Diabetická neuropatie možnosti diagnostiky a léčby v ambulantní praxi J.Bartoušek Neurologická klinika Olomouc

Úvod Diabetes mellitus postihuje téměř všechny orgány a systémy lidského těla. U některých orgánů je diabetické postižení pro pacienta méně nepříjemné u jiných je podstatně horší. Mezi velice nepříjemné komplikace patří postižení nervového systému - Vám všem známá diabetická neuropatie.

Diabetická neuropatie denní problém našich ambulancí Diabetická neuropatie činí pacientům velké problémy svými obtížemi a nám lékařům nemenší problémy činí její léčba. Léčení rozvinuté diabetické neuropatie patří k velmi nevděčným oblastem praxe nejen neurologa a diabetologa, ale i praktického lékaře.

Diabetes mellitus v ČR Diagnostikovaných a léčených diabetiků je v České republice cca 500 000. Diabetiků I. typu je asi 40 000 Diabetiků II.typu je přibližně 460 000. Inzulínem je v České republice léčeno více než 100 000 diabetiků. Dle literárních údajů má až 50% diabetiků tak výraznou polyneuropatii, že jsou indikováni na pravidelnou léčbu.

Diabetická neuropatie v praxi V ambulantní péči praktických lékařů, diabetologů a neurologů je v České republice cca 250 000 pacientů s diabetickou neuropatií, která vyžaduje soustavnou léčbu.

Vyšetření diabetických neuropatií Přednáška je zaměřena na ambulantní možnosti vyšetření, které se obejdou bez použití EMG.

Léčba diabetické neuropatie Léčba diabetické neuropatie je zaměřena na základní léky dostupné v ambulantní praxi. Dále na léčiva ovlivňující patogenezi diabetické neuropatie i na symptomatickou léčbu.

Vyšetření diabetické neuropatie Zjištění symptomů neuropatie pomocí Feldmanova Michiganského dotazníku Klinické vyšetření nohou Vyšetření se zaměřením na postižení tenkých vláken periferních nervů. Vyšetření se zaměřením na postižení tlustých vláken periferních nervů.

Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií Iritační senzitivní projevy různé dysestézie od mravenčení, brnění nebo pálení až po bolestí Zánikové senzitivní příznaky hypestézie až anestézie, pallhypestézie až pallanestézie

Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií Iritační motorické příznaky stažení svalů až bolestivé křeče zvláště na DKK Zánikové motorické příznaky šlachookosticová hypo až areflexie zvláště na akru DKK chabé parézy distálních svalů častěji na DKK

Základní klinické projevy všech typů diabetických neuropatií Pro diabetickou neuropatií je charakteristický pomalý rozvoj a progrese potíží trvající tak dlouho dokud není diabetes mellitus léčen. Většina diabetických neuropatií má charakteristickou punčochovitou a později i rukavicovitou distribuci potíží.

Klasifikace diabetické neuropatie Leyden 1893 symetrická neuralgicko-parestetická forma druhá paretická třetí ataktická s parestéziemi v nohách. Pryce 1893 dvě formy motorická a sensitivní Jordanem 1936. Popisuje autonomní neuropatie Bruyna a Garlanda 1976 dvě velké skupiny se symetrickým a asymetrickým postižením.

Klasifikace diabetické neuropatie Thomas 1982 dvě velké skupiny symetrickou polyneuropatii a mononeuropatie. Asbury a Browna 1982 První skupinu představuje symetrická distální neuropatie s převážně sensitivním postižením. Druha skupina zahrnuje autonomní neuropatie Třetí proximální motorickou neuropatií Čtvrtá mononeuropatie. Prichožan 1985 zavádí postižení centr. neuronu.

Modifikovaná klasifikace diabetické neuropatie dle Dycka, Karnese a O'Briena z roku 1987 I. symetrické distální neuropatie II. asymetrické proximální neuropatie III.asymetrické mono a polyneuropatie IV. kombinace asymetrické neuropatie se symetrickou distální neuropatií. V. autonomní neuropatie

Vyšetření diabetických neuropatií V ambulatních podmínkách

Michiganský dotazník ( Feldman 1994 ) Modifikace dle Rušavého 1998 1. Máte pocit zhoršení citlivosti na rukou nebo nohou? 1 bod - ano 2 body - ne 2. Měl jste někdy pálivé bolesti nohou? 3. Máte pocit těžkých nohou?

