International Congress of Medicine for Everyday Practice Úprava antikoagulační terapie při operacích - jaký zvolit postup v ambulantní praxi Alain Wajman , MD, Kardiolog PrAt.Clin.Hosp.Spe. Rothschild Hospital, Paris

Proč můj pacient dostává antagonisty vit K(antikoagulaci ) Otázka Proč můj pacient dostává antagonisty vit K(antikoagulaci ) nebo antiagregaci Plánovaná nebo urgentní operace Většina studií : observační Jasná doporučení nelze dát pro každou situaci

Pacient na antikoagulační terapii potřebuje invazivní zákrok Čas do operace Post Op bridging Stop antikoagulancia Post Op bridging Stop antikoagulancia + Překlenutí-Bridging Post Op bridging Pokračovat s warfarinem V pravidelných či nižších dávkách až do dne před zákrokem

Překlenutí -bridging Předoperační a postoperační bridging snižuje dobu, po kterou je pacient nechráněný,když nedostává antikoagulancia a má zvýšené riziko krvácení. Předoperační bridging má minimální dopad na riziko krvácení. Postoperační bridging zvyšuje potenciální riziko postoperačního krvácení

antitrombotickou terapii a Rozhodnutí Ukončit zavednou antitrombotickou terapii a použít bridging Pacientovo riziko vzniku trombózy při dočasném vysazení AT terapie Pacientovo riziko krvácení při zavedené terapii

Riziko krvácení při antitrombotické terapii Operace sdružené se zvýšeným rizikem krvácení Koronární bypass nebo operace na srdeční chlopni Intrakraniální nebo intraspinální chirurgie Operace aneurysmatu aorty, periferní arteriální by-pass, velké cévní operace .. Velké ortopedické operace: kyčelní nebo kolenní náhrada Rekonstrukční plastická chirurgie Extenzivní operace karcinomu Operace prostaty a močového měchýře Resekce polypů tlustého střeva ( přisedlé>2cm) Biopsie ledviny nebo prostaty Implantace pacemakeru nebo defibrilátoru

U pacientů s vysokým rizikem CPM nebo tromboembolie Potřeba předcházet tromboembolické příhodě pomocí „bridgingu“, Většinou převažuje nad rizikem krvácení

U pacientů s mírným rizikem tromboembolické příhody Potřeba prevence tromboembolické příhody pomocí „bridgingu“ bude vycházet z individuálního vyhodnocení

U pacientů s nízkým rizikem tromboembolické příhody Prevence tromboembolické příhody pomocí bridging terapie, Nebude provedena,nebo jen omezeně v předoperačním období

Základní principy K eliminaci efektu antitrombotické terapie v průběhu operace zastavit : Warfarin , 5 dnů před operací ASA nebo clopidogrel , 7-10 dnů před operací Rizika krvácení s postoperační antikoagulací se zvyšují s dávkou antikoagulancií a s intervalem od operace Nízké dávky LMWH(nízkomolekulární hepariny ) nebo UFH (klasický heparin)jsou účinné v prevenci žilní TE, nejsou ale důkazy pro arteriální tromboembolickou prevenci v peri-operačním období Při znovu zahájení antitrombotické terapie post op, významný antitrombotický efekt lze pozorovat: Během 2 až 3 dnů od zahájení warfarinu Během minut od zahájení aspirinu (ASA) Během dnů od zahájení udržovací dávky clopidogrelu

Tři hlavní indikace pro dlouhodobé podávání orálních antikoagulancií Mechanická srdeční chlopeň Chronická fibrilace síní (Fis ) Žilní trombembolická příhoda

Pacienti s vysokým rizikem kardio-vaskulárních příhod Standardní stent ( Bare metal ) Potahovaný stent (Drug eluting ) Infarkt myokardu v posledních 3 měsících Pokračování v antiagregační terapii perioperačně

