MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice CMP, léčba a prevence MUDr František Pfeifer Neurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

CMP – statistika 2.-3. nejčastější příčina úmrtí, jedna z hlavních příčin invalidity 200-300 případů na 100 000 obyvatel za jeden rok za loňský rok 30 000 pacientů riziko recidivy/5 let 30-40%, úmrtnost do 1 roku 30%, trvalé následky 30% zvyšuje se výskyt, přesun do nižších věkových kategorií

CMP - historie Galenos – příčina je ucpání mozkových komor hlenem 1658 – Johann Jakob Wepfer – Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum quos sustulit apoplexia – příznaky CMP mají původ v poruchách prokrvení mozku

CMP - definice definice podle WHO- rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu

CMP- rozdělení mozkové ischemie - 80-85% intracerebrální krvácení - 10-15% subarachnoideální krvácení - okolo 5% intrakraniální žilní trombosy

Intracerebrální krvácení nejběžnější příčinou je hypertenze, dále kavernomy, AV malformace, aneurysmata, tumory, metastázy, antikoagulační léčba dělení jsou různá, dle etiol. typická x atypická krvácení, lépe dle lokalizace supratentoriální (putaminální x talamické x lobární) a infratentoriální (mozečkové x kmenové)

Intracerebrální krvácení

Subarachnoideální krvácení nejčastější příčinou je tepenná výduť (aneurysma)

iCMP- rozdělení velmi heterogenní skupina onemocnění, dělení jsou různá ex post podle časového průběhu – TIA, RIND, perm. neurol. deficit podle příčiny- aterotrombotické (large vessel disease) (40-50%), „lakunární infarkty“ (small vessel disease) (25%), kardioembolické iCMP (25-30%), low-flow (1-2%), neobvyklé (hyperkoagulační stavy, disekce, arteritidy aj.- 5-7%) podle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, ACP, perforující arterie, VB povodí

iCMP- rozdělení tato dělení většinou v akutní fázi nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevenci v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“

iCMP infarkt mozkové tkáně

iCMP - klinika náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, anosognosie, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosa infratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromy bolest hlavy není obvyklá porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

iCMP - léčba - přednemocniční péče zajištění vitálních funkcí zajištění žilního přístupu péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na respirační insuf. podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120 nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110 symptomatická léčba – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytika

iCMP - léčba - nemocniční péče příjem pacienta na iktovou jednotku (až o 46% snížení mortality) nebo standartní neurologické odd. léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitační je závislá na časovém faktoru a příčině

iCMP - léčba - obecná léčba monitorování vitálních a neurologických funkcí zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest péče o kardiovaskulární systém, léčba srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selhání regulace krevního tlaku (nad 220/120) monitorování hladiny glukosy, při vyšší hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem monitorování tělesné teploty, antipyretika při teplotě vyšší než 37.5 st zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

iCMP - léčba - specifická léčba jediná kausální léčba je rekanalizační léčba do 4.5 hodin v přísně indikovaných případech systémová trombolýza do 6-8 hodin v individuálních případech a ve specializovaných centrech endovaskulární výkony (intraarteriální trombolýza či mechanická trombektomie) časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci plná antikoagulace ve vybraných indikacích nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikována

Indikace plné antikoagulace u akutní iCMP srdeční embolie s vysokým rizikem opak. embolizace (fibrilace síní, umělé chlopně, IM s murálními tromby, trombosa levé síně) koagulopatie symptomatické disekce extrakraniálních arterií symptomatické extra i intrakraniální stenosy stupňující se TIA nebo CMP trombosy žilních sinů

iCMP - léčba- - prevence a léčba komplikací prevence HŽT – miniheparinizace (je bezpečná i v kombinaci s antiagregací), časná mobilizace přidružené infekce – antibiotika epi záchvaty – antikonvulziva deprese – antidepresiva zvýšený nitrolební tlak – osmoterapie (manitol, event. hypertonický roztok NaCl), neurochirurgický zákrok