4. Jsou Vaše nohy přecitlivělé na dotyk? 1 bod - ano 2 body - ne 5. Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou? 6. Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky na pokožku? 7. Jste schopen určit místo bolesti? 2 body - ano 1 bod - ne

8. Jste schopen při koupání rozlišit teplou a studenou vodu? 2 body - ano 1 bod - ne 9. Řekl Vám již lékař, že máte DM neuropatii? 1 bod - ano 2 body - ne 10.Jsou Vaše příznaky horší v noci? 11.Máte na nohou tak suchou kůži, že vznikají praskliny? 12.Prodělal jste amputaci?

Michiganský dotazník Hodnocení počet bodů / 12 Skóre menší než 1.5 je suspektní pro diabetickou neuropatii

Vyšetření nohou deformace hyperkeratózy suchost kůže s ragádami deformity nehtů vzhled, zbarvení, teplota a ochlupení kůže. výskyt mykóz a zánětů přítomnost edému na dolních končetinách pulsace art. dorsalis pedis a art. tib.post.

Vyšetření tenkých vláken periferních nervů a) vyšetření termického čití - Thiotherm b) vyšetření taktilního čití - Thiofil v následujících bodech na plantární straně obou dolních končetin. 1. na palci, 2. na I. metatarzofalngeálním kloubu, 3. na V. metatarzofalngeálním kloubu a 4. na patě. Pokud je nález necitlivosti na 3 a více bodech tak se jedná o výraznou poruchu taktilního čití. c) vyšetření algického čití - diferenciace ostrých a tupých předmětů - tupá jehla a špejle . Za pat. výsledkem lze považovat méně než 60 % správných odpovědí.

Vyšetření tenkých vláken periferních nervů Nemocní s diabetickou neuropatiíi spojenou s lézí tenkých vláken tvoří skupinu s vysokým rizikem vzniku diabetické nohy ( Pecoraro 1988 ). Uvedeným nemocným je třeba věnovat zvýšenou péči, zahájit preventivní léčbu a doporučit diabetickou obuv.

Vyšetření tlustých vláken a) vyšetření vibračního čití graduovanou ladičkou 128 Hz Ladičku přikládáme z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany nebo na 1. metatarz a dále na distální interfalangeální kloub 2.a 3.prstu. Abnormním nálezem je snížení prahu vibračního čití na 3 nebo méně do 50 let věku a na 5 a méně nad 50 let věku. b) vyšetření reflexů Klinicky první vyhasína nebo se snižuje reflex Achilovy šlachy.

Typy diabetických neuropatií Symetrická distální neuropatie Proximální diabetické neuropatie Thorakolumbální neuropatie u DM Mononeuropatie Autonomní neuropatie

Symetrická distální neuropatie Klinickou dg. i monitorování průběhu je možné provádět i bez EMG. Tento typ postihuje naprostou většinu pacientů s DM.

Proximální diabetické neuropatie Pro diagnózu a monitorování průběhu je EMG nutné, pacientů je relativně málo.

Thorakolumbální neuropatie u DM Velmi vzácný typ, který pro diagnostiku a sledování vyžaduje EMG.

Mononeuropatie Na všech fyziologických úžinách Suverenně dominuje karpální tunel Méně časté je postižení n. ulnaris v oblasti kubitálního kanálku a n. tibialis v tarsálním tunelu. Lze diagnostikovat i léčit dle kliniky bez použití EMG.

