Obecná patofyziologie ledvin 1. Vztah mezi koncentrací látek v plazmě a jejich vylučováním v ledvinách 2. Průtok krve ledvinou a filtrace Autoregulace.

Prezentace na téma: "Obecná patofyziologie ledvin 1. Vztah mezi koncentrací látek v plazmě a jejich vylučováním v ledvinách 2. Průtok krve ledvinou a filtrace Autoregulace."— Transkript prezentace:

1 Obecná patofyziologie ledvin 1. Vztah mezi koncentrací látek v plazmě a jejich vylučováním v ledvinách 2. Průtok krve ledvinou a filtrace Autoregulace ledviny Glomerulární filtrační rychlost Typické patofyziologické změny RPF a GFR

2 2. Průtok krve ledvinou a filtrace Autoregulace ledviny Jako u všech orgánů platí i pro perfuzi ledviny Ohmova formule:  P Průtok krve ledvinou = RBF = -------, R kde  P = P a - P e a R = R a + R e R však musí být proměnlivé (tzv. autoregulace ledviny), neboť jak renální perfuze, tak GFR jsou v širokém rozmezí systémových tlaků (90-190 mm Hg středního arteriálního tlaku čili 11-25 kPa) konstantní (obr. 17). Další termín: renální tok plazmy (RPF)

3 RBF = ——— = —————  P R R a + R e 17

4 Formule R = R a + R e platí aspoň zhruba, poněvadž vasa afferentia a vasa efferentia jsou hlavními místy cévního odporu v ledvinách (obr. 18)

5 A - „NORMÁLNÍ“ PROFIL B - KONSTRIKCE AFERENTNÍ ARTERIOLY, POKLES P GC C - KONSTRIKCE EFERENTNÍ ARTERIOLY, VZESTUP P GC  P - „NORMÁLNÍ“ PERFUZNÍ TLAK LEDVINNÉHO OBĚHU PRŮBĚH HYDROSTA- TICKÉHO TLAKU V OBĚHU LEDVIN 18

6 Horní formuli můžeme tedy přepsat jako  P RBF = ------------, R a + R e tj. RBF nebo RPF poklesne při zvýšení R a, R e nebo obou. RBF je regulován ve dvojím konfliktním zájmu: - při mírném poklesu systémového tlaku autoregulačně - při výrazném poklesu je ledvina “odstavena”  prerenální azotémie, případně s morfologickými důsledky (akutní tubulární nekróza), obr. 19 B a C

7 19

8 Autoregulaci ledviny nelze co do mechanizmu zaměňovat s regulací cirkulujícího volumu, i když v obou hraje roli RAS (v autoregulaci to ještě není zcela jasné) Homeostazování volumu obstarává endokrinní RAS proti poruchám typu ztráty nebo přebytku vody, soli atd. (obr. 20)

9 20

10 Autoregulace ledviny zajišťuje homeostázu prokrvení ledviny a GFR navzdory kolísání systémového tlaku (např. při změnách polohy těla) a je vytvářena - tzv. myogenním (Baylissovým) reflexem (rozpínané cévy se i in vitro kontrahují – asi vstup kalcia do svalových buněk) - tubuloglomerulární zpětnou vazbou (TGF), která je asi tvořena lokálním (parakrinním) RAS (obr. 21)

11 AUTOREGULACE LEDVINY RPF GFR EGM MDMD GC  RENIN ReRe RaRa 21

12 JGA : RAS ( LOKÁLNÍ! ) NEBO JINÉ VAZOAKTIVNÍ LÁTKY RaRa R e ? SYST.TK  REGULACE VODY A SOLUTŮ RBF  GFR HOMEOSTA- ZOVÁNY MYOGENNÍ „REFLEX“ (BAYLISSŮV) O 2 V LEDVINÁCH HOMEOSTAZOVÁN ROZTAŽENÍ V TUB OSM Na + Cl - Ca 2+..

13 Renin je tvořen hlavně v juxtaglomerulárním aparátu, pod vlivem -baroreceptorů v aferentních arteriolách (reagují na snížený perfuzní tlak, srv. Gold- blattova svorka, renovaskulární hypertenze) -macula densa, reagující na elektrolytové slo-- žení v distálním tubulu - veget. nervstva: sympatikus zvyšuje, parasym- patikus snižuje produkci reninu Působení RAS je však v dalším jak parakrinní, tak endokrinní

14 GFR Faktory určující GFR: Tlaky v kapiláře glomerulu se chovají zcela jinak než v systémové cirkulaci. Zdá se, že bod dosažení rovnováhy mezi hydrostatickými a onkotickými složkami leží fyziologicky uvnitř kapiláry, ovšem může se i fyziologicky podél délky kapiláry snadno pohybovat (obr. 22)

15  PcPc PiPi PGCPGC PGCPGC ii  GC P BS 22 Pozn. k obr.: faktor vypuzující tekutinu z kapiláry je (P c +  i ), faktor nasávající je (  c +P i ). cc

16 Pro GFR se běžně používá Starlingovy rovnice, ale ta má řadu vad: - její některé faktory nejsou na sobě nezávislé - předpokládá konstantní tlaky podél kapiláry, dále, že máme velikost filtrační plochy pod kontrolou atd. - nevyjadřuje jednoznačným způsobem vliv perfuze (RBF nebo RPF) Hydrostatický tlak v kapiláře je dán poměrně složitou souhrou aferentního a eferentního tlaku a odporu (obr. 23, 24)

17 FAKTORY URČUJÍCÍ GFR STARLINGOVY SÍLY GFR = F * L p * P UF v GC P UF = (P GC - P BS ) - (  GC -  BS )  P  R e P a + R a P e R a + R e P GC = 23

18 24

19 Na druhé straně je zřejmé, že GFR je určována perfuzí, i když zatím exaktně nezvládnutelným způsobem. Jedině za fyziologických okolností (bodu rovnováhy je dosaženo v průběhu kapiláry) můžeme předpokládat lineární vztah mezi oběma. Jestli však za patologických situací klesá hydraulická vodivost membrány vůči rychlosti proudu plazmy, bod rovnováhy “mizí za obzor” a GFR nedrží krok s RPF. V limitním případě už přestává být GFR závislá na RPF vůbec (obr. 25)

20 RENÁLNÍ TOK PLAZMY GFR FYZIOL. PATOL. HRUBĚ PATOL. RPF ? v GC LpLp 25.

21 Je zřejmé, že k jednotnému formálnímu popisu má filtrace v glomerulu ještě daleko. Jednou z příčin komplikací zřejmě je pružnost cév, která se zatím zanedbává. Souvislost RPG a GFR by se dala zhruba vyjádřit takto: RPF Ohmův zákon R a + R e P UF L p F GFR

22 Typické patofyziologické změny RPF a GFR Změny RPF a GFR v konkrétních patofyziologických situacích jsou v důsledku uv. těžkostí popsatelné zatím jenom semikvantitativně (obr. 26)

23 26  F   GFR