Syndromy svalových dysbalancí, hypermobilita, hybné stereotypy Mgr. Vendula Kopřivová

Definice: Svalová dysbalance porucha svalové souhry je takový stav, kdy jsou antagonisté (svaly působící vzájemně proti sobě - flexor a extenzor) v nerovnováze, zpravidla je jeden ochablý a druhý je zkrácený. U hypoaktivních svalů je nejnápadnějším příznakem jejich oslabení a u svalů majících v dysbalanci převahu - hyperaktivitu zase jejich zkrácení

bludný kruh - hypertonické posturální svaly přebírají stále větší díl práce při zajišťování stability segmentu, takže jsou zatěžovány ještě víc a jejich hypertonus se stále stupňuje, někdy až do křečovitého napětí – spasmu Dochází k nerovnoměrnému zatížení kloubů a jejich částí, objevují se poruchy funkce, blokády, později i přestavba kloubních tkání, postupně až změny degenerativní s rozrušením kloubů. zkrácený sval může být zároveň i ochablý a naopak

Svalové zkrácení je nejzávažnější změnou, s níž se při svalové nerovnováze setkáváme. Projevuje se v odchylkách držení postižené oblasti těla a v omezeném rozsahu pohybu na opačnou stranu kloubu. Na druhé straně v kloubu dochází k poklesu svalového napětí - hypotonusu a k funkčnímu útlumu zde umístěných svalů. Tyto z činnosti vyřazované, hypotonické fázické svaly se postupně protahují, ochabují a ztrácejí i na hmotnosti - atrofují. Výsledkem je snížení jejich svalové síly.

Příčiny vedoucí ke vzniku SD Příčiny vedoucí ke vzniku svalových dysbalancí a substitučních pohybových stereotypů jsou obvykle shrnovány do 4 skupin: hypokinéza, nedostatečné zatěžování, přetížení nebo chronické přetěžování nad hranicí danou kvalitou svalu, asymetrické zatěžování bez dostatečné kompenzace, psychické faktory (negativní emoce, napětí a nesoustředěnost).

Svalové syndromy Dolní zkřížený svalový syndrom 2. Horní zkřížený svalový syndrom 3. Vrstvový svalový syndrom

1. Dolní zkřížený svalový syndrom Pánev je mezičlánkem mezi páteří a dolními končetinami. Pánev zajišťuje pevnou a stabilní, ale i mírně pružící základnu pro páteř. Je to místo mnoha začátků a úponů svalů. Není-li pánev při pohybu důsledně stabilizována, velmi často spolupracuje na pohybu, tím se zbytečně aktivují svaly posturální (čtyřhranný sval bederní, vzpřimovače trupu v oblasti beder), které se postupně zkracují a nabývají převahy.

Při DZS je narušen pohyb trupu při sedání z lehu a při narovnání z předklonu. Důsledkem je zvětšený sklon pánve a bederní hyperlordózy. Dvojhlavý sval stehenní (m.biceps femoris) a svaly pološlašitý (m.semitendinosus) a poloblanitý (m. semimembranosus) (ohýbače kolen) bývají také zkráceny. Nezařazujeme je však do dolního zkříženého syndromu.

Zjišťujeme dysbalanci mezi následujícími páry svalů: Slabé svaly: břišní svaly (mm. abdominis), hýžďové svalstvo (mm. glutei) b) Zkrácené svaly: sv. bedrokyčlostehenní (m. iliopsoas), přímý sval stehenní (m rectus femoris), vzpřimovače trupu, čtyřhranný sval bederní (m. quadratus lumborum) a napínač povázky stehenní (m. tensor fasiae latae).

