Biochemické monitorování u kriticky nemocných. MUDr Helena Brodská MUDr Jiří Valenta Pracovní den ČLS JEP 10.4.2002 Tábor

Kriticky nemocný-definice stavu Dekompenzovaný stav organismu po nadhraničním insultu, vedoucí bez terapeutické intervence k selhání vitálně důležitých orgánů systému a ke smrti organismu.

Základní vitální funkce a další vitálně důležité funkce organismu CNS /vědomí,integrace org.ve vnitřním i zevním prostředí/ dýchání /respirační fce / krevní oběh /optimální aerobní metabolismus/ vnitřní prostředí funkce ledvin, jater, imunitní systém, hemokoagulační a fibrinolytický systém,termoregulace,barierový systém GIT

Hlavní klinické diagnózy intenzivní medicíny Traumatologické: polytrauma, crush sy, kraniocerebrální poranění,kontuze hrudníku,plic,popálení.. Netraumatologické:náhlá zástava srdce a protrahovaná resuscitace, šok z různých klin.příčin,otravy společné dg. sepse,masivní krevní ztráta,embolie..

Strategie přístupu ke kriticky nemocnému zabezpečení základních životních funkcí. stabilizace pacienta podpora selhávajících orgánů , prevence hrozícího selhávání správná diagnoza adekvátní terapie

Diagnostika kriticky nemocného klinická data přístrojová monitorace/ÚPV,Tk,P../ zobrazovací metody /RTG,CT../ bakteriologie hematologie,imunologie biochemie

Možnosti biochemického monitorování On-line monitoring /kardiochirurgie,-ph,K../ bed side,point of care testing /glykemie,moč chem.,saturace O2,drogy../ laboratorní analýzy /VI,statim,normál/

Příjem a zpracování materiálu Potrubní pošta označení materiálu,elektronická žádanka odběrový systém /sérum,plasma,plná krev../ časové označení náběru a přijetí materiálu diferenciace VI, Statim

Nejčastější příčiny preanalytické chyby špatný odběr /technika náběru,volba Vacutaineru,kontaminace infusním roztokem../ uchovávání materiálu a manipulace s ním před analýzou / hemolýza/ záměna materálu.

Náběrový systém

Vyšetřované biochem.parametry-základní soubor. Na,K,Cl,Ca,P,Mg,-sérum,moč ABR,laktát. urea,kreatinin, clearence kreat. N- bilance, kys,močová bili, ALT, AST, GMT, LD, amylasa, lipáza cholesterol,TG,glukoza s,m. CK,CK-MB,Troponin T,I,myoglobin,CK-.MBmass CB,albumin,prealbumin,CHE CRP,prokalcitonin. TSH, b-HCG. Likvorová diagnostika.

Další vyšetřované biochemické parametry Stopové prvky/Zn,Se../ Vitaminy Léky /metotrexat, antiepileptika, antibiotika..../ Drogy /amfetamin, metadon,opiáty../ Aminogram/glutamin../ Interleukiny,TNF… Vyšetření střevní propustnosti/LAMA/ Hormony/kortizol,glukagon,adrenalin../.

Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru Hypernatremie-nad150mmol/l sek.aldosteronismus/snížený IV objem/ poškození hypothalamu hypertonická hyperhydratace diabetes insipidus smrt mozku

Na, K, Cl, ca, P, Mg vyšetření v séru Hyponatremie-pod 130mmol/l únik Na do třetího prostoru-ascites, výpotek srdeční selhání-zvýšený objem ECT aplikace bezelektrolytových roz. Nepřiměřená sekrece ADH-retence vody

Na, K, Cl, Ca, P, Mg- vyšetření v séru Hyperkalemie-nad 5,0-5,5mmol/l-hodnocení závisí na pH akutní renální selhání rozpad tkání výrazná akutní acidóza masivní přívod K

Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru Hypokalémie-pod 3,5mmol/l zvracení, průjmy K nešetřící diuretika chemoterapie,antimykotická terapie anabolismus hyperaldosteronismus výrazná akutní alkalóza

Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru Cl-hodnotíme s Na a ABR Ca-celkové,ionizované-vyvázaný heparin, hodnotíme s CB. Hypofosfatémie-pod 0,6mmol/l overfeeding sy Hyperfosfatemie-nad 1,9mmol/l renální selhání buněčný rozpad

Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v séru Mg-hodnotíme současně s K. hypomagnezemie-pod 0,6mmol/l preventivní podávání při kardiochirurgických výkonech-metabolická resuscitace buňky /K,P,Mg,glukóza/

