Akutní selhání ledvin Definice: náhlý pokles metabolické a exkreční funkce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce poškozené.

Akutní selhání ledvin Manifestace: při poklesu glomerulární filtrace pod 0,33ml/s ( tj. 20 ml/min/1,73m2) Oligurické - diuréza nižší než 180ml/m2 /24 h Oligurie=množství moči menší než 1 ml/kg/h Anurie=množství moči menší než 0,5 ml/kg/h (prerenální selhání, HUS, ak. glomerulonefritis) Non-oligurické ( intersticiální nefritis, nefrotoxické postižení)

Akutní selhání ledvin Výskyt: 10-15 dětí na 1 milión dětské populace Patofyziologie: snížení perfúze v kortikální části ledvin Autoregulace ledvinové perfúze: průtok krve ledvinami je 20-25% minut. srdečního výdeje. Souhra vas afferens-vas efferens: perfúzní tlak v glomerulu, efektivní filtrační tlak.

Patofyziologie akutního selhání ledvin (ASL) ASL= důsledek vazokonstrikce aferent. arteriol, redukce glomerulární kapilární sítě, snížení glomerulární permeability, vazodilatace eferentních arteriol, nekrózy tubulárních buněk s následným influxem filtrátu do intersticia, tubulární obstrukce. Oxidační poškození bb.- Aktivace volných kyslíkových radikálů zánětem ( glomerulonefritidy, vaskulitidy), antibiotiky, rtg kontrastem, infekcí (HUS)…

Etiologie ASL 1.prerenální 2.renální 3.postrenální

Prerenální selhání ledvin hypovolémie (dehydratace, gastroenteritida, krvácení, popáleniny, ztráty do třetího prostoru- nefrotický syndrom) periferní vazodilatace-sepse, srdeč . selhání úkol: předejít poškození ledvin, parenchym ledvin je primárně zdráv a po včasném obnovení perfúze se funkce ledvin znormalizuje.

Renální selhání ledvin Hemolyticko-uremický sy Akutní glomerulonefritis Akutní intersticiální nefritida Těžká oboustranná pyelonefritida Hypoxicko-ischemické postižení ledvin Léky: aminoglykosidy, cytostatika, NSA Toxiny: ethylenglykol, houby, těžké kovy, hemoglobinurie, myoglobinurie

Postrenální selhání ledvin- obstrukce Obstrukce solitární ledviny Oboustranná ureterální obstrukce Uretrální obstrukce- chlopeň zadní uretry Litiáza Tumor Trauma Neurogenní močový měchýř-závažná forma

Dif. dg. akutního selhání ledvin Vyloučit obstrukci- UZ Rozlišit prerenální a renální formu Rozdílný způsob léčby. Při včasné korekci prerenální a postrenální příčiny nemusí dojít k poškození parenchymu ledvin.

Parametry k rozlišení prerenálního a renálníno ASL prerenální renální novoroz. děti novoroz. děti FENa (%) <2 <1 >3 >1 UNa(mmol/l) <40 <20 >40 >50 Uosm >400 >500 <400 <300 (mOsm/kg) FE=UNa /PNa x PKr /UKr

Konzervativní léčba ASL Bilance příjmu a výdeje tekutin Korekce poruch acidobazické rovnováhy a iontových dysbalancí Zajištění dostatečné kalorické dodávky

Bilance příjmu a výdeje tekutin Močový katetr- hodinová diuréza Hmotnost (i víckrát denně), lůžkové váhy Dehydratace – doplnit intravask. volum: 0,9% NaCl 10-20 ml/kg/h Oligoanurie bez dehydratace-restrikce tekutin na ztráty insenzibilní perspirací 400ml/m2/den (tj. 12-15ml/kg/24h) +ztráty (diuréza, teplota, žal. sonda,…)

Bilance příjmu a výdeje tekutin Ztráty: zvýšení teploty o 1° C zvýší spotřebu tekutin o 12%. Pravidelné měření TK, resp. i centrální žilní TK. Diuretika u oligurické formy ASL: Furosemid 1-5mg/kg v kapací infúzi – pokud je odezva.

Acidobazická rovnováha Ztráta funkce ledvin neutralizovat kyselé degradační produkty-metabolická acidóza. Dobrá tolerance pH 7,15-7,20. Při nižším pH korekce 4,2% NaHCO3( 1 ml obsahuje 0,5 mmol Na+ a 0,5 mmol HCO3-) dle vzorce BE x hm x 0,3. Podat 1/3 vypočteného mn. a labor. kontrola. Nezbytná je přiměřená ventilace ( vzniká CO2).

Iontové dysbalance Hyponatrémie- často diluční Hodnoty Na mezi 120-130 mmol/l nekorigovat, ledviny Na nevyloučí. Těžká hypo i hypernatrémie- dialýza Hyperkalémie u oligoanurie Nestačí restrikce přívodu K+, metabol. acidóza zvyšuje K+ ( pokles pH o 0,1 vede ke zvýš. extracel. K+ o 0,6 mmol). Katabolismus.

