Onkologická onemocnění a moderní metody léčby Lucie Čiháková Lenka Provazníková Kateřina Ryšánková V Ústí nad Labem dne 12. 4. 2011

Onkologie obecně Jedná se o obor vnitřního lékařství, který se zabývá prevencí, diagnostikou a nechirurgickou léčbou nádorových onemocnění Onkologie má čtyři atestační obory: Klinická onkologie Radiační onkologie Hematologie a transfuzní lékařství Dětská onkologie a hematoonkologie Neatestačním, ale velmi důležitým oborem je preventivní onkologie

Atestační obory onkologie Klinická onkologie: Oblast prevence, diagnostiky a terapie komplexní podpůrné léčby Specialista v oboru klinické onkologie často plní funkci vedoucího týmu pro diagnostiku a léčbu Radiační onkologie: Teorie a praxe léčebné aplikace ionizujícího záření Používá se jako samostatná léčba nebo v kombinaci s jinými léčebnými modalitami

Atestační obory onkologie Hematologie a transfuzní lékařství: Zabývá se studiem krve a všech jejích složek Zkoumá buňky krve z hlediska morfologie, kvantity a kvality Dále zkoumá srážlivost krve a všechny faktory, které se na srážení podílejí Dětská onkologie a hematoonkologie: Diagnostika a léčba dětí se zhoubnými nádory a kreveními nemocemi v ambulantní a nemocniční praxi Nedílnou součástí je pochopení etických problémů

Preventivní onkologie Nově se vyčleňuje jako samostatný obor Nejedná se o atestační obor První preventivní ambulance vznikla na Masarykově onkologickém ústavu v Brně

Chirurgické obory pečující o onkologické pacienty Onkologie je obor vnitřního lékařství, proto neprování chirurgické výkony Operační řešení nádorů provádějí chirurgové zabývající se příslušnou částí těla: Gynekologie -> nádory ženských pohlavních cest a prsu Neurochirurgie -> nádory mozku a jeho obalů Ortopedie -> nádory kostí a pohybového aparátu ORL a stomatochirurgie -> nádory hlavy a krku Urologie -> nádory ledvin, močových cest a mužských pohlavních orgánů Všeobecná chirurgie -> nádory břišní a hrudní dutiny

Paliativní péče Podpora a péče těm pacientům, kde je naděje na uzdravení minimální Cílem je udržet co nejvyšší kvalitu života Spočívá v: Tišení bolesti Zajištění dostatečné výživy Řešení omezujících komplikací Poskytování psychické podpory Psychoterapii Zajištění pastorační péče

Dermatologie Pečuje o kůži a zabývá se kožními chorobami, i těmi nádorovými Nejzávažnějším kožním nádorem je maligní melanom Maligní melanom je nejčastějším nádorovým onemocněním v ČR

Etické otázky v problematické onkologických onemocnění 1) Rozsah informací Kolik informací je dobré sdělit pacientovi o rozsahu, postupu a prognóze onemocnění 2) Účast pacienta v klinických studiích Zejména v závěrečných fázích nemoci 3) Ukončení terapie Např. té, která by byla potenciálně velmi radikální 4) Resuscitace nemocného 5) Eutanazie

Rakovina obecně Různorodá skupina onemocnění Některá populace buněk v organismu se vymkne kontrole a začne autonomně růst Bujení buněk může být neškodné (bradavice), ale může také postiženého v krátké době zahubit (leukémie) Zhoubný nádor infiltrativně roste do okolí a dokáže rozsévat ložiska do vzdálených míst (výjimkou jsou mozkové nádory, které tvoří metastázy jen zřídka)

Vznik nádorů Nádor často vzniká tam, kde se rychle množí buňky nebo kde jsou buňky stimulovány hormony a) Vliv prostředí a životního stylu Patrný u většiny nádorových onemocnění Nejvíce prozkoumaný Kouření, alkohol, nadváha, nedostatečný pohyb, nedostatek vlákniny

Vznik nádorů b) Vliv věku c) Vliv dědičnosti V dětském věku nádory souvisí s poruchou opraveného mechanismu DNA (nádory mozku, leukémie) U dospělých hodně záleží na vlivu prostředí a životním stylu, dědičnost není tak významná (melanomy, nádory tlustého střeva, plic, prsu a prostaty) c) Vliv dědičnosti Je vzácný, ale mutace některých genů může mít vliv na výskyt nádorových onemocnění v jedné rodině Často je ale potřeba kombinace několika vlivů pro vznik nemoci