Na, K, Cl, Ca, P, Mg-vyšetření v moči Hypernatriurie-nad 200mmol/l vysoký přísun Na solí/léky/ mobilizace Na z intersticia při zlepšení stavu hyponatriurie-pod 20mmol/l hyperaldosteronismus,známka hypovolémie rozlišení pre a renálního selhání

Na, K, Cl, Ca, P, Mg - vyšetření v moči Hyperkaliurie-při aldosteronismu-výměna za Na hypokaliurie hypokortikalismus hrozící hypokalemie Bilanční sledování-PN substituce/24hod výpočty FE,clearence Na,K,

ABR, laktát Hodnotíme současně s ionty,CBresp.albuminem,Hgb,funkcí plic,jater,ledvin a dalšími klinickými údaji/stav hydratace,zvracení../ Metabolická acidóza-KPCR,DM,renální insuf.,hypoxie,hypoperfuze metabolická alkalóza-masivní krevnínáhrady,,hyperaldosteronismus,ztráty žaludeční šťávy

ABR, laktát Respirační acidóza- CHOBP, úbytek dýchacího svalstva,pleurální výpotky,nadměrný přísun glukózy v PN respirační alkalóza-při hypoxii, časná známka mikroembolizace,šok,iatrogeně při kraniocerebrálních poraněních

ABR, laktát Hyperlaktatémie-nad 2,2mmol/l /1,0/ tkáňová hypoxie-KPCR,porucha transportu,hypoxie poruchy metabolismu-DM koma,intoxikace,hepatopatie,leukemie,nedostatek B1… vrozené poruchy metabolismu-mitochondriální myopatie kombinace všech typů

Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová Hodnoty urey hodnotit ve vztahu ke stavu nutrice, věku a pohlaví Urea v séru Zvýšení-renální selhání,zvýšený přívod N,krvácení do GIT snížení-malnutrice,jaterní selhání,těhotenství

Urea, kreatinin,clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová Urea v moči zvýšení-výrazný katabolismus,prerenální selhání snížení-chron.malnutrice,akutní renální selhání

Urea, kreatinin, clearence kreatininu, N-bilance, kys.močová Hodnoty kreatininu hodnotit ve vztahu k množství svalové hmoty zvýšení-renální selhání clearence kreatininu,exkreční frakce-renální funkce N-bilance-výše katabolismu-potřeba N. kyselina močová-zvýšení rozpad bb.,dna

bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amylasa, lipáza Bilirubín konjugovaný, nekonjugovaný zvýšení-novorozenecká hyperbilirubinémie, masivní krevní převody, hepatocelulární poškození /léky, zánět, hypoperfuze, nekróza/,obstrukce-intra,extrahepatální

bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza ALT-zvýšení-hypoperfuze,městnání,zánět,nekróza bb.,léky AST zvýšení-hypoperfuze,zánět,nekróza bb.,léky obě aminotransferázy se zvyšují i při poškození kosterních svalů,myokardu...-jiná dynamika

bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, LD, amoniak, amyláza, lipáza ALP-zvýšení intra ,extrahepatální obstrukce,izoenzymy střevní,kostní,placentární GMT zvýšení-obstrukce intra, extrahepatální,novotvorba bb.-intoxikace alkohol,amanita.. Zvýšení obou enzymů při déletrvající parenterální výživě

bilirubín, ALT, AST, GMT, LD, amoniak, amyláza, lipáza amoniak-zvýšení při hepatálním selhání amyláza-hodnotíme současně hladiny v séru, moči,event.drén pankreatický izoenzym zvýšení-makroamylasémie, hypoperfuze pankreatu, opiáty,iritace pankreatu,pankreatitida lipáza- specifcká pro pankreas

cholesterol, TG, glukóza TG-zvýšení- při sepsi,monitorace při parenterální výživě- nad 5 mmol/l kontraindikace podání tukových emulzí hodnocení glukózy-krev,moč.,glykemické křivky Hypoglykémie pod 2,5mmol/l-vitální ohrožení! hyperglykémie-sepse,DM...

Biochemická kriteria nutričního stavu: Stanovení plazmat.proteinů s různým biologickým poločasem. Albumin -syntetizován v játrech,biolog.poločas 21 dní. Fyziolog.hodnota35-45g/l.Pokles hladiny typický pro malnutrici kwashiorkor.Trendy změn hladiny během realimentace-kriterium úspěšnosti.Prudký pokles-v akutních stavech,při zánětu-změna kapilární permeability,únik do extravazálního prostoru.Hypalbuminemie-známka těžkého stavu.