Intravenosní trombolýza schválený postup, studie NINDS (95) signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikací 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus jednoduchá a dobře dostupná metoda menší procento úspěšných rekanalizací necílený výkon

Endovaskulární výkony intraarteriální trombolýza, mechanická trombektomie (MERCI, CATCH, PENUMBRA katetr, stent SOLITAIRE) cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčby nižší či nulová dávka trombolytika delší terapeutické okno nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých komplikací zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší organizační náročnost, časová prodleva

Indikační kritéria TL léčby klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem jasně časově definovaný počátek příznaků do 270 minut před začátkem léčby CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu věk 18-80 let

Kontraindikace TL léčby - 1 malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující neurol. deficit velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než 1/3 povodí ACM na CT mozku CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v anamnéze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze intrakraniální tepny CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících mozkový infarkt anamn. u pac. se současně přítomným DM větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2 krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než 110 nebo nutnost jeho agresivního snížení glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l příznaky SAK i při negat. nálezu na CT arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech počet trombocytů pod 100 000/ul terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou hodnotou APTT v posl. 48 hodinách klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditis

Kontraindikace TL léčby - 3 akutní pankreatitis hemorhagická retinopatie známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 dnech těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, portální hypertenze, akutní hepatitida nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení bezvědomí s GCS méně než 7 známá přecitlivělost na léčebnou látku dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

Organizace péče na našem odd. příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza) rychlé zhodnocení stavu pacienta, může-li být kandidátem rekanalizační léčby provedení náběrů, odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku, perfusní CT a CTAG v případě indikace systémové TL převoz na neurologickou JIP, v případě endovaskulární léčby odeslání pacienta na AG

Primární prevence hypertenze, HLP, DM, kouření, životní styl preventivní podávání ASA se nedoporučuje fibrilace síní – do 65 let ASA 300 mg nebo nic, 65-75 let –warfarin, INR 2-2.9 nebo ASA, >75 let warfarin, INR 1.6-2.5 CEA u asymptomatické hemodynamicky významné stenosy lze indikovat individuálně- pacienti s nízkým perioperačním rizikem, na pracovišti s nízkou mortalitou a morbiditou a s předpokládaným přežitím >5let

Sekundární prevence – nonkardioembolické ikty ASA, dávka 50-325 mg, snížení rizika recidivy 18-25%, lék první volby ticlopidine (studie TASS, CATS), neprokázána vyšší účinnost oproti ASA, nežádoucí účinky, na ústupu clopidogrel (studie CAPRIE, MATCH), mírně účinnější než ASA, kombinace s ASA není přínosná, první volba nebo tam kde ASA není tolerována nebo nevykazuje účinek, dále u pac. s přidruženou ICHS nebo DM ASA +dipyridamol (studie ESPS2), účinnější než ASA nebo dipyridamol samotný, lék první volby antikoagulace – individuálně- koagulopatie, arteriální disekce, těžké stenosy před operací

Sekundární prevence – kardioembolické ikty zdroje s vysokým rizikem: fibrilace síní, mitrální stenosa, chlopenní protézy, akutní IM, trombus či myxom levé síně, dilatační kardiomyopatie, endokarditida- warfarin s INR 2-3, u mechanických chlopní 3-4 zdroje s nízkým rizikem: prolaps mitrální chlopně, kalcifikace mitrální chlopně, FOP, aneurysma septa síní, kalcifikovaná aort. stenosa – zde by nejspíše stačila antiagregace

Sekundární prevence karotická endarterektomie u hemodynamicky významné symptomatické stenosy - studie NASCET, ECST PTA, stent – alternativa +platí zásady primární prevence – ovlivnění rizikových faktorů aterosklerosy (hypertenze, DM, kouření, obesita, HLP)

Závěr ke každému pacientovi s CMP je nutno přistupovat jako ke kriticky nemocnému rozhodující faktor je čas prokazatelně účinná je trombolytická léčba pacienti výrazně těží z hospitalizace na iktových jednotkách

Děkuji Vám za pozornost...