Farmakoterapie hyperkalémie Ohrožení života, K+ nad 6,0 mmol/l aktivně léčit, K+ nad 7,0 mmol/l- akutní dialýza. ß2-mimetika (Ventolin, Bricanyl) inhalačně během 10 min, p.o., 4 ug/kg i.v. během 20 min, délka trvání efektu 4-6 hod NaHCO3 - 4,2% i.v., Calcium gluc. 10% i.v. Furosemid 1 mg/kg i.v., 10% glukóza (s inzulínem) i.v. Iontoměniče 1g/kg p.o. nebo p.r.

Iontové dysbalance Hypokalémie- ve fázi obnovení a vzestupu diurézy ( diuretika, anabolismus). Nepřekračovat substituci 20 mmol K+ během 1 hod. Hypokalcémie- většinou nevyžaduje substituci, pokud ano, pak 10% Ca gluc. i.v. 0,5-1 ml/kg/dávku. Hyperfosfatémie. Hyperurikémie- allopurinol.

Výživa u ASL Negat. dusík. bilance, katabolismus tkáňových proteinů- v játrech glukoneogeneza, tvorba urey. Hlavní energetický substrát: glukóza. Hyperlipoproteinémie IV.typu dle Fredricksna (zvýš. TG, norm cholesterol) v důsledku sníž. aktivity lipoproteinové a jaterní triglyceridové lipázy.

Výživa u ASL Cíl: bránit výraznému katabolismu. Energie: aspoň 40-50 kcal/kg Často totální parenterální výživa- CŽK. Redukce bílkovin na 0,2-0,4g/kg/24h Speciální roztoky AMK:Aminomel-Nephro, Nutramin NEO 8%.Podávat s glukózou. Inzulín při hyperglykémii nad 10 mmol/l. Tuky 20-30% energetického přívodu. Limitace: omezením přívodu tekutin. Per os: glukopur, med, šlehačka.

Výživa u ASL Fáze obnovy ledvinovývh funkcí:: výživa per os, nazogastrická sonda- nutriční pumpa. Směsi na bázi vaječných, mléčných proteinů: Nutrodrip Energy, Sonana ren-o-pro. Fáze úzdravy, event. non-oligurické ASL: nízkoproteinová dieta+suplementa ( aminokyseliny, nebo ketoanaloga).

Kriteria k zahájení eliminačních technik u ASL S-Kreatinin 600-700 µmol/l S-urea 40-50 mmol/l Oligurie/anurie trvající 3 dny a více Nezvladatelná: hyperkalémie metabolická acidóza hypo-/hypernatrémie hypertenze, hypokalcémie, hyperfosfatémie Symptomy urémie (perikarditida, encefalopatie) Tumor lysis syndrom, některé intoxikace

Substituční léčba: peritoneální dialýza, hemodialýza, hemofiltrace Peritoneální dialýza (osmóza, difúze) Peritoneum=semipermeabilní membrána. Transport látek na základě rozdílů koncentrací mezi sítí peritoneálního kapilárního řečiště a volnou peritoneální dutinou. Dialyzační roztok: elektrolyty+ glukóza. Dialyzační cyklus: napouštění ( 10-15 min.) ekvilibrační čas (30 min.), vypouštění (20 min.). Komplikace: poruchy vypouštění, peritonitis.

Hemodialýza ( difúze, filtrace) Dialyzátor=soustava semipermeabilních membrán oddělujících krev pacienta a dialyzační roztok ( v protisměru).Očištěná krev se vrací zpět do systémové cirkulace. Pumpa. Cévní přístup: CŽK . Heparinizace.. Komplikace: krvácení, iontové dysbalance, hypotenze.

Hemofiltrace Přístrojové zapojení a vytvoření mimotělního oběhu obdobné jako u hemodialýzy. Nepoužívá se dialyzační roztok. Nutná heparinizace. Hemofiltr=obdoba dialyzátoru, ale jiná konstrukce membrán, na kterých probíhá konvektivní transport solutů a vody na základě umělě vytvořeného tlakového gradientu. Vzniká ultrafiltrát – do odpadu, do oběhu pacienta náhradní roztok, modifik. Ringer laktát. Účinnost hemofiltrace je vyšší než při hemodialýze, při hyperhydrataci lze získat až 6 litrů ultrafiltrátu/h.

Průběh ASL Iniciální fáze s/bez oligoanurie Fáze časné diurézy- začíná zvýšením diurézy, končí jakmile začne klesat s-urea Fáze pozdní diurézy- do normalizace s-urey Fáze reparace- bez potíží, GF se normalizuje do 3 měs., konc. schopnost do 6 měs. Prognóza: dle zákl.onemocnění ( HUS, multiorgánové selhání) a včasné léčby.