2. Horní zkřížený svalový syndrom Současný běžný a nevyvážený pohybový režim (práce u počítače,u výškově neodpovídajícího pracovního stolu, jízda v autě apod.) silně přispívá k přetížení svalových skupin, které jsou rozprostřeny mezi krční pateří a lopatkami. Navíc jsou tyto svaly úzce spojené s psychickým stavem, aktivuji se např. při stresech nebo při pocitu chladu. Při plně rozvinuté svalové nerovnováze vzniká typické vadné držení těla: kulatá a „povolená“ záda, ramena stočena vpřed nebo vytažena k uším, hlava v předsunu bradou vpřed se záklonem v krční páteři a hlavových kloubech.  

a) Slabé svaly: sv. rombické (mm. rhomboidei) , trapézový sval (m a) Slabé svaly: sv. rombické (mm. rhomboidei) , trapézový sval (m. trapezius) (vodorovná a spodní vlákna), široký sval zádový (m. latissimus dorsi) (vodorovná a široká vlákna), přední sval pilovitý (m. serratus anterior) , dlouhý sval krku a hlavy (m. lungus colli a capitis) (hluboké sv. šíje).   b) Zkrácené svaly: trapézový sval (horní vlákna), zdvihač lopatky (m. levator scapulae), velký prsní sval (m. pectorales) (dolní vlákna), vzpřimovače krku.

3. Vrstvový svalový syndrom celková svalová nerovnováha Charakteristické je střídání vrstev hypertonických (zkrácených) a hypotonických (oslabených) svalů, což je patrné při pohledu na stojícího pacienta.

Při pohledu na lidské tělo z profilu od spoda na zadní části nejdříve pozorujeme hypertrofické ischiokrurální svaly - ohybače kolen (m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus), ochablé hýžďové svaly, málo vyvinuté bederní vzpřimovače trupu (m. lumborum erector spinae) hypertrofické hrudní vzpřimovače, ochablé mezilopatkové svaly a hypertrofické tuhé horní fixátory ramenního pletence.

Při pohledu zepředu vidíme zkrácené flexory kyčle, malá funkční kvalita břišních svalů (přímé a příčné břišní svaly jsou ochablé a šikmé břišní svaly převažují a tvoří charakteristickou prohlubeň na boční hraně břišních svalů) zkrácené svaly prsní a nakonec oslabené flexory krku a hlavy následky vrstvového syndromu (nestabilní kříž, přetížení v bedrokřížovém úseku a porucha celkové statiky hybného systému - nesprávné držení těla).

Obnova svalové rovnováhy 1. Měli bychom se hlavně zaměřovat na jednotlivé oblasti a v nich odstraňovat svalové dysbalance a obnovovat svalovou rovnováhu. a) Svaly s tendencí ke zkrácení uvolňovat a protahovat. b) Svaly s tendencí k ochabování posilovat. 2. Dbát na správně provádění pohybu. a) Správně nacvičit pohybové stereotypy. b) Kladně ovlivnit chování v určitých pohybech. Nejvážnější změnou při svalové nerovnováze je svalové zkrácení. Projevuje se odchylkami v držení těla v určité oblasti a omezeným rozsahem pohybu v kloubech. Na rozdíl od skutečných deformit, čili ortopedických vad, můžeme tyto odchylky aktivním volním úsilím vyrovnat.

Projevy a následky svalových dysbalancí Předsun a záklon hlavy Kulatá záda a ramena jsou vtočena dopředu Vyklenuté břicho Prohnutá bederní páteř dopředu v úseku přechodu z hrudní páteře Překlopená pánev dopředu Vystrčené hýždě

Svalové dysbalance vedou až ke vzniku nevratných změn svalové tkáně a k vazivové degradaci. Vlivem nerovnoměrného zatížení kloubů a jejich částí se objevují poruchy funkce, blokády, později i přestavba kloubních tkání, postupně až změny degenerativní s rozrušením kloubů.

Následky svalových dysbalancí jsou: nefyziologické zatížení jednotlivých částí kloubů, blokády, přetížení svalů, šlach, vazů, degenerativní změny, neekonomické pohybové stereotypy, nedokonalá pohybová koordinace, vadné držení těla, bolesti pohybového systému a dřívější nástup únavy, zvýšení rizika přetížení a poškození organismu úrazem

Možnosti prevence a odstranění pravidelné provádění vyrovnávacích (kompenzačních) cvičení, které je vhodné doplňovat jinými pohybovými aktivitami jako je např. plavání Kompenzační cvičení by měla obsahovat cviky na uvolnění a protažení přetížených a tuhých svalových skupin, posílení utlumených svalů a jejich začlenění do jednoduchých pohybů. nácvik správných pohybových stereotypů nejdříve u jednoduchých a posléze u složitějších pohybů