Autonomní neuropatie postihuje dle různých studií 20 - 40 % diabetiků srdce necitlivost pro anginózní ischemickou bolest posturální hypotenze, zažívací trakt zpomalení pasáže potravy jícnem postižení žaludku -paradoxní hypoglykémie po jídle úporná zácpa urogenitální systém zornice vymizení pocení na DKK

EMG klasifikace neuropatií 1. subklinická neuropatie pouze prodloužení lat. F vlny 2. leká myelin zpomalení kmenového vedeni do 10% axonální lehká simplif. kontr. křivky bez PSW 3. střední myelin zpomalení kmenového vedeni do 20% axonální lehká simplifikace kontr kř. Ojed. PSW

EMG klasifikace neuropatií 4. těžká myelin zpomalení kmenového kmen. vedení do 30% snížení sum.sval. potenciálu pod 4 mV axonální simplifikace kont. křivky, vyšší amplituda AP časté denervace

EMG klasifikace neuropatií 5. velmi těžká myelin zpomalení kmenového o více než 30 % snížení sum.sval. otenciálu pod 2.5 mV axonální výrazná simplifikace kontrakční křivky časté denervace - PSW

EMG vyšetření rychlost vedení motorických vláken F vlnu rychlost vedení sensitivních vláken jehlové EMG eventuálně pokročilé EMG techniky

Rychlost vedení motorických vláken Motorické neurografie vyšetřujeme stimulací ve tří až pěti bodech na HKK Motorické neurografie vyšetřujeme stimulací ve dvou bodech na DKK Největší postižení se vyskytuje proximálně na DKK.

F vlna F vlna je dle mnoha autorů nejcitlivější technikou na detekci neuropatií latence F vlny se prodlužuje i u lehkých polyneuropatií, které ještě nealterují rychlost motorického vedení absence F vlny je vždy závažným příznakem svědčící pro významnou lezí myelinu.

Rychlost vedení sensitivních vláken Sensitivní neurografie je problematickou metodou u naší populace, protože toxické noxy našeho životního prostředí působí na sensitivní nervy a způsobují zpomalení vedení i bez působení DM Z uvedeného důvodu se domnívám, že pouze nález patologické sensitivní neurografie lehkého stupně by neměl být průkazem pro neuropatii. Na uvedený problém jsou v ČR různé názory

Jehlová EMG vyšetřujeme klidovou aktivitu nález pozitivních ostrých vln - denervací je vždy závažnou patologií svědčící o významném postižení periferního neuronu. také se mohou vyskytnout fibrilace a vzácně fascikulace při maximální kontrakci bývá výrazně simplifikována kontrakční křivka a ve chronickém stádiu se vyskytují obrovské potenciály svědčící pro tvorbu velkých motorických jednotek.

Symetrická distální neuropatie zpomalená rychlost kmenového vedení převážně distálně a více na DKK prodloužení latencí F vln nebo jejich absence přítomnost klidové patologické aktivity na jehlové EMG více v distálních svalech simplifikovaná kontrakční křivka

Proximální diabetické neuropatie po elektrofyziologické stránce je hlavní nález denervací v kvadricepsu nebo paravertebrálních svalech. Stimulační neurografie vykazuje zpomalení vedení n. femoralis.

Thorakolumbální neuropatie u DM jsou charakterizovány nálezem denervací v paravertebrálních, interkostálních a břišních svalech. V dif.dg. cave Borrelioza

Mononeuropatie na všech fyziologických úžinách suverenně dominuje karpální tunel - prodloužení terminální lat. méně časté je postižení n. ulnaris v oblasti kubitálního kanálku - zpomalení kmenového vedení v úžině a n. tibialis v tarsálním tunelu - prodloužení terminální lat.

Pokročilé EMG techniky Transkraniální magnetická stimulace Sympathetic skin response Willisonova analýza Somatosenzorické EP MACRO EMG SF EMG

Nejdůležitější nakonec Léčba diabetické neuropatie

Léčba diabetické neuropatie Léčba diabetické neuropatie je zaměřena na základní léky dostupné v ambulantní praxi. Na léčiva ovlivňující patogenezi diabetické neuropatie i na symptomatickou léčbu.

