Bezpečnostní indikátory Tomáš Chlumský 1-85

Osnova Teorie ICAO Doc 9859 Safety Management Manual Safety Management Int. Collaboration Group EASA CAA UK 1. Semestr práce na projektu >> úvodní rešerše zdrojů 1-3 – teorie + mezinárodní obecný základ 4-5 – praktické příklady ¨ Transport canada

Bezpečnostní indikátor - Co to je? „A data-based safety parameter used for monitoring and assessing safety performance. „ ICAO Doc. 9859 Safety Management Manual Součást SMS Výstup ze sběru informací o bezpečnosti v rámci organizace

Základní dělení indikátorů Zpětné (lagging) Vycházejí z nežádoucích výstupů Nehody, vážné incidenty, incidenty? Vedoucí (leading / proactive / predictive) Vycházejí z běžného provozu Incidenty?, provozní parametry, výsledky auditů, dotazníků apod. Zpětné – 1. nežádoucí výstup, 2. zápis Vedoucí – 1. běžná provozní situace, která může být výstupem chyby, která by mohla časem vést k nehodě, 2. zápis, 3. nehoda? Vážný incident – vážné ohrožení bezpečnosti X podařilo se zvládnout bez následků (jediný rozdíl od nehody) Incident – událost / chyba; možný vliv na bezpečnost X 0 bezprostřední riziko + 0 nouzové postupy / přerošení letu

Vytváření Přesné, jednoduché a pochopitelné Jasně definovatelné a konzistentně aplikovatelné Optimální forma = míra výskytu (rate) Počet událostí za čas / vzdálenost / počet cyklů / osobokilometry… Sledování vývoje Srovnání více subjektů Cíle a varovné hodnoty

ICAO Doc. 9859 Safety Management Manual ALoSP – přijatelná úroveň výkonnosti řízení bezpečnosti SMS - Zpracování indikátorů možné v pozdější fázi Na počátku implementace – zaměření na události s velkými důsledky Rozvinutější systémy – události s menšími důsledky, odchylky, audity… - proactive/predictive Součástí SMS jsou také cíle a výstražné hodnoty

ICAO Doc. 9859 Safety Management Manual Použití Monitorování známých bezpečnostních rizik Detekování stoupajících rizik Pomoc při určení nutné korektivní akce

Safety Management International Collaboration Group National Civil Aviation Agency (ANAC) – Brazílie Civil Aviation Safety Authority (CASA) - Austrálie European Aviation Safety Agency (EASA) - EU Federal Office of Civil Aviation (FOCA) - Švýcarsko Federal Aviation Administration (FAA) – USA Mezinárodní organizace pro civilní letectví (ICAO) Transport Canada Civil Aviation (TCCA) Civil Aviation Authority – Velká Británie Cíl - prosazovat společný přístup k principům a požadavkům Safety Management Systémů a státních programů bezpečnosti a usnadňovat jejich implementaci napříč mezinárodním letectvím.

SM ICG - A Common Approach to Safety Performance Measurement SRM – řízení rizik Zmírňování rizik Spojitost – provozovatel – regulátor -podobné ukazatele -regulátor – celkový počet, podíl, minimální hodnota

EASA Commission Regulation (EU) No 1216/2011 amending Commission Regulation (EU) No 691/2010 laying down a performance scheme for air navigation services and network functions Výkonnostní přístup pro více oblastí Bezpečnost Životní prostředí Kapacita Finanční efektivita

EU 1216/2011 1. referenční období (2012-2014)   Národní indikátory EU indikátory 1. Efektivita SMS Minimální úroveň 1. národního KPI 2. Uplatnění třídění událostí do kategorií dle závažnosti podle Risk management tool Podíl uplatnění Risk management tool při hodnocení událostí (2. národní KPI) - cílem maximální harmonizace reportování 3. Výsledky dotazníku měřící úroveň "just culture“ Minimální úroveň výsledku 3. národního KPI na konci referenčního období Souvislost EU – národní indikátor = === regulátor - provozovatel Pro 1. referenční období EU nestanovuje žádné cíle Státy mohou stanovit cíle pro národní indikátory Další referenční období vždy po 5ti letech

CAA UK Safety plan Srovnání SP pro období 2009-2011 a 2011-2013 Součást státního programu bezpečnosti Prezentuje plány CAA v oblasti bezpečnosti pro stanovené období Srovnání SP pro období 2009-2011 a 2011-2013

CAA UK - Safety plan 2009-2011 Indikátory sledovaly „aktuálně“ jen high-risk události celkový počet událostí počet událostí ve veřejné obchodní letecké dopravě počet událostí v řízených prostorech počet událostí mimo veřejnou obchodní leteckou dopravu narušení dráhy nedodržení výšky narušení vzdušného prostoru sblížení za letu ve veřejné obchodní letecké dopravě

CAA UK - Safety plan 2011-2013 Všeobecně Indikátory zpětné i vedoucí Sledování Opatření proti nehodám Vyspělost systému (implementaci SMS, bezpečnostní kulturu) Každé opatření musí mít určeno Cíle Indikátory pro průběžné monitorování dopadů

CAA UK - Safety plan 2011-2013 „significant seven“ Na základě předchozího vyhodnocování high-risk událostí určeno 7 nejvýznamnějších oblastí Pro každou oblast Požadované bezpečnostní výstupy Opatření pro dosažení Harmonogram opatření Očekávaný benefit Indikátory

„significant seven“ 1. Loss of Control Požadovaný výstup č. 1 – snížit riziko událostí / incidentů, ve kterých hrálo roli neadekvátní nebo neefektivní monitorování systémů Opatření Průzkum současné praxe a výcviku V případě potřeby vyvinout nové postupy a výcvik Rozšířit postupy a výcvik mezi provozovatele; propagovat použití skrz EASA; informovat auditory, aby kontrolovali dodržování nových postupů

„significant seven“ 1. Loss of Control Indikátory Události se ztrátou řízení Stick-shake události (pádové varování) Take-off configuration varování Události s nízkou rychlostí během přiblížení Události s nízkou rychlostí během hladinového letu Podíl UK provozovatelů, kteří zahrnuli a aktivně monitorují opatření proti ztrátě řízení Podíl UK držitelů AOC, kteří zavedli výcvik monitorovacích schopností pilotů (dle souvisejícího dokumentu) Podíl pilotů zaměstnaných UK držiteli AOC, kteří prošli výcvikem monitorovacích schopností

Děkuji za pozornost Dotazy?