Zjišťování a hodnocení rozsahu kloubní pohyblivosti: Pokud jde o samotný kloub, může být jeho pohyblivost normální, zmenšená nebo i zvětšená HYPERMOBILITA: Je nežádoucí, většinou jde o vrozené uvolnění vaziva nalézáme mnohem větší kloubní vůli a nižší klidové napětí kosterních svalů

Dochází ke zmenšení statické stability, klouby jsou vazivovým aparátem nedostatečně chráněny a mohou se snáze poškodit Zjišťuje se převážně vyšetřením kloubní pohyblivosti popř. se používají zkoušky, které postihují jednotlivé segmenty těla

Všeobecně známé je rozdělení podle Sachseho: a) lokální patologická hypermobilita b) generalizovaná patologická hypermobilita c) konstituční hypermobilita d) hypermobilita podmíněná zaměstnáním, sportem

Lokální patologická hypermobilita postihuje jen některé klouby, nejčastěji vzniká mezi obratli. Může mít různé příčiny. Nejčastěji to je trénink podporující zvětšení kloubní pohyblivosti, či trénink kompenzující sníženou pohyblivost sousedních kloubů.

Generalizovaná patologická hypermobilita vyskytuje se nejčastěji u vrozených neurologických postižení.

Konstituční hypermobilita má z hlediska funkčních poruch hybné soustavy největší význam a je nejčastější Porucha na úrovni stavby tkání – laxita vazů Následuje zvětšení rozsahu kloubní pohyblivosti, ale hlavně kloubní instabilita

Znaky a příznaky hypermobility Hypermobilní jedinci jsou často klidní lidé (stres totiž zvyšuje svalové napětí) Projevuje se u nich tzv. vrstvový syndrom Hypermobilní dospívající mají obvykle bolesti v kloubech nebo jemné otoky pozdě odpoledne, v noci nebo po nějaké pohybové aktivitě. Zvětšená citlivost většinou souvisí s přetížením nebo unaveným pohybovým aparátem. Mohou být postiženy prakticky všechny klouby včetně kloubních spojení páteře, ale nejčastěji se bolest vyskytuje na dolních končetinách. Nejvíce bolestivé jsou kolenní klouby, které celý den nosí největší zátěž

Měření - goniometrie Nejpřesnější metodou pro určení rozsahu kloubní pohyblivosti je goniometrie - měření rozsahu pohybu v kloubech pomocí různých úhloměrů, goniometrů

Fyziologický rozsah hlavních kloubů lidského těla: Hlava úklon 40° otočení 70 – 80°   Ramenní kloub - předpažení 90° - zapažení 50° - upažení 90°

Loketní kloub - ohnutí 150°- natažení 0° Zápěstní kloub - ohnutí 70° - natažení 60°

Hlezenní kloub - dorzální flexe 20° - plantární flexe 45°  Kolenní kloub - ohnutí 135°- natažení 0°

Kyčelní kloub – přednožení 120 ° -zanožení 10°- unožení 45° - přinožení 20°

Vyšetření hypermobility dle Jandy nejvíce využíváno každé vyšetření rozsahu pohybu v kloubu pasivním způsobem je zároveň vyšetřením hypermobility Cílem tohoto vyšetření je postihnout jednotlivé segmenty těla a odlišit horní a dolní polovinu těla. Velice často je hypermobilita v dolní nebo naopak horní polovině těla výraznější. Méně zřetelné jsou pak stranové rozdíly

Testy Zkouška rotace hlavy Zkouška šály Zkouška zapažených paží Zkouška založených paží Zkouška extendovaných loktů Zkouška předklonu Zkouška úklonu Zkouška posazení na paty

Léčba Změna životního stylu – úleva od bolesti naučit se správně stát, sedět, spát, zvedat břemena, nosit tašky, trénink nových pohybových stereotypů Vhodná pohyb. aktivita - Pohyb zlepšuje prokrvení svalů a pomáhá pohybu nitrokloubní tekutiny - zlepšuje i odvádění nepotřebných látek vznikajících při látkové přeměně. Posilování svalů pomáhá udržovat kloub ve správné poloze a zabraňuje tak bolestem. Snižuje také riziko dislokací

