Infekce v těhotenství ohrožující novorozence Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008

Úvod Těhotenství může vytvářet podmínky pro vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může zhoršit průběh jiných (hepatitida, varicela) Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce) Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění – léčba může poškodit matku, plod či novorozence

Diagnóza Klinický obraz – herpes genitalis, varicella Sérologické testy Markery virové hepatitidy B Sérologie syfilidy Protilátky anti-HIV Sérologie toxoplasmózy Sérologie cytomegaloviru Sérologie parvoviru B19 Sérologie rubeoly Kultivace stěru z pochvy (streptokoky B)

Prevence a léčba Hygienické a dietetické zásady v graviditě Chemoterapie gravidní ženy (Lu, listerióza, LB, toxo, HIV, herpetické infekce) Vedení porodu (císařský řez – HSV, HIV, HPV) Chemoterapie/chemoprofylaxe novorozence (Lu, HIV, toxo) Imunoprofylaxe novorozence (Ig, vakcinace – HBV, VZV) Separace od matky a zábrana kojení (HSV, HIV) Umělé ukončení těhotenství

Bakteriální infekce Syfilis Kapavka Chlamydióza Listerióza Lymeská borrelióza

Syfilis Výskyt v graviditě Příznivá situace v 80. letech Od r. 1990  u nás i ve světě (rizikové chování, drogy, imigrace): 2001: 13,6/100 000 2007: 8,2/100 000 Záchyt u gravidních: 60-90 žen/rok, 10 případů vrozené syfilidy/rok Při 100 tis. porodů/rok – pravděpodobnost pozitivity screeningového testu 1 : 1000

Syfilis Poškození dítěte Vertikální přenos: Primární či sekundární syfilis matky: riziko pro plod téměř 100 % (70-100 a 90 %) - vesměs až v III. trimestru - úmrtí plodu nebo vrozená syfilis, infekce na konci gravidity: 10 % mrtvý plod, 10 % vrozená syfilis Pozdní latence matky: 30 % Kassovitzův zákon: vliv stadia neléčené syfilidy na vertikální přenos – čím kratší interval mezi infekcí matky a těhotenstvím, tím horší důsledky pro dítě

Syphilis connata recens Příznaky 2-12 týden Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57

Syphilis connata tarda Příznaky >2 letech života Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57

Syfilis Profylaxe poškození dítěte Dg.: sérologie v 3. a 7. měsíci a z pup. krve*, ve 3. trimestru eliminuje možnost nákazy v graviditě, fenomén serol. okna i lidskou chybu Pozitivní netreponémový test  vyš. FTA ABS, hl. 19S IgM FTA-ABS Cave: antifosfolipidový syndrom Léčba ženy a novorozence penicilínem * Vyhláška 195/2005 Sb. par.7, odst.2

Virové infekce Virové hepatitidy B a C HIV infekce Cytomegalovirová infekce Varicella Herpes genitalis Condylomata acuminata Infekce parvovirem B19 včetně V. nemoci Rubeola

Virová hepatitida B Výskyt v graviditě a riziko poškození dítěte 1996: 680 2007: 307 Prevalence HBsAg 0,56 % Při 100 tis. porodů/rok – 500 HBsAg+ žen, ak. VHB vzácná. Riziko vertikálního přenosu: HBeAg +: 65-95% anti-HBe +: 10-20%

Virová hepatitida B Profylaxe poškození dítěte Profylaxe nov. (vakcinace, Ig)–vysoce účinná Nakažené děti (= selhání: 5%): divokým virem (wild virus) únikovou mutantou (vaccine escape mutant) Většinou od matky HBeAg+ (chron. hepatitida, Ci), vzácně od matky anti-HBe+ (hrozí těžká až fulminantní hepatitida ve 3-4 měsíci života) Kalkulace: 500 HBsAg+ matek, 25-50 HBeAg +, nakazí se 1-5 dětí /rok

Virová hepatitida C Výskyt v graviditě, poškození dítěte a jeho profylaxe Výskyt: séroprevalence 0,2 %, z toho 60-80% HCV RNA+ Riziko vertikálního přenosu: 5-10 % (u žen s virémií) Dítě: obvykle chronická hepatitida C, pozorování lehčí anikterické hepatitidy v asi ½ roce života Kalkulace: 150 matek/rok HCV+, 125 HCV RNA+, 5-15 dětí se ročně infikuje

HIV infekce Výskyt v graviditě Výskyt HIV: k 31. 12. 07: HIV+ 1042 (ženy tvoří 1/5) AIDS 239 + 133 Do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí, u >2/3 zastižena HIV+ poprvé v graviditě, ročně detekováno 0-7 nových případů díky screeningu gravidních