Vznik nádorů d) Molekulární podstata vzniku nádorů Základem nekontrolovatelného množení buněk je mutace DNA způsobená několika faktory: Biologické -> některé viry Chemické -> působení mutagenů a karcinogenů Fyzikální -> záření o vysoké energii (UV, RTG, gama, …) Hormonální -> dlouhotrvající hormonální stimulace některých tkání může vést k jejich přeměně v nádor

Rozdělení nádorů Dělení dle biologického chování Nepravé nádory = pseudotumory: Hypertrofie Hyperplazie Cysta -> výjimkou je nádorová cysta (součást nádoru) Uloženina patologického materiálu Zánětlivý pseudotumor Harmacie -> může vzniknout pravý nádor hermatom Choristie -> může se změnit v pravý nádor choristom Pravé nádory: Benigní -> nezhoubné (nemetastázuje, roste pomalu) Intermediární -> rozhraní mezi zhoubným a nezhoubným Maligní -> zhoubný, při růstu ničí okolní tkáně a metastázuje

Klasifikace nádorů Klasifikace probíhá dle: Typingu -> stanovení histologického typu nádoru Gradingu -> stupeň ztráty podobnosti nádoru s původní tkání Stagingu -> klinická pokročilost onemocnění 1) Klasifikace nádorů ICD-O Klasifikace dle typingu a gradingu Nádor je dle histologického typu označen číselným kódem v rozhraní M-8000 až M-9999 -> za toto číslo napíšeme lomítko a dvojčíslí (první vyjadřuje biologické vlastnosti a druhé stupeň diferenciace od původní tkáně) => M-8900/32

Klasifikace nádorů 2) Klasifikace TNM Představuje staging nádorového onemocnění, určují se tři parametry: T = velkost primárního tumoru TX -> nelze posoudit T0 -> bez známek primárního tumoru TIS -> tumor in situ T1 – T4 -> podle velikosti, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný N = přítomnost postižených lymfatických uzlin, do kterých odtéká lymfa z postižené oblasti (regionální uzliny) NX -> nelze posoudit N0 -> bez známek postižení N1 – N3 -> podle rozsahu a počtu uzlin, konkrétní rozsah je pro každý typ nádoru jiný

Klasifikace nádorů M = přítomnost vzdálených metastáz MX -> nelze posoudit M0 -> bez známek vzdálených metastáz M1 -> prokázány vzdálené metastázy, dále se určuje místo: M1PUL -> v plicích M1OSS -> v kostech M1HEP -> v játrech M1BRA -> v mozku M1LYM -> v lymfatických uzlinách M1MAR -> v kostní dřeni M1PLE -> v pohrudniční dutině M1PER -> v pobřišniční dutině M1ADR -> v nadledvinách M1SKI -> v kůži M1OTH -> jiné metastázy

Projevy nádorů Lokální projevy: Celkové projevy: Nádor se může projevit komplikacemi v oblasti růstu, např. útlakem, bolestí, krvácením nebo poruchou funkce orgánu Terminologicky je lokálním projevem i růst metastáz Celkové projevy: Nádor různou měrou ovlivňuje stav celého organismu Necharakteristické příznaky jako je pocení, nechutenství či úbytek hmotnosti

Projevy nádorů Paraneoplastický syndrom: Posouzení zhoubnosti nádoru: Představuje všechny symptomy provázející nádorové onemocnění, a které přímo nesouvisí s růstem primární nádoru a vznikem metastáz Posouzení zhoubnosti nádoru: K posuzování malignity jsou určující tyto faktory Stupeň tkáňové diferenciace Stupeň buněčné anaplazie -> poměr jádro/plazma, … Počet a druh metastáz

Projevy nádorů Nádorové markery: Látky, které jsou produkovány nádorovými buňkami -> přecházejí do tělesných tekutin (krev, moč), kde je lze prokázat Možno využít i pro sledování případné recidivy Někdy nádorové buňky markery neprodukují

Prevence nádorových onemocnění 1) Primární prevence Brání kontaktu s činitelem vyvolávajícím chorobu Eliminace faktorů, které by mohly zvýšit riziko rozvoje nádoru Nejčastějšími negativními faktory je kouření, alkohol, nedostatek pohybu, konzumace uzenin, nedostatek vlákniny, expozice některým zářením a chemikáliím, vrozené dispozice, … Jde nejčastěji mimo lékařský systém

Prevence nádorových onemocnění 2) Sekundární prevence Včasný záchyt onemocnění ve stádiu, které je léčitelné a často i vyléčitelné Patří sem: Pravidelné gynekologické prohlídky Samovyšetření prsu a mamografie Testy na krev ve stolici Palpace per rectum Vyšetřování PSA v krvi

