AKUTNÍ KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS Prof. MUDr. Kvapil Milan, CSc.

Hypoglykémie - definice Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy arbitrárně stanovené hranice 3,5 mmol/l - dolní hranice normy 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí (neuroglykopenie)

Hypoglykémie - dělení Dle závažnosti asymptomatická symptomatická lehká těžká (nutná pomoc druhé osoby) kóma Prevalence - 30% diabetiků 1. typu, ve 4% je patrně příčinou smrti DCTT - 3x vyšší incidence u IIT, 60% noční

Hypoglykémie - etiologie Inzulin či PAD nedostatečný příjem sacharidů kumulace PAD nepřiměřená fyzická zátěž alkohol léky uvolnění inzulinu z komplexu PL-Inzulin pokles ledvinných funkcí zrychlení absorpce kontraregulační selhání (glukagon, sympatikus)

Hypoglykémie - symptomy Symptomy autonomní reakce pocení palpitace anxieta třes hlad bledost Symptomy neuroglykopenické zmatenost, amentní stavy poruchy chování, koncentrace ospalost poruchy koordinace, zraku, dyslalie křeče, parezy (bizarní) poruchy vědomí CAVE - pacient v bezvědomí

Hypoglykémie - léčba perorálně sacharidy i. v. glukóza 20%, do celkové dávky 10 - 30 g glukagon 1mg není efektní u závažných jaterních poruch u dlouhotrvající těžké hypoglykémie VŽDY NEJPRVE ODEBRAT KREVNÍ VZOREK

Hypoglykémie - speciální zřetelehodnosti hypoglykémie po glibenklamidu při nakumulování účinné látky musí být léčena obvykle 24 - 48 a více hodin trvající kontinuální infúzí glukózy hypoglykémie u straších osob po PAD mají pozvolný nástup, domunuje zmatenost - často se proto nediagnostikuje, jest zmatenost přičítána projevům cerebrální aterosklerózy při kontinuálním podávání inzulínu musí být kontroly glykémie frekventní (co 3 hodiny), aby byla včas odhalena hrozící hypoglykémie

Diabetická ketoacidóza (DKA) Trias. hyperglykémie, acidóza, ketóza Definice - glykémie > 17 mmol/l, pH < 7,2 Incidence - 4 - 8 případů / 1000 diabetiků / rok Etiologie nový záchyt diabetu infekce, jiné interkurentní onemocnění, stress psychosociální faktory, chyba v terapii (vysazení inzulinu při zvracení) Mortalita - < 5%

Diabetická ketoacidóza Nedostatek inzulinu Vzestup glukagonu nadprodukce acetylCoA Lipolýza Ketogeneze

Laboratorní Klinická Symptomatologie DKA Hyperglykémie Polyurie Ketonémie Metabolická acidóza Zvýšení VMK Hypertriacylglycerolé mie Iontová dysbalance Klinická Polyurie Polydipsie Hubnutí Acidotické dýchání Porucha vědomí

Léčba DKA Acidóza Dehydratace Ionty Hyperglykémie inzulín, bolus, pak kontinuálně 4 - 10 IU/hodinu (0,1 IU/kg/hod), pokles glykémie 2-4 mmol/l/hodinu zpomalení při poklesu glykémie k 15 - 17 mmol/l Acidóza bikarbonát pH < 6,9 jistě pH < 7,0 dle úvahy pH > 7,0 NE! Dehydratace FR 4 - 8 l NaCl 0,45% při Na > 155 koloidy při hypotenzi Ionty Na K vždy při K<5,5 P

Nemocnému obvykle chybí Deficit DKA HS voda (ml/kg) 100 100-200 Na (mmol) 7-10 5-13 Cl (mmol) 3-5 5-15 K (mmol) 3-5 4-6 PO4 (mmol) 5-7 3-7 Mg (mmol) 2 2 Ca (mmol) 2 2

Hyperosmolární syndrom (HS) Definice - glykémie > 40 mmol/l, osmolalita > 350 mmol/kg Incidence - 1 případ / 1000 diabetiků / rok Etiologie infekce, jiné interkurentní onemocnění výjimečně nový záchyt diabetu Mortalita - dříve 60%……...nyní 20 %

Symptomatologie HS Klinická Laboratorní Polyurie Polydipsie Hubnutí Celková prostrace Porucha vědomí Laboratorní Hyperglykémie Hyperosmolalita Iontová dysbalance

Léčba HS Dehydratace Ionty Hyperglykémie inzulín, bolus, pak kontinuálně 4 - 10 IU/hodinu (0,1 IU/kg/hod), pokles glykémie 2-4 mmol/l/hodinu zpomalení při poklesu glykémie k 15 - 17 mmol/l Dehydratace FR 4 - 8 l NaCl 0,45% při Na > 155 rychlost - 1l/hodinu Ionty Na K vždy při K<5,5 P

Laktátová acidóza (LA) podle přítomnosti tkáňové hypoxie typ A - anémie, šok, kardiální insuficience typ B - diabetes, toxiny, glykogenózy DM - komplikace podávání biguanidů Klinické příznaky: nespecifické symptomy, nausea, vomitus, celkové zhoršení stavu, prostrace, dále klinický korelát závažné metabolické acidózy Laboratorně: laktát > 2 mmol/l

Léčba LA včasná diagnostika - ANAMNÉZA! Jednotka intenzivní péče komplexní intervence směřující k normalizaci vnitřního prostředí bikarbonát hemodialýza