Hybné stereotypy Funkci jednotlivých svalů můžeme posuzovat nejen podle jejich síly, ale i podle zapojování svalů do určitého pohybu (svalová koordinace) Při určitých svalových dysbalancích, sval může být aktivován, aniž by měl přímý anatomicky vztah ke kloubu, v němž se pohyb uskutečňuje. O tom, které svaly budou v dané části pohybu uvolněny nebo napnuty, rozhoduje motorické centrum v mozku, kde je vytvořen tzv. pohybový vzorec, který opakováním vytváří tzv. pohybový stereotyp

Při opakovaném pohybu jsou aktivovány stejné svaly a vytváří se mezi nimi pevná vazba s určitou kombinací v zapojení svalů. Aktivita svalů během pohybu je řízena centrálním nervovým systém. Ten ovlivňuje sílu a pořadí stahů svalů ve svalovém řetězci. Při správně provedeném pohybu (koordinovaném, ekonomickém, přesném, plynulém) se v odpovídající časové souhře zapojují svalové skupiny, které se na pohybu mají mechanicky realizovat.

Hybné stereotypy Zjišťujeme časovou posloupnost zapojování jednotlivých svalových skupin do svalového řetězce Kvalita hybných stereotypů a stupeň fixace jsou závislé zejména na: - fyziologických předpokladech, vlastnostech centrálních složek hybného systému - způsobu jak byly hybné stereotypy vypracovány, posilovány a korigovány

V průběhu života se pohybové stereotypy mění jako reakce na změny zevního a vnitřního prostředí. Charakteristickým rysem pohybových stereotypů je to, že nejsou u každého člověka stejné, jsou individuálně specifické Vytvářejí se během ontogeneze jedince jako řetězec podmíněných a nepodmíněných reflexů.

V ideálním případě by měly pohybové stereotypy umožnit co nejekonomičtější pohyb, který by při výkonu spotřeboval minimum energie. Předpokladem pro ekonomickou hybnost, tzn. pro vytvoření kvalitních pohybových stereotypů je svalová rovnováha

Příklady hybných stereotypů Extenze v kyčelním kloubu Abdukce v kyčelním kloubu Flexe trupu Flexe šíje Abdukce v ramenním kloubu Zkouška kliku

Hodnocení správnosti provedení hybného stereotypu: A - správné provedení B - nesprávné provedení Hodnocení doplňují svalové testy: 1 - neoslaben – odpovídá 5. a 4. stupni Jandova svalového testu (sval s velmi dobrou funkcí, který dokáže překonat středně velký vnější odpor. Odpovídá 75-100 % normálu 2 - mírně oslaben – odpovídá 3. stupni Jandova svalového testu (vyjadřuje asi 50 % síly normálního svalu, při testování neklademe odpor) 3 - výrazně oslaben – odpovídá 2.,1.,0. stupni Jandova svalového testu (sval není schopen překonat gravitaci, pouze se smrští, dokonce nejeví známky stahu. Odpovídá 0-25 % normálu.

Vyšetření hybného stereotypu extenze v kyčelním kloubu Analyzujeme stupeň aktivace a koordinace tří hlavních svalových skupin: musculus gluteus maximus, flexory kolenního kloubu, paravertebrální svaly. Poloha: Vyšetřovaný leží na vyšetřovacím stole na břiše a pomalu zanožuje jednu dolní končetinu. Koleno je přitom v extenzi. Hodnocení: A - nejprve se aktivuje musculus gluteus maximus, potom ischiokrurální svaly, dále svaly paravertebrální v lumbosakrálních segmentech a postupně se aktivační vlna šíří do segmentů thorakálních B - m. gluteus maximus je zapínán pozdě nebo vůbec ne. Během elevace končetiny nevidíme žádnou kontrakci a sval zůstává hypotonický. Čím větší je insuficience m. gluteus maximus, tím větší má vyšetřovaný tendenci současně s elevací končetiny provádět abdukci či zevní rotaci nebo obojí.