Prevence nádorových onemocnění 3) Terciární prevence Předchází dalším škodám v důsledku onemocnění nebo terapie V onkologii s jedná o další sledování pacientů po terapii s cílem včasného zachycení nového vzplanutí nemoci

Diagnostika nádorového onemocnění Pacient často přichází s nespecifickými obtížemi, lékař by měl takového pacienta důkladně klinicky vyšetřit a pátrat po tuhých útvarech v kůži, prsu, břiše nebo konečníku Cenné informace poskytuje biochemické vyšetření V pátrání po nádorech pomáhají zobrazovací metody -> RTG, CT, magnetická rezonance, ultrazvuk Konečnou diagnózu lze určit až po provedení biopsie -> určí se typ a molekulární charakteristiky U nádorů, kde nelze vzít vzorek k biopsii (mozek, ledviny) se histopatologicky vyšetří během operace

Terapie nádorového onemocnění Rozlišují se léčebné záměry, které jsou dány pokročilostí onemocnění a celkovým stavem pacienta: Kurativní záměr -> cílem je nemocného vyléčit (za vyléčené se považují pacienti přeživší 5 let bez návratu nemoci) Paliativní záměr -> zbavit nemocného projevů nemoci a zpomalit růst nádoru (nemocný může žít kvalitním životem mnoho let) Symptomatický záměr -> pacient je v takovém stavu, že není naděje na vyléčení či zastavení postupu nemoci (základem je snaha o udržení kvality života)

Terapie – chirurgická léčba Odstranění nádoru -> dlouho jediná forma léčby Největší naději na vyléčení mají pacienti s operovatelným nádorem Chirurgická léčba se používá i při komplikacích s neoperovatelnými nádory Organismus by se dokázal vypořádat s nádorem o rozsahu 1 cm3, pokud by ho tělo dokázalo odlišit od zdravé tkáně

Terapie - chemoterapie Léčba vysokými dávkami cytostatik, látek toxických pro buňky Nádorové buňky jsou citlivější na toxické poškození než buňky zdravé Některé nádory lze chemoterapií zcela vyléčit, jiné na léčbu téměř nereagují Nejlépe chemoterapie působí na rychle se dělící buňky, proto negativně ovlivňuje i některé zdravé buňky v organismu (krevní buňky, buňky střevního epitelu, pohlavní buňky, …)

Terapie – chemoterapie V průběhu léčby se objevují průjmy, anémie, vypadávání ochlupení, sterilita či leukopenie Dávkování cytostatik a jejich kombinace jsou neustále ve vývoji, aby se dosahovalo co největších úspěchů v léčbě, ale vedlejší účinky nebyly pro organismus tak nepříjemné Důležité je načasování léčby -> rychle rostoucí metastázy jsou náchylné na chemoterapii, nerostou ale věčně a časem se stávají imunní

Terapie - radioterapie Léčba ionizujícím zářením -> energie ze záření je předávána do nádoru a ten je tak Lze aplikovat cíleně Dělíme ji na: Teleradioterapii -> zářič mimo tělo pacienta Celotělové ozáření Konformní radioterapie -> ozařovaná oblast nádoru Radiochirurgie -> velká dávka záření v ložisku (gama nůž) Brachyradioterapii -> zářič uvnitř těla pacienta Solidní zářič -> jehla, zrnka radioaktivního materiálu Radiofarmaka -> např. radioaktivní jód při rakovině štítné žlázy

Terapie – termoterapie/imunoterapie Mikrovlnná termoterapie je léčebná metoda založená na likvidaci nádorové tkáně pomocí tepla Je kombinovatelná s radioterapií Imunoterapie: Tělo může prostřednictvím svého imunitního systému reagovat proti nádoru Např. stimulace organismu při nádoru močového měchýře (do měchýře se nalije BCG -> očkovací látka proti tuberkulóze)

Terapie – hormonální terapie/biologická terapie Některé nádory jsou závislé na přítomnosti některých hormonů v těle Podávají se látky působící proti tvorbě hormonů (může vést až ke zmenšení nádoru) V kombinaci s termoterapií nebo imunoterapií Biologická terapie: Růst nádoru ovlivňuje více faktorů, např. vrůstání cév do nádoru Tyto procesy regulují lokální hormony (uvnitř buněk zasahují signalizační dráhy nebo blokují receptory na povrchu buněk)

Terapie – podpůrná terapie/alternativní medicína Péče o komplikace a psychiku pacienta: Terapie bolesti Péče o výživu Psychoterapie a sociální terapie Zajištění kvality života Alternativní medicína: Některé procedury neublíží, jiné působí psychoterapeuticky Jindy ale může dojít k ohrožení pacienta (bylinné preparáty mohou nečekaně reagovat s medikamentózní léčbou)