Možnosti léčby diabetické neuropatie, základní preparáty pro ambulantní praxi vitamíny skupiny B klasické vasoaktivní látky a EGb 761 kyselina alfa - lipoová - Thioctacid

Thioctová kyselina - Thioctacid Thioctová kyselina je látka tělu vlastní Zasahuje do metabolismu glycidů, tuků a bílkovin Kofaktor oxidativní dekarboxylace alfa ketokyselin, zejménav oxidačním systému kyseliny pyrohroznové mezi kokarboxylázou a koenzymem A akatalyzuje jeho aktivaci Nezbytná pro tvorbu acetylfosfátu a průběh cyklu kyseliny citronové Lapač volných radikálů

Léčba DM neuropatie Thioctacidem Nejlepší efekt dávají doporučené léčebné kůry, které vznikly na základě klinických studií. Subjektivní úlevu od nepřijemných sensitivních senzací zpravidla přináší již využívání prvního balení tablet i bez předchozí inf. léčby. Jde o nouzové nikoliv ideální , či náhradní řešení.

Léčba DM neuropatie Thioctacidem 1. Klasická léčebná kůra 10 infusí 600 mg Thioctacid a dále 3 měsíce denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg 2. Pouze p.o. aplikace 10 dnů denně 3x1 tbl.Thioctacid 600 mg a dále 3 měsíce denně 1 tbl.

Léčba DM neuropatie Thioctacidem . Prolongovaná léčebná kůra 15 - 30 infusí 600 mg Thioctacid a dále 3 - 6 měsíců denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg 4. Prolongovaná léčebná kůra pouze p.o. 15 - 30 dnů 3x1 tbl. Thioctacid 600 mg a dále 3 - 6 měsíců denně 1 tbl. Thioctacid 600 mg

Klinická studie ALADIN I 4 souběžné skupiny placebo 1200 mg 600 mg 100 mg i.v. kyseliny thioktové denně 21 dnů

Klinická studie ALADIN II 3 souběžné skupiny placebo 1200 mg 600 mg kyseliny thioktové i.v. 5 dnů pak p.o. 600 mg dlouhodobě.

Klinická studie ALADIN III 21 infusí 600 mg kyseliny thioktové 7 měsíců 1 tbl. kyseliny thioktové 600 mg

4 měsíce 800 mg kyseliny thioktové p.o. Klinická studie DEKAN 4 měsíce 800 mg kyseliny thioktové p.o.

21 dnů 3x1 tbl. kyseliny thioktové 600 mg Klinická studie ORPIL 21 dnů 3x1 tbl. kyseliny thioktové 600 mg

Symptomatická léčba DM neuropatie Antiepileptika carbamazepin fenytoin klonazepam gabapentin

Symptomatická léčba DM neuropatie antiflogistika diclofenac ibuprofen naproxen a jiné antidepresiva amitriptilin clomipramin fluoxetin a jiné

Symptomatická léčba DM neuropatie poslední možnosti léčba výrazných sensitivních projevů s dominující algickou symptomatologií využití analgetik opioidního charakteru nebo přímo klasických opiátů.

LÉČBA NEUROPATIÍ Thioctacidem ORIENTAČNÍ CENY DENNÍ DÁVKY THIOCTACIDU A DOPLATKŮ NA DENNÍ DÁVKU HRAZENÍ NÁKLADY DOPLATEK POJIŠŤOVNOU ORDINACE PACIENTA NA PO SCHVÁLENÍ RL NA DEN DENNÍ DÁVKU INFUZE 3 004,20 00,00 Kč 00,00 Kč TABLETY 00,00 Kč 32,11 Kč TABLETY 963,30 00,00 Kč 00,00 Kč

Závěr Diabetická neuropatie vyžadující léčbu postihuje 250 000 diabetiků v ČR. V léčbě diabetické neuropatie dosud nejsou v nejširší lékařské praxi plně využívány všechny možnosti současné kauzální léčby. Ambulantní monitorování tíže neuropatie, zvláště s postižením tenkých vláken a její systematická léčba mají velký význam v prevenci diabetické nohy a všech jejich komplikací včetně nejhorší - tj. amputace.

Závěr V současnédobě je nejefektivnějším lékem na léčbu diabetické neuropatie je kyselina thioctová-Thioctacid, který je účinný i v kratších léčebných kůrách než doporučuje literatura a výrobce i subjektivního zlepšení dosáhnete po aplikaci 1 balení tbl. V dávce 1 x1. Ideální je celá léčebná kůra - 10 infusí a pak nejméně 3 měsíce 1 tnl. Denně.

Děkuji za pozornost