Vyšetření hybného stereotypu flexe trupu Vyšetření tohoto stereotypu je důležité hlavně proto, abychom posoudili interakci mezi břišními svaly a flexory kyčelního kloubu, hlavně m. iliopsoas. Rovnováha mezi těmito dvěma svalovými skupinami je velmi důležitá a její narušení představuje výraznou poruchu statiky i kinetiky mezi páteří, pánví a kyčelními klouby. Poloha: Vyšetřovaný leží na zádech, dolní končetiny jsou v extenzi, provádí aktivní plantární flexi v hlezenních kloubech proti odporu, který klademe proti plantám. Pomalu se posazuje postupnou kyfotizací nejprve krční, pak hrudní a konečně lumbosakrální páteře. Horní končetiny předpaženy. Pohyb končíme v okamžiku, kdy vyšetřovaný není schopen udržet paty na podložce a dostatečně netlačí plantami proti odporu.

Hodnocení: A - za ideální stereotyp a dokonale aktivní břišní svaly považujeme stav, když se vyšetřovaná osoba posadí s oblým předklonem s extendovanými dolními končetinami a současnou aktivní plantární flexí v hlezenních kloubech bez elevace dolních končetin B - vyšetřovaný není schopen se posadit, aniž by elevoval dolní končetiny nebo není posazení schopen vůbec. Jestliže lumbální segmenty zůstávají tuhé, je to téměř jistou známkou toho, že jsou paravertebrální zádové svaly zkráceny a že se během posazování eventuelně paradoxně aktivují. Dále pozorujeme třes a nekoordinovanost pohybu

Vyšetření hybného stereotypu flexe hlavy a krku Poloha: Vyšetřovaný leží na zádech, paže podél těla. Pomalu flektuje hlavu obloukovitým pohybem. Tento pohyb je zajišťován hlavně hlubokými flexory hlavy a krku. Hodnocení: A - vyšetřovaný flektuje obloukovitým pohybem bez předsunutí a rotace B - vyšetřovaný má snahu flektovat šíji předsunem, což svědčí pro převahu m. sternocleidomastoideus nad hlubokými flexory jestliže při tom dochází ještě k rotaci, jde o převahu jednostrannou.

Vyšetření hybného stereotypu abdukce v ramenním kloubu Při vyšetřování sledujeme hlavně souhru mezi následujícími svalovými skupinami: m. deltoideus, horní vlákna m. trapezius, dolní fixátory lopatky a stabilizační svaly trupu – hlavně m. quadratus lumborum. Poloha: Vyšetřujeme vsedě, abychom využili působení gravitace a přiblížili se pohybu za normálních podmínek. Vyšetřovaný pozvolna upažuje jednu, potom druhou ruku.

Hodnocení: A - pohyb začíná skutečně v tzv. malém ramenním kloubu aktivitou abduktorových svalových skupin – hlavní úlohu zde hraje m. deltoideus. Nedochází k elevaci ramene, aktivace m. trapezius (pars descendens) působí pouze stabilizačně B -jedinec začíná pohyb nejprve elevací celého pletence ramenního - aktivací horních vláken m. trapezius a m. levator scapulae. Současně dochází k nedostatečné stabilizaci lopatky, která rotuje více a není dostatečně přitištěna k hrudníku, dále dochází k abdukci lopatky a sunutí ramen vpřed. V druhé variantě začíná pohyb úklonem trupu, tedy aktivací hlavně m. quadratus lumborum, v dalším pokračování pohybu většinou vyšetřovaná osoba používá výše uvedený první nesprávný pohybový stereotyp

Vyšetření hybného stereotypu kliku Vyšetřovaný stojí na délku napjatých rukou od zdi. Ruce na šíři ramen se dotýkají dlaněmi zdi. Vyšetřovaný provede klik. Sledujeme držení celého pletence horní končetiny a fixaci lopatky. A – Lopatky se v žádné fázi pohybu neodlepují od hrudníku, převažuje aktivace svalů pletence ramenního a mezilopatkových svalů nad aktivací svalů v oblasti šíje (především horní vlákna m. trapezius) B – lopatky se během pohybu odlepují od hrudníku, převažuje aktivace svalů v oblasti šíje (především horní vlákna m. trapezius)