Pacienti s koronárním by-passem ASA a clopidogrel zvyšují riziko krvácení v předoperačním období Před op ASA snížuje post op mortalitu Clopidogrel snižuje riziko trombózy stentu Pokud ASA vysazeno před operací, musí být opět podáno do 6hod po operaci Perkutánní koronární intervence PCI Pacienti na th ASA a clopidogrelem před PCI, mají dostat tyto léky přes zákrok v peri-operačním období

Urgentní operace nebo invazivní zákrok Antikoagulancia & léky s rychlým(<12hrs) účinkem opačným antagonistů Vit K (warfarinu): Čerstvá mražená plazma Prothrombinový koncentrát Rekombinantní faktor VIIa Navíc přidat vit K 2. Antiagregancia: Transfúze destiček

Perioperační terapie pacientů na antagonistech vit K (VKA) Pokud je potřeba dočasného vysazení VKA , a pokud je třeba normalizovat INR, je třeba zastavit VKA 5 dnů před operací. Pokud je th VKA přerušena před operací, je třeba ji obnovit 12 - 24 hod po operaci. Pokud je INR stále zvýšené před zákrokem, podat Vit K v malých dávkách. U pacientů s vysokým rizikem tromboembolie* , „bridging“ antikoagulace s terapeutickými dávkami LMWH nebo HNF *Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

Perioperační terapie pacientů na Bridging antikoagulaci Použít s.c. LMWH místo Heparin i.v. Podat poslední dávku LMWH 24 hod před operací ( poslední dávka polovina celkové denní dávky)( stop i.v. Heparin 4 hod před operací) Pokud jde o operaci s rizikem zvýšeného krvácení, oddálit zahájení terapeutické dávky LMWH na 48 až 72 hod od operace(timing) Monitorace anti f.Xa aktivity rutinně při použití LMWH není opodstatněné * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii Asa a clopidogrel : vysadit 7-10 dnů před operací. Zahájit opět th Asa či clopidogrelem 24 hod nebo následující ráno po peraci. U pacientů na th antiagregačními léky, monitorovat destičkové funkce. U pacientů bez vysokého rizika KV příhod mohou být antiagregační léky přerušeny. * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii U pacientů s vysokým rizikem KV příhod (stenty) prodělávajících ne-kardiální operaci pokračovat v th ASA až do a přes operaci( pokud dostávají clopidogrel, vysadit clopidogrel 5 dnů před operací). U pacientů před CABG ( bypass ) , pokračovat v th asa do a přes operaci CABG. U pacientů před CABG ( bypass ), vynechat clopidogrel 5 či lépe 10 dnů před výkonem. U pacientů před PCI (perkutánní koronární intervenci ) , pokračovat v asa do a přes výkon.( pokud je clopidogrel přerušen před PCI, obnovit th clopidogrelem po PCI s úvodní dávkou 300 nebo 600 mg ) * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

Perioperační terapie pacientů na antiagregační terapii 5.Stenty U pacientů s bare metal stenty vyžadujícími operaci během 6 týdnů od zavedení stentu pokračovat v th asa a clopidogrelem v peri operační fázi. U pacientů s drug eluting stenty ( potahovanými) a operací během 12 měsíců pokračovat v th clopidogrelem a asa v peri operačním období Pokud je antiagregační terapie přerušena před operací, použít bridging terapii s UFH LMWH, direct thrombin I, GPIIb/IIIa * Mechanická srdeční chlopeň,Fis,žilní TE

Drobné stomatologické či dermatologické zákroky neb operace katarakty Pacienti vyžadující stomatologický,dermatologický nebo oftalmologický zákrok Drobné stomatologické či dermatologické zákroky neb operace katarakty Pokračovat v th antagonisty Vit K Pokračovat v th ASA Clopidogrel * *Viz výše

Závěr Osm ACCP 2008 Guidelines Operační zákroky: Riziko krvácení Dostává můj pacient Vitamin K antagonisty nebo antiagregancia? Pro prevenci žílní TE Pro prevenci KV příhod Operační zákroky: Riziko krvácení Riziko trombózy Timing Stratifikace rizika Vyvážit riziko krvácení vs tromboembolie Osm ACCP 2008 Guidelines

International Congress of Medicine for Everyday Practice Otázky ?– Odpovědi !