Karcinom plic Nekontrolovatelně rostou buňky v plicních tkáních Příznaky: Dechová nedostatečnost Kašel Vykašlávání krve Ztráta váhy Léčí se chirurgicky, chemoterapií a radioterapií S léčbou přežívá hranici 5 let bez návratu nemoci 14% pacientů

Karcinom plic Dva druhy: Léčba: Nemalobuněčný -> začíná růst uprostřed průdušky, střed tumoru je tvořen prázdnou dutinou a je spojen s nekrózou tkáně Malobuněčný -> je vzácnější, má tendenci prorůstat do horních cest dýchacích Léčba: Operace -> může být odstraněna část laloku, celý lalok, dva laloky nebo celá plíce Chemoterapie -> na malobuněčný karcinom Radioterapie -> často společně s chemoterapií

Karcinom prsu V naprosté většině postihuje ženy (muži 1% pacientů) Nejčastěji se objevuje po 60 roku věku, před přechodem je výjimečně a před 25 rokem velmi vzácně Rizikové faktory: Alkohol Nádor se již u téhož pacienta vyskytl Určité změny ve tkáni prsu Genetické mutace Menstruace a přechod -> ženy, které menstruují od 12 do 55 let a měly děti pozdě nebo vůbec ne Ozáření prsu Hustota prsní tkáně -> čím větší, tím víc roste riziko Nadváha či obezita po přechodu, nedostatek pohybu Vystavení chemickým látkám -> pesticidy

Karcinom prsu Příznaky: Diagnostika: Nejčastějšími příznaky jsou okem nebo pohmatem patrné změny prsu: Změna velikosti nebo tvaru prsu Vtažení bradavky, citlivost bradavky Otok, šupinatění, zarudnutí, pomerančový vzhled kůže prsu Hrbolek či ztluštění části prsu, poblíž prsu nebo v podpaží Diagnostika: Podezření lze získat samovyšetřením nebo mamografickým vyšetřením Při podezření následuje biopsie

Karcinom prsu Léčba: Hormonální terapie -> u nádorů, které pro svůj růst potřebují ženské pohlavní hormony Chirurgická -> odstranění vaječníků ještě před přechodem Medikamentózní -> blokuje účinky estrogenu Chemoterapie -> lze provádět ambulantně Mastektomie či resekce tumoru Parciální -> prs zůstane zachován Totální -> odebere se celý prs Radikální -> odebere se celý prs a uzliny v podpaží Radioterapie -> kombinuje se s operací (před operací pro zmenšení nádoru) Biologická terapie -> pomáhá vlastnímu imunitnímu systému rozpoznat a zničit nádorové buňky

Karcinom tlustého střeva Nejčastější formou je kolorektální karcinom Vyšetření: Kolonoskopií nebo vyšetřením krevního vzorku (Izraelská metoda – 80% přesnot) Příznaky: Bolesti břicha Krev ve stolici Poruchy vyprazdňování Únava, slabost Anémie

Karcinom tlustého střeva Léčba: Chirurgický zákrok -> odstranění ložiska nádoru spolu s částí střeva Chemoterapie -> před operací nebo po ní Radioterapie -> užívá se spíše u nádorových onemocnění konečníku Biologická léčba -> podpora imunitního systému (kvůli ekonomické zátěži není přístupná všem)

Rakovina kůže Vyskytuje se hlavně u starších lidí Největší riziko hrozí místům často vystavovaným slunci Při zpozorování příznaků ihned navštivte lékaře Příznaky: Nepravidelný tvar znaménka Změna barvy znaménka nebo barevná nejednotnost Krvácení, tvrdnutí, svědění či pálení

Rakovina kůže Léčba: Chirurgické odstranění tkáně karcinomu a okolní tkáně Elektrokauterizace -> odstranění nádoru pomocí elektrické energie Zmrazení nádorové tkáně Léčba pomocí laseru Chemoterapie Melanomy se v léčbě trochu liší: Široké odstranění nádoru i s okolní tkání Odstranění a histologické vyšetření lokálních uzlin Chemoterapie a radioterapie

Karcinom prostaty Postihuje nejčastěji muže nad 70 let Je-li objeven včas, má dobrou prognózu, pozdější stádia metastázují hlavně do kostí Příznaky: Časté močení během noci Výskyt bolesti nebo pálení při močení Zmenšený nebo přerušený proud moči Přítomnost krve v moči nebo spermatu Bolesti zad, boků a stehen

