dnů ( min. 48 hod. jistě), přenos viru během inkubační doby popsán nebyl Nosičství potvrzeno nebylo, mírně probíhající infekce – virová nálož natolik malá, že je přenos na další osoby málo pravděpodobný Imunitní odpověď- vytvoření IgM a IgG protilátek- u přeživších pacientů, významná role buněčné imunitní odpovědi, doba ochrany protilátkami ani možná zkřížená protekce mezi jednotlivými kmeny není známa

DOPORUČENÍ (GUIDELINE) PRO KRVÁCIVÉ HOREČKY FILOVIRUS HAEMORRHAGIC FEVER GUIDELINE Médecins Sans Frontiéres , OPERATIONAL CENTRE BARCELONA-ATHENS (MSF OCBA) 2008 Kapitoly např.: Informační kampaně, demystifikace oddělení pro krvácivé horečky Návštěvy domácností dezinfekce domácností Transport nemocného následná dezinfekce vozidla Sledování kontaktů Bezpečné pohřbívání atd…….

ZKUŠENOSTI LÉKAŘŮ BEZ HRANIC Podezření z krvácivé horečky (úmrtí pacientů s krvácivými symptomy, onemocnění/úmrtí zdravotnického personálu, zvýšený úhyn primátů) Průzkumná výprava k ověření situace (kapacita místního zdravotnického systému – poradenství x intervence) Navázání spolupráce s místními autoritami, získání demografických a jiných dat Identifikace nejvhodnější lokality pro vznik izolačního/léčebného centra (existující budovy x nutnost nového zařízení) Rozšíření počtu zdravotnického personálu, vyškolení Testování v laboratoři – není-li vhodná laboratoř v zemi ohniska, nutné testování ve vybrané referenční laboratoři splňující kriteria BSL 4 (mnohdy i mimo kontinent - pravidla pro letecký transport vzorků IATA regulations) Sběr dat (popis epidemie, incidence, úmrtnost etc.)

10 PRIORIT PŘI INTERVENCI 1. Ochrana sebe sama 2. Sběr dat a analýza informací 3. Koordinace 4. Péče o existující pacienty s krvácivou horečkou 5. Dekontaminace 6. Komunikace 7. Identifikace a zaškolení nového personálu 8. Plánování a vytvoření izolačního /léčebného centra/oddělení 9. Organizace identifikace pacientů v terénu a jejich transport 10. Zajistit bezpečné postupy v dalších zdravotnických zařízeních

LÉČEBNÉ CENTRUM LÉKAŘŮ BEZ HRANIC

ZÓNA S VYSOKÝM RIZIKEM UVNITŘ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Hlavní aktivity: Péče o pacienty, uložení těl zesnulých připravených k pohřbení, sběr a nakládání s kontaminovaným odpadem. Všechen odpad ze zóny s nízkým rizikem je přesunut do zóny s vysokým rizikem Míra kontaminace: Tato zóna je vysoce kontaminovaná a vše uvnitř je považováno za vysoce infekční, včetně budovy samé, osobních věcí, dokumentů zde používaných, pacienti i personál (dokud neprojdou dekontaminací a mají na sobě ochranný oděv) Oblečení: Chirurgický oblek, holiny a kompletní ochranný oděv pro personál i veškeré návštěvy (pacienti jsou přijímáni ve svém vlastním oděvu) Osoby: Pouze pacienti, zdravotnický personál, povolené návštěvy ZÓNA S VYSOKÝM RIZIKEM MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ: Domácnosti nemocných a zemřelých Márnice Laboratoře a operační sály Ostatní zdravotnická zařízení

ZÓNA S NÍZKÝM RIZIKEM Hlavní aktivity: Slouží především pro „ podpůrné“ aktivity jako převlékání, praní prádla, skladování zásob Míra kontaminace: V principu zde nezůstává infekční materiál, potenciální riziko však existuje vzhledem k nekontrolovatelnému pohybu kontaminovaných osob či materiálu Oblečení: Všichni, kdo vstupují do této zóny, se převlečou do chirurgických obleků a holin Osoby: Zdravotníci, uklízečky, logistici

OBLÉKÁNÍ OCHRANNÉHO OBLEKU (PPE- Personal Protective Equipment) PPE: Jednorázové rukavice, druhý pár rukavic, ochranný oblek, zástěra nepromokavá, holiny, ochrana hlavy a obličeje – čepice/kapuce, brýle/štít, rouška Chlorový roztok – k mytí rukou a omývání potříšněných částí ochranného oděvu (0,5%, k mytí holých rukou 0,05%) Nespěchat! Před obléknutím je dobré se najíst a napít, vyprázdnit K oblékání je vhodné mít kolegu, který pomůže a zkontroluje, zda je vše na místě a obráceně- pomůžeme poté kolegovi Ke kontrole poslouží i zrcadlo Nutno se ujistit, že veškerá kůže je kryta ochranným oděvem