Vztah mezi LDL-chol a kardiovaskulárními příhodami dosažená hodnota LDL-C v mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) % příhod 6 Sekundární Prevence Primární Prevence Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80 This slide shows the relationship between LDL-C levels and CV event rate in a number of large statin clinical trials and demonstrates that the lower the level of LDL-C observed, the lower the CV event rate. This observation supports the NCEP recommendations to treat to a goal LDL-C concentration.1,2 However, although substantial reductions in LDL-C were obtained with statins (by 23-37%) they do not entirely eliminate events, suggesting that lipid parameters besides LDL-C, such as HDL-C, triglyceride, lipoprotein (a), and LDL particle size and susceptibility to oxidation as well as other risk factors and pleiotropic effects of these drugs, influence CHD risk. The results from on-going trials should answer questions of whether further reductions in LDL-C will provide additional benefit. References Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. Adapted from Rosenson RS. Statins: can the new generation make an impression? Expert Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, with permission from Ashley Publications. Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435 with permission. Copyright (c) 2005 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

Redukce LDLchol (v %) ve vztahu k použitému statinu (164 kontrolovaných studií ,randomizovaných vs placebo) 10mg 20mg 40mg 80mg Atorvastatin -37% -43% -49% -55% Simvastatin -27% -32% -42% Pravastatin -20% -24% -29% -33% Fluvastatin -15% -21% Rosuvastatin -48% -53% -58% Pitavastatin 2mg 6% 6% 6% Law et al,BMJ 2003; 326:1423-7

« Primary Prevention of Cardiovascular Mortality and Events With Statin Treatments: A Network Meta-Analysis Involving More Than 65,000 Patients »JACC 10 12 2008

International Congress of Medicine for Everyday Practice Srdeční nedostatečnost: Nové poznatky Alain Wajman , MD, Kardiolog PrAt.Clin.Hosp.Spe. Rothschild Hospital, Paris

Mortalita během 1 roku Srdeční selhání Hlavní příčina náhlé smrti? Onemocnění s nejvyšší prevalencí v příští dekádě 50% starších pacientů ( 70 - 80 let) Vysoké náklady pro zdravotní pojištění Prognóza : špatná,ale zlepšuje se Mortalita během 1 roku 5% NYHA class I 25-30% NYHA class IV Hlavní příčina náhlé smrti?

Srdeční selhání Definice Nově : Neschopnost srdeční  “pumpy“ dodat za normálních podmínek do všech orgánů dostatek krve k zajištění jejich metabolických a funkčních potřeb Pravostranná, levostranná nebo globální Zvýšení plnícího tlaku a snížení ejekční frakce Nově : - Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí - BNP

