Delirium tremens a myš Aida MUDr. Jana Bartesová, PL Jihlava, 2.6.2009

... Náhlým odejmutím pití aneb dalším nemírným pitím propukává konečně zuřivost opilců. Začíná s melancholickou předehrou s  obluzením zraku, sluchu a pocitu. Nemocní vidí zvířata, policajty, slyší všeliké zvuky a cítí jakoby měli pavučiny na rukou. Na to dostavuje se mam pronásledování, ničení, samovražedný a záchvaty padoucnici podobné. Konec bývá paralytická blbost´ a konečně smrť …   Thomayerův Lékařský slovník

Delirium tremens akutní alkoholová psychóza s kvalitativní poruchou vědomí a vážnou alterací tělěsných funkcí (tremens = třesoucí se) nejvážnější projev alkoholového odvykacího stavu u 5-15% chronických alkoholiků po 5-15 letech těžkého pití nejčastěji 3. den abstinence (redukce dávek) předchází prodromální příznaky (= příznaky prostého odvykací stavu) intenzita příznaků DT kolísá, maximum v nočních hodinách průměrná délka akutního stadia 72 hodin po DT amnézie ( úplná, ostrůvkovitá) přechod do amnestického syndromu, demence, depravace a degradace osobnosti

Označení delirium 1813 Anglie – Sutton termín delirium tremens (le delire = šílení) 1819 Francie – Rayer hlavní příčina DT je pijáctví 1874 Francie – Magnan zvláštní skupina náruživého pijáctví: DT s projevy zvýšeného neklidu, zmatením mysli a epileptickými křečemi

Delirium v literatuře Edgar Alan Poe – Havran Émile Zola – Zabiják Jack London – Démon alkohol James Frey – Milion malých střípků Petra Batók – A pak už jen tma (rodinné drama pro čtyři osoby a alkohol) Lubomír Černík – Chobotnice

DT v odborné literatuře Třes Zrakové halucinace – mikrozoopsie (pavouci, brouci, bílé myšky – černobílé vidění) Neklid, úzkost Hypoglykemie Snížení Mg x snížení K

Výskyt vegetativních symptomů u DT Tremor 91% Pocení 80% Tachykardie 80% Hypertenze 67% Febrilie 55%

Výskyt psychických symptomů u DT Desorientace u 99% pacientů časem 95% místem 80% osobou 44% Halucinace u 87% a bludy 24% pacientů (větš. úzkost x u 6 % elevace nálady) Akutní psychomotorický neklid 72%

Druhy halucinací

Druh zrakových halucinací

Výskyt somatických komplikací u DT Zvýšení JT u 89 % Změny v KO u 84% Změny iontů u 68 % (snížení K u 59%) Hyperglykemie 14% x hypoglykemie 2% Změny v moči chem. + sed. u 59% Zvýšení JT u 89 % Změny v KO u 84% Změny iontů u 68 % snížení K u 59% snížení Na u 7% , zvýšení u 5% snížení chloridů u 6% , zvýšení u 2% Mg neodebíráno u všech pacientů – snížení u 15%, zvýšení u 1% Ranní glykemie –patolog. hodnoty u 24%, z toho 9% DM u pac. bez dg. DM 14% hyperglykemie, 2% hypoglykemie Změny v moči chem. + sed. u 59% pacientů jen u 2 dg. uroinfekce

5 rizikových faktorů pro vznik DT aktuální infekční onemocnění tachykardie nad 120/min rozvoj alkoholových odvykacích příznaků při koncentraci alkoholu v krvi nad 1‰ epileptický paroxysmus v anamnéze DT v anamnéze švédská studie z r. 2001 rozvoj DT u 6,9% pacientů i přes preventivní nasazení benzodiazepinů

Výskyt epileptických paroxysmů u DT

Příčiny smrti u DT kardiální selhání při psychomotorické excitaci bronchopneumonie jaterní selhání akutní pankreatitida akutní renální selhání edém mozku celkový metabolický rozvrat Úmrtnost na neléčené DT se udává kolem 20% , na léčené 5-10% (prof. MUDr. Vondráček udával 35% x 1%).

Etiopatogeneze alkoholových odvykacích stavů včetně DT nebyla dosud plně objasněna t.č. nejčastější teorie a přístupy z následujících okruhů: neurobiologické abnormity genetické abnormity vliv somatických onemocnění množství konzumovaného alkoholu

Neurobiologické abnormity Hlavním mechanismem účinku alkoholu na CNS zvýšení uvolňování DOPA potenciace GABA A receptorů inhibice NMDA receptorů změny centrálních endorfinů a 5-HT změny na buněčné úrovni (Ca 2+) Závislost na alkoholu se na CT projevuje prefrontální atrofií. Čelní kortikální a spánková subkortikální atrofie může souviset s vývojem DT . Významně nižší hladiny kyseliny homovanilové (HVA) u alkoholiků po ukončení pití ve srovnání se zdravými dobrovolníky. Alkoholici s DT mají významně nižší sérové hladiny glycinu, dekarboxylázy kys. glutamové a GABA, zatímco hodnoty aspartátu a glutamátu jsou zvýšené. Zvýšené hodnoty hladin síňového natriuretického proteinu (ANP) v plazmě byly pozorovány u pacientů dny před akutním vznikem DT ( využití jako indikátoru hrozícího DT ?). Pacienti závislí na alkoholu mají zvýšené koncentrace slinného kortizolu (10 – 100 mg/dl) a tyto hodnoty se ještě zvyšují po ukončení pití alkoholu a objevení se abstinenčních příznaků (nad 100 mg/dl). Chronický alkoholismus tedy indukuje změny HPA osy. Akutní vysazení acetaldehydu u závislých krys má za následek modulaci mu-opiátových receptorů, účinky na DOPA receptory jsou zpožděné . Na řezech hippokampu samců a samic krys byla zjištěna významná neurotoxicita během odnětí acetaldehydu (po té, co se jim acetaldehyd podával 10 dní), která byla zprostředkována částečně abnormní aktivitou NMDA receptorů a to více u hippokampu samic než samců .