ODBĚRY VZORKŮ, TRANSPORT, LABORATORNÍ TESTOVÁNÍ Odběr krve pacienta/ tkáně u mrtvých – ochrana zdravotníka - ochranný oblek, dva páry rukavic Plná krev- srážlivá i nesrážlivá krev Transport vzorku – 3 vrstvy ( trojobal), na povrchu jasné označení – mezinárodní označení pro transport infekčního materiálu (UN2814) Analýza- antigen , PCR, popř. IgM a IgG protilátky

LABORATORNÍ TESTOVÁNÍ I. PCR Test The Polymerase Chain Reaction – užíván nejčastěji pro konfirmaci diagnózy v terénu, detekuje virovou RNA PCR je považován za velmi specifický, pozitivní výsledek potvrzuje infekci virem Negativní PCR test u uzdravujícího pacienta ukazuje na nedetekovatelnou hladinu viru v krvi, což znamená, že další šíření viru touto osobou je zcela minimální. ALE Falešně negativní test se může objevit v prvních 3 dnech po objevení se symptomů vzhledem k nízké virémii. Pokud je onemocnění klinicky vysoce pravděpodobné a výsledek je negativní, je nutno znovu testovat po čtvrtém dni manifestního onemocnění. Přítomnost inhibitorů reversní transkriptázy Laboratoře jsou zřízeny ve všech místech, kde mají Lékaři bez hranic izolační zařízení, schopny otestovat asi tucet vzorků denně, testování trvá zhruba 5 hodin.

LABORATORNÍ TESTOVÁNÍ II: Protilátky ELISA testy detekují protilátky IgM a IgG. IgM protilátky se objevují poměrně časně (mezi 2.-9. dnem manifestního onemocnění, mizí většinou po 6.týdnech od počátku příznaků) , ukazují tak recentní infekci. V případě imunosuprese je odpověď na přítomnost viru variabilní a sensitivita testování protilátek je nižší než PCR. IgG protilátky se objevují později ( mezi 6.-18. dnem po vzniku symptomů, přetrvávat mohou 2 i více let). Přítomnost IgG protilátek je známkou probíhající úzdravy, izolovaně ukazují na infekci v minulosti. Antigen Podobně jako u testu PCR může v prvních 3 dnech manifestního onemocnění mít negativní výsledek. Stejně jako u PCR testu sensitivita je závislá na virémii.

LÉČBA Hydratace- p.o. / i.v. podání krystaloidů Bolest – zákaz podávání NSAID, ASA, podává se paracetamol, tramadol, ev. morfin Zvracení – metoclopramid/ondansetron, prothazin, cimetidin Častá ko-infekce s jinými patogeny: plasmodium, shigella- léčba antimalariky, antibiotiky (cefixime, ceftriaxone – pokryje široké spektrum patogenů, event. azitromycin) Multivitamíny Nutriční podpora (i Plumpynut)

DALŠÍ DŮLEŽITÉ AKTIVITY Varovný systém Sledování kontaktů (informace, vozidla k návštěvám kontaktů etc.) Proaktivní hledání nemocných Edukace, osvěta Psychosociální podpora nemocných a jejich rodin (balíčky při odchodu z nemocnice se základními potřebami atd.)

NOVÉ LÁTKY PRO BOJ S EBOLOU Výzkum - Experimentální látky proti Ebole Rekonvalescentní plazma / Plná krev. Decision taken: Sequential non randomized trial with Antwerp Tropical Institute (ITG). in Conakry, Guinea. Experimental repurposed antiviral: BRINCIDOFOVIR Decision taken: Sequential nonvrandomized trial with Oxford/ISARIC group in Elwa 3 , Monrovia, Liberia. Experimental repurposed antiviral: FAVIPIRAVIR Decision taken: Sequential non randomized trial with INSERM group in Gueckedou, Guinea Experimentální vakcíny: o Ch Ad3 vaccine from Glaxo- Smith-Kline.: Recombinantní Chimpanz. Adenovirus Serotype 3 vectored Ebola vaccine, non-replicant. 1 fáze klin.zkoušek, již probíhající v Evropě, USA, Africe o VSV-ZEBO from Newlink Genetics (USA): živá atenuovaná virová (virus vesiculární stomatitidy) vectored vaccine. 1 fáze klin.zkoušek zahájena v USA, chystá se zahájení v Evropě Role Lékařů bez hranic – spolupráce při testování léků a vakcín, podílet se na rozhodování při výběru pacientů….

DĚKUJI ZA POZORNOST!