REMODELACE Figure 2. Ventricular Remodeling after Infarction (Panel A) and in Diastolic and Systolic Heart Failure (Panel B). At the time of an acute myocardial infarction -- in this case, an apical infarction -- there is no clinically significant change in overall ventricular geometry (Panel A). Within hours to days, the area of myocardium affected by the infarction begins to expand and become thinner. Within days to months, global remodeling can occur, resulting in overall ventricular dilatation, decreased systolic function, mitral-valve dysfunction, and the formation of an aneurysm. The classic ventricular remodeling that occurs with hypertensive heart disease (middle of Panel B) results in a normal-sized left ventricular cavity with thickened ventricular walls (concentric left ventricular hypertrophy) and preserved systolic function. There may be some thickening of the mitral-valve apparatus. In contrast, the classic remodeling that occurs with dilated cardiomyopathy (right side of Panel B) results in a globular shape of the heart, a thinning of the left ventricular walls, an overall decrease in systolic function, and distortion of the mitral-valve apparatus, leading to mitral regurgitation. Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Cíle pro terapii srdečního selhání Diuretika ACE Inhibitory Antag.aldosteronu Beta-blokátory Antiarytmika Blokátory Ca kanálů Sartany Antiagregancia Antikoagulancia Statiny? Figure 1. Primary Targets of Treatment in Heart Failure. Treatment options for patients with heart failure affect the pathophysiological mechanisms that are stimulated in heart failure. Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin-receptor blockers decrease afterload by interfering with the renin-angiotensin-aldosterone system, resulting in peripheral vasodilatation. They also affect left ventricular hypertrophy, remodeling, and renal blood flow. Aldosterone production by the adrenal glands is increased in heart failure. It stimulates renal sodium retention and potassium excretion and promotes ventricular and vascular hypertrophy. Aldosterone antagonists counteract the many effects of aldosterone. Diuretics decrease preload by stimulating natriuresis in the kidneys. Digoxin affects the Na+/K+-ATPase pump in the myocardial cell, increasing contractility. Inotropes such as dobutamine and milrinone increase myocardial contractility. Beta-blockers inhibit the sympathetic nervous system and adrenergic receptors. They slow the heart rate, decrease blood pressure, and have a direct beneficial effect on the myocardium, enhancing reverse remodeling. Selected agents that also block the alpha-adrenergic receptors can cause vasodilatation. Vasodilator therapy such as combination therapy with hydralazine and isosorbide dinitrate decreases afterload by counteracting peripheral vasoconstriction. Cardiac resynchronization therapy with biventricular pacing improves left ventricular function and favors reverse remodeling. Nesiritide (brain natriuretic peptide) decreases preload by stimulating diuresis and decreases afterload by vasodilatation. Exercise improves peripheral blood flow by eventually counteracting peripheral vasoconstriction. It also improves skeletal-muscle physiology. Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Stupeň systolické srdeční nedostatečnosti Terapeutické možnosti Figure 3. Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. This group includes patients with hypertension, diabetes, coronary artery disease, previous exposure to cardiotoxic drugs, or a family history of cardiomyopathy. Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. This group includes patients with left ventricular hypertrophy, previous myocardial infarction, left ventricular systolic dysfunction, or valvular heart disease, all of whom would be considered to have New York Heart Association (NYHA) class I symptoms. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous symptoms of heart failure. Their symptoms may be classified as NYHA class I, II, III, or IV. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms of heart failure at rest despite maximal medical therapy, are hospitalized, and require specialized interventions or hospice care. All such patients would be considered to have NYHA class IV symptoms. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker, and VAD ventricular assist device. Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

NT pro-BNP a srdeční selhání Pravděpodobnost MALÁ Srdeční selhání a VĚK <300 1800 900 450 >75 yrs 50-75yrs <50 yrs ng/l G.Meune 2008

Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí Ejekční frakce > 50%. 50% úmrtí během 5 let. 50% kardiovaskulárních příhod během 1 roku.

Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí Tři negativní studie PEP CHF CHARM I PRESERVE Aktuálně: Žádná léčba !!!

Jiné přístupy v terapii srdečního selhání Fyzická aktivita - trénink ( studie HF action) GISSI 3 HF ( ω 3 mastné kyseliny) Resynchronizace ( REVERSE) Statiny : CORONA , TNT

TNT: Patients with or without HF , hospitalized for heart failure. Khush, K. K. et al. Circulation 2007;115:576-583 Copyright ©2007 American Heart Association

Srdeční selhání: diagnostika a sledování pacientů Jednoduché věci fungují ! Klinické vyšetření RTG Echokardiografie (ejekční frakce). BNP a NT-Pro BNP.(STARS BNP, TIME CHF) Nezapomenout: Hmotnost, dosažení správných hodnot TK Opakovat mineralogramy ( Na,K,…) Renání funkce

International Congress of Medicine for Everyday Practice Otázky ? – Odpovědi !