Biochemická kriteria nutričního stavu II: Transferin-syntetizován v játrech,biolog.poločas 8dní.Fyziolog.hodnota2-4g/l,pokles hladiny při nadbytku Fe-hemosideroze,hemochromatoze,při snížené proteosynteze,následek malnutrice.Při souč.snížení Fe při malnutrici-žádné změny. Prealbumin-syntetizován v játrech,biolog.poločas 1,5 dne.Fyziolog.hodnota0,15-0,4g/l.Pokles při poruše proteosyntezy-indikátor akutní proteinové malnutrice. RBP - biolog.poločas 12hod.,fyziolog.hodnota 0,03-0,006g/l.

Biochemická kriteria nutričního stavu III Cholinesteraza CHS-enzym,produkován v játrech,fyziolog.hladina 80-180ukat/l.Pokles při poruše proteosyntezy,intoxikace oganofosfáty N-bilance,katabolický N-výpočet z moč.ztrát Odpad kreatininu za 24hod-odhad celkového množství svalové hmoty. Imunoglobuliny,abs.počet lymfocytů Leptin-indikátor tukových zásob v organismu

Biochemická kriteria nutričního stavu IV. Prognostické indexy: koncentrace plasmat.bílkovin závislá na jiných než jen nutričních parametrech.Sledování stavu výživy a reakci akutní fáze. PINI= CRPx Oroso / Prealb.x albumin. 1 a méně-bez zn.zánětu v dobrém nutričním stavu 1-10 možný probíhající subakutní zánět s mírným stupněm malnutrice-vit.ohrožení nízké 11-20 střední stupeň malnutrice,akutní zánět 21-30 akutní zánět,pokročilý st.malnutrice,vysoké riziko komplikací,nezbytnost nutriční intervence.Prognost.záv. Nad 30-bezprostřední ohrožení života.

Biochemická kriteria nutričního stavu IV. PINI Akutní infekt /tonsilitis/CRP-83,AGP-2.4,prealb.0,35,alb.42 PINI=10 Chron.malnutriční/onkolog./pacient CRP 40,AGP 2,0,prealb.0.1,alb.27,PINI=29 Polytrauma,sepse CRP 240,AGP 2,5,prealb 0,07,alb 25,PINI=600.

CK, CK-MB ,Troponin T, I, Myoglobin, CK-MB mass Myoglobin-2-12 hod, je nespecifický pro myokard,zvýšení u renálního selhání,kosterní svaly CK-MB mass-3-36 hod-není-li dostupný troponin-dobrá alternativa,méně specifický Troponin T, I-4h-7dní,absolutní specifita pro myokard dg.AIM kombinace 3 markerů

CRP, prokalcitonin CRP do 24 hod,nespec.zvýšení-virové inf.,tumory,monitorace ATB,dobře citlivý,ale nespec.Hodnoty u bakt.inf.až 500 mg/l prokalcitonin-časný marker průběhu těžce probíhající sepse.,prognostické hodnoty, kontrola terapie.Hodnoty od 2,0-10,0ng/ml../semikvant.vyš/. kombinace obou markerů

Biochemická kriteria nutričního stavu V. NRI-Buzby 1991 NRI=1,5191+alb+0,417xakt.hm/id.hmx100 84-97 střední podvýživa,Méně než 84 těžká podvýživa PNI-Mullen 1979 určuje%komplikací oper. výkonu.PNI =158-1.68xalb-0.78KŘT-20xtrans-5,8KR. MNI-Maastricht nutr.indexMNI=20,68-/0,24xalb/-/19.21xprealb./-1,86x lymf./-/0,04x id.hm./ Lochs 1996 alb. meně než 30,vahový úbytek 10%za 6měsíců,abs.počet lymf.pod 1200/mm3,prealb.pod 0,2

Hodnocení nutričního stavu 1994-1995 sledovány nutriční parametry u pac.hospitalizovaných déle než 10 dní před kardiochirurgickým výkonem.Již po 10 dnech snížené hodnoty prealbuminu a imunoglobolinů.Pac.bez projevů zánětu. VFN,Kardiochirurgie,Dr Stříteský.1996

Doporučení: V rámci předoperačního vyšetření-nutriční diagnostika /klinické a laboratorní parametry/ Biochemické parametry-CB.albumin,prealbumin,CRP /PAF/,prognost.index/ V pooperačním období-náběry nutričních markerů 3x v týdnu. Dg.malnutrice-možné komplikace,zahájit nutriční intervenci,není-li indikace,nezatěžovat pac.umělou výživou.