Genetické abnormity Homozygotní genotyp CNR 1 1359 A/A pro kanabinoidní receptor CB 1 A 9 gen pro transportér DOPA (9 kopie opakuje) Homozygotní genotyp 85 CC genu pro cholecystokinininový receptor A (CCKAR) Homozygotní genotyp D genu pro NRH chinon-oxidoreduktázu 2 Substituce z C na T na lokuse 5671 genu pro neuropeptid Y

Somatická onemocnění a vznik DT infekční onemocnění onemocnění kardiovaskulárního systému hepatopatie anémie úrazy hlavy „kidling“ – vznik epi paroxysmů „kidling“ jako jeden z polymorfních mechanismů vzniku epileptických paroxysmů

Množství konzumovaného alkoholu a DT pozitivní korelace mezi množstvím zkonzumovaného alkoholu během posledního alkotahu, stejně jako současným zneužíváním sedativ a větší závažností příznaků a/nebo delším trváním DT žádná korelace mezi závažností DT a trváním abusu alkoholu

Léčba DT tišení akutního neklidu udržování homeostázy vnitřního prostředí podpora základních vitálních funkcí léčba somatických komplikací Thiamin, Mg, K, tekutiny (pozor na infuse glukosy-vždy v komb. s thiaminem, jinak hrozí vyvolání Wernickeovy encefalopatie nebo akutní kardiomyopatie!), antihypertneziva, ATB.

Tišení psychomotorického neklidu klomethiazol diazepam haloperidol tiaprid, karbamazepin klomethiazol - antiepilept. úč., minim. ovliv. funkce jater, krátký t ½ x deprese dech. centra, zahlenění bronchů, potenciál k vyvolání závislosti -         max. dávka 24 cpsl á 300 mg /24 hod diazepam -         možno i i.v. (infuse) x t ½ haloperidol -         k redukci halucinací, bludů x nepatrně ovlivňuje neklid, sniž. práh pro vyvolání epilept. paroxysmu, i.v. i nebezpečí srdeční arytmie (i.v. prodloužení QTc intervalu ) tiaprid, karbamazepin -         samostatně méně účinné než klomethiazol , ale v kombinaci podobná účinnost (vegetativní zotavení dokonce rychlejší)   Léčba je krátkodobá, po odeznění odvykacího stavu se léky postupně vysazují.

hshjg

Aida 1/4 V noci někdy nespím a civím do zahrady Se zástupem lidí kolem nevím si už rady Asi spadnul řemen Do převodu total Delirium tremens A já se tak rád motal Doktor Josef Goebbels na terasu pajdá A na vaně jsou bílý myši mezi nimi Aida Možná Caligula Přijde s Messalinou Doufám že se zula A nepoškrábe lino

Aida 2/4 Je tady Čingischán, Rumcajs i Cipísek Koktejl je namíchán a myši diví se Je konec pásmu dní, ráno už nespatřím Prstýnek zásnubní na můj prst nepatří Vanu si napouštím a skočím za Aidou Vylezu na poušti - ráno mě nenajdou

Aida 3/4 Cinká moje tramvaj a stydne ranní káva A na dveře marně buší domácí, ta kráva Policie hledá Nenachází stopy Moje dívka bledá Zatím sbírá zátky od piv Asi něco tuší, vždyť ta holka není hloupá Právě jsem se narodil a pára k nebi stoupá Možná budu písař A nebo lámat kámen Sedmnáctý císař Na hradbách zpívat Amen

Aida 4/4 Je tady Čingischán, Rumcajs i Cipísek Koktejl je namíchán a myši diví se Je konec pásmu dní, ráno už nespatřím Prstýnek zásnubní na můj prst nepatří Vanu si napouštím a skočím za Aidou Vylezu na poušti, ráno mě nenajdou Ledaže by holka moje chtěla brzo vstát

Dědečkův duch 1/5 Nad Vltavou je cosi plouží se to v rákosí k mé hrůze je to cosi dědečkův duch ó nech mě být já už víckrát nebudu pít

Dědečkův duch 2/5 Děda si k láhvi sedá ani loknout mi nedá a vedle něj ó běda se šklebí myš ó nech mě být já už víckrát nebudu pít

Dědečkův duch 3/5 Kdo pochopí když vleze blíž co natropí zlá myš Už se mě na nic neptá jenom se hloupě chechtá a zničeně mi šeptá ten dědův duch ó nech mě být já už víckrát nebudu pít

Dědečkův duch 4/5 Žádné pivo - žádné pivo žádné víno - žádné víno žádnej rum - žádnej rum žádnej drink - žádnej drink žádný brandy - žádný brandy žádný whisky - žádný whisky a už nikdy vodku - a už nikdy vodku

Dědečkův duch 5/5 Jenom vodu - jenom vodu anebo mlíko - nebo mlíko nebo sodu - nebo sodu žádnej drink - žádnej drink Nebudu pít - nebudu pít...