Současný stav a perspektivy v léčbě výdutí mozkových cév Vladimír Smrčka Neurochirurgická klinika FN Brno Bohunice

Definice Mozkové cévní aneurysma je vrozené nebo získané vyklenutí stěny mozkové cévy v místě, kde je defektní její svalová vrstva

Epidemiologie 2% populace má pravděpodobně aneurysma 50% postižených SAH zemře na místě

Epidemiologie nejvíce ve Finsku 20/100tis./rok Česko 8-10 /100tis./rok na naší klinice operujeme 50 pacientů ročně

Patofyziologie Vrozená aneurysmata porucha při přestavbě embryonální cévní sítě sdružené vývojové vady hereditární výskyt (vzácně)

Patofyziologie Získaná aneurysmata neléčená hypertenze, kouření deficit kolagenu zánětlivé choroby trauma

Tvary aneurysmat vakovitá fusiformní tzv. cluster

Příznaky SAH prudká bolest hlavy meningeální syndrom porucha vědomí různého stupně neurologický deficit dle lokalizace

SAH grading Hunt-Hess 1. Asymptomatický pacient 2. Bolest hlavy, meningeální sy 3. Zmatenost, spavost, paresa 4. Sopor 5. Koma

CT

SAH grading (Fischer) podle množství krve na CT I. Žádná krev na CT, jen z LP II. SAH do 1 mm III. SAH nad 1 mm IV. Hemocefalus, intracerebrální hematom

Vyšetření klinické vyšetření, LP, Matasův test zobrazovací metody CT (resp. 3D CT angio) MR (resp. MR angio) DSA (vždy panangiografie)

DSA

Počet solitární vícečetná

CT angiografie

MR angiografie

Léčba mikrochirurgie clipping trapping wrapping endovaskulární metody

Načasování operace Expanzivně působící hematom (obvykle větší než 15 cm3) IHNED H - H gr. 1 - 3 V PROGRAMU H - H gr. 4 - 5 ODLOŽENĚ

Trapping Trapping + embolizace a. vertebralis Infraklinoidní aneurysmata a. carotis a. vertebralis Trapping + embolizace Karotidokavernosní píštěl

Wrapping Jinak neřešitelná aneurysmata (fusiformní) materiál : Palacos, Histoacryl, sval, hydrofilní gáza

Mikrochirurgie - clipping

Endovaskulární metody coiling stent

Vasospasmus Obranná reakce cévy proti dalšímu krvácení Negativní účinek vasospasmu : lokální ischemie i ve vzdálenějších oblastech. Při zákroku se zhorší (nutné odložení operace)

Komplikace mikrochirurgie Chybně naložená svorka peroperační ruptura anerysmatu obtížný přístup ( baze lební, vertebrální řečiště) wrapping - není spolehlivý

Komplikace a nevýhody coilingu Vmetení coilu periferně nedostatečné vyplnění a. vaku nemožnost evakuace hematomu

Přednosti mikrochirurgie lze odstranit hematom lze vypláchnout subarachnoideální prostor dobře naložená svorka je bezpečnější než coiling

Přednosti endovaskulární cesty Menší zátěž pro pacienta Lze ošetřit i těžko chirurgicky přístupná aneurysmata Metoda je asi blíže cestě dalšího vývoje

Dočasná svorka Naše pracoviště prokázalo, že ne jen 5 min uzávěr přívodné tepny je bezpečný, ale za použití adekvátní neuroprotekce lze uzávěr prodloužit na 8 min.

Srovnání mikrochirurgie a endovaskulárního přístupu za poslední 2 roky 78 pacientů Coiling 24 pacientů

Současný stav léčby Za posledních 5 let se podařilo snížit mortalitu - morbiditu s využitím těchto metod ze 30% na 9% u pacientů s H-H I. - III. st.

Vývoj léčby Tzv. key-hole approach s využitím endoskopie v mikrochirurgii stereotaktická navigace využití nových principů v embolizaci vaku (onyx)

Pravděpodobná budoucnost léčby Stereotaktická navigace magnetu k a. a endovaskulární zavedení trombotizující látky značené kovem.

Pravděpodobná budoucnost léčby Vytváření 3D modelů cévy pro přípravu mikrochirurgické operace, virtuální clipping (tailored neurosurgery) genové ovlivnění vývoje cév u rizikových skupin

Pravděpodobná budoucnost léčby Screening rizikových skupin CT-AG preventivní operování neprasklých aneurysmat

Závěr Moderní doba nese požadavek miniinvazivity chirurgických výkonů a z tohoto hlediska je vývoj endovaskulárních metod správná cesta.