HIV infekce Riziko vertikálního přenosu a jeho profylaxe 1. Antiretrovirotika (v graviditě, během porodu a novorozenci) – zejména zabrání replikaci viru v tkáních plodu (mechanismus PEP), monoterapie ZDV, NVP a kombinace, nežádoucí účinky malé 2. Vedení porodu (císařským řezem) 3. Zábrana kojení Opatření snižují riziko z 15-25% na <5% Pozn.: efekt nemají imunoglobuliny ani virucidní látky

HIV infekce Vertikálně infikované děti u nás ČR: do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí 3 děti (3,9 %) se infikovaly – nedodržení profylaxe pozdní dg. špatná adherence předčasný odtok PV neléčená syfilis

Herpetické viry Vertikální přenos transplac. perinatální mlékem HSV-1, 2 + (vzácně) + VZV CMV HHV-6 EBV HHV-8

CMV infekce Výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte Vysoká promořenost (50-90 %) Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod 30-40 % a <1% (Mechanizmy vertikální infekce: Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy) Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky

CMV infekce Poškození dítěte Infekce plodu: 10-15 % symptomatická 85-90 % asymptomatická Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: 90 % u symptomatické 10 % u asymptomatické

CMV infekce Diagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte Lab. dg.: matky: anti-CMV IgG s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz. 50-80%, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)

CMV infekce Profylaxe poškození dítěte Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)

Infekce HHV-6 Výskyt v graviditě, poškození dítěte Promořenost: 100 % Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu Infekce je prokázána u 1% novorozenců Průběh infekce je asymptomatický Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu

Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte Výskyt – desítky/rok Poškození dítěte: Časná fáze gravidity: 2,3 % kongenitální varicela Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s posti-žením jater a plic, 30% letalita

Varicella Profylaxe poškození dítěte Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní: V 1. a 2. trimestru: Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?), [USA: vakcinace – do 3-5 dnů po expozici] Ve 3. trimestru: Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o. 10-21. den po expozici

Varicella Profylaxe poškození dítěte, léčba Onemocnění v graviditě: Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir 40-80 mg/kg.d od 7.-9. dne po expozici Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d (4x/d) i.v. min. 5 dní

Herpes genitalis Výskyt, riziko poškození dítěte Evropa < USA ČR: seroprevalence žen 8,6 % Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3-5 %

Herpes genitalis Profylaxe poškození dítěte Projevy těsně před porodem: Porod císařským řezem + aciclovir, prevent. vyš. novorozence Projevy krátce před porodem: Aciclovir + porod per SC (podle přítomnosti lézí) Primoinfekce během gravidity (a recidivující herpes): Aciclovir od 36. gest. t. (supresivní terapie)

Herpes genitalis Poškození dítěte, jeho diagnóza a léčba Neonatální infekce herpes simplex virem Příznaky: postižení kůže, očí a sliznic postižení CNS diseminace infekce Diagnóza: Stěry z nosohltanu, spojivky, likvor – PCR HSV Terapie: ACV 60 mg/kg.d (3x/d) i.v. min. 3 týdny

Parazitární infekce Toxoplasmóza Malárie

Toxoplasmóza Výskyt v graviditě, poškození dítěte Primoinfekce: riziko dle období: I. trimestr: 10-25% III. trimestr: až 65% Manifestnost I. trimestr: 60% III. trimestr: 10% Projevy: hydrocefalus, hepatosplenomegalie, IC kalcifikace, retinální jizvy

Toxoplasmóza Diagnóza infekce v graviditě u matky a dítěte Dg.: Gravidita: sérologie 3x KFR, 1 : 16  zopakovat za 2-3 týd., 1 : 32  vyšetřit IgM a IgA, avidita IgG Prenatální infekce: Sérologie a přímý průkaz(PCR) v VP, UZ Neonatální infekce: IgM (i nízké hladiny), WB (komparativní imunoblot)

Toxoplasmóza Profylaxe poškození dítěte Terapie v graviditě: I. trimestr: spiramycin – zabrání pronikání tachyzoitů přes placentu, pokud se prokáže infekce plodu (PCR v PV+): střídat spiramycin s pyrimethaminem a sulfadiazinem Od II. trimestru: střídat pyrimethamin a sulfadiazin (+ leucovorin) se spiramycinem Terapie novorozence s toxoplasmózou : Pyrimethamin + sulfadiazin (+ leucovorin) střídat se spiramycinem Terapie asymptomatického novorozence matky s akutní toxoplasmózou: Jako předchozí - do vyloučení infekce

… děkuji za pozornost