Karcinom prostaty Diagnóza: Léčba: Transrektální ultrazvuk Cystoskopie Transrektální biopsie Léčba: Chirurgická zákrok Hormonální terapie Radioterapie Kombinace výše uvedených typů léčby

Karcinom děložního hrdla Postihuje nejčastěji ženy v letech 35 – 45 let a 60 – 65 let Rizika: Sexuální promiskuita Špatná hygiena Vícečetná těhotenství Snížená imunita (AIDS) Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce Kouření Genetické dispozice

Karcinom děložního hrdla Příznaky: Krvácení mimo menstruační cyklus Výtok a bolest při souloži Bolesti kříže a pánve Jednostranný otok nohy Hubnutí a pokles tělesné výkonnosti Diagnostika: Magnetická rezonance Počítačová tomografie Pozitronová emisní tomografie ultrasonografie

Karcinom děložního hrdla Léčba: Závisí na stádiu onemocnění CIN I -> mírná dysplazie, jen pozorování, často spontánní ústup CIN II a III -> střední dysplazie, konizace (odstranění části děložního čípku) Stádium I až IIA -> preferuje se chirurgická léčba, alternativně u IB a IIA radikální radioterapie

Rakovina ledvin Po 40 roce věku, u mužů dvakrát častěji než u žen Není přesně známo, proč vzniká, ale některé faktory mu mohou pomoci: Kouření Obezita Vysoký krevní tlak Dlouhodobá dialýza -> několikaletá Pohlaví -> u mužů častější Zaměstnání -> pracující s chemikáliemi Genetické riziko -> lidi s Von Hippe-Lindauovým syndromem

Rakovina ledvin Příznaky: Nespecifické, nutno sledovat kombinace příznaků: Krev v moči Bolest v oblasti boku a zad, která nepřechází Hmatné zvětšení ledviny při pohmatovém vyšetření břicha Ztráta váhy Horečka Pocit únavy Nechutenství Slabost Noční pocení

Rakovina ledvin Léčba: Odstranění ledviny -> většinou se odstraňuje celá ledvina ještě s lemem okolní tkáně Arteriální embolizace -> katétr přes vpich na noze do ledvinné cévy, kterou lékař ucpe vstříknutou látkou (před operací pro zmenšení nádoru) Radioterapie -> působí málo, používá se ojediněle Chemoterapie -> ledvinné nádory jsou vůči ní imunní Biologická léčba -> u pokročilých nádorů nebo před operací

Rakovina varlat V ČR poměrně malý výskyt (3/100 000) Postihuje mladé muže (4 – 35 let) Vyskytuje se především u bílých mužů (jiné rasy jsou poměrně imunní) Většina pacientů chodí v pozdějším stádiu, i když je onemocnění dobře patrné okem i pohmatem Častěji se vyskytuje u nesestouplých varlat, při pozdě korigovaném kryptorchismu

Rakovina varlat Diagnostika: Léčba: Nádory jsou hmatné jako tuhá nerovnost pevně lpící k varleti Tahavá bolest, která se často zhoršuje zánětem nebo úrazem Krev v ejakulátu Dominantní metodou je sonografie a CT se používá při podezření na metastázy v mozku či plicích Léčba: Chirurgické odstranění varlete -> se semenným provazcem Chemoterapie a radioterapie

Použité informační zdroje: http://cs.wikipedia.org/wiki/Onkologie http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_plic http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_prsu http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_tlust%C3%A9ho_st%C5%99eva http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_k%C5%AF%C5%BEe http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_prostaty http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_d%C4%9Blo%C5%BEn%C3%ADho_%C4%8D%C3%ADpku http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_ledvin http://cs.wikipedia.org/wiki/Rakovina_varlat http://www.kentep.eu/cz-clanek-124.html http://www.heo.cz/i/103-rakovina-varlat.html http://www.heo.cz/i/114-rakovina-prostaty.html http://rakovinaplic.cz/

Užitečné odkazy http://www.linkos.cz/pacienti/prevence.php?t=3 http://www.linkos.cz/odbornici/info_praxe/standardy.php?t=1 http://www.mineralfit.cz/domaci-lekar-clanek/rakovina-a-lecba-onkologickych-onemocneni-718 http://tarantula.ruk.cuni.cz/KKP-14-version1-Vliv__dlouhodob_hospitalizace_onkologicky__nemocn_ch_dt__na_jejich.doc http://www.mpsv.cz/cs/8472 http://www.vzp.cz/uploads/document/1292973386-Zasady-cytostaticke-lecby.pdf http://katalog.webnode.cz/w/alejak.webnode.cz/

Děkujeme za pozornost a přejeme pevné zdraví!