Mrtvice je rychlá a co vy? MUDr. Ivo Schenk Nemocnice Písek a. s.

Definice Dle definice WHO je CMP definována jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení trvajícího déle než 24 hodin nebo vedoucího ke smrti, pokud klinické, laboratorní a základní zobrazovací vyšetření nesvědčí pro jinou příčinu neurologického deficitu

Dělení CMP a/ ischemické 80 – 85% b/ hemorhagické 10 – 15% c/ subarachnoideální krvácení 5%

Klasifikace ischemické CMP I. dle postižené tepny: supratentoriální - a cerebri anterior - a cerebri media - a cerebri posterior - perforující arterioly infratentoriálně - vertebrobaziální povodí

Klasifikace ischemické CMP II. podle etiopatogeneze: a) ateroskleroza velkých arterií 20 – 45% aterotrombotický iktus arterioarteriální emboly b) kardioembolický subtyp – fibrilace síní chlopenní náhrady myxon síně infekční endokarditida stav po IM (do 4 týdnů) trombus v levé komoře nebo síni akinetický segment l. komory dilatační kardiomyopatie

Klasifikace ischemické CMP II c) onemocnění malých tepen - lakunární ikty subkortikální bb. ganglia thalamus kmen d) jiná příčina - kolagenózy vaskulitidy nezánětlivé vaskulopatie fibromuskulární dysplazie moyamoya amyloidní angiopatie e) nezjištěná příčina

Epidemiologie CMP CMP = druhá nejčastější příčina úmrtí ve vyspělých zemích U osob nad 60 let hlavní příčina invalidity Roční incidence 1. iktu 280 – 320/100 000 obyvatel Úmrtnost do 1 roku 40% Ročně v ČR 30 000 nových iktů Náklady na léčbu: odhad výše průměrných nákladů od první CMP do úmrtí 79 000 USD (Švédsko)

Etiopatogeneze ischemické CMP porucha prokrvení určité části mozku způsobená uzávěrem nebo zúžením mozkových tepen při částečné poruše prokrvení může dojít jen k postižení informační funkce neuronů s možností úplné úpravy neurologické poruchy

Příčiny CMP Heterogenní onemocnění Nejčastější příčiny: ateroskleróza krčních a intrakraniálních tepen embolizace nejčastěji z kardiálních zdrojů mikroangiopatie perforujícíh arteriol disekce krční tepny trombofilní stavy trombóza intrakraniálních žilních splavů paradoxní embolie cestou otevřeného foramen ovale vaskulopatie a vaskulitidy vasospasmy při SAK infekce genetická onemocnění

Klinický obraz Náhlý vznik mozkového postižení projevující se dle teritoria postižené tepny: a) slabostí, ochrnutím nebo poruchou citlivosti poloviny těla b) poruchou symbolických funkcí – poruchy řeči čtení psaní porušení orientace apod. c) poruchou vizu – výpady zorných polí, jednostranná amauróza, diplopie d) náhle vzniklou závratí e) epileptickými záchvaty f) zvracením g) poruchou vědomí

Diagnostika neurologické vyšetření CT mozku zhodnocení interního stavu a EKG laboratorní vyšetření sonografie krčních a intrakraniálních tepen dle potřeby dále: CT perfúze transthorakální echokardiografie angiografie – CT, MR, DSA MR mozku LP

Léčba ischemické CMP a) CMP je nutno považovat za akutní stav, který vyžaduje okamžitou hospitalizaci. Součástí systému RZP je i osvěta veřejnosti o CMP b) při podezření na CMP je nutno volat na záchrannou službu s následným transportem nemocných do kvalifikovaných zdravotnických zařízení c) nemocní s CMP by měli být léčení na specializovaných iktových jednotkách

Léčba ischemické CMP II Přednemocniční terapie: zajištění vitálních funkcí zajištění žilního přístupu péče o dýchací cesty podání antihypertenziv při TK 220/120 (snižovat pomalu do 180/110) symptomatická terapie - křeče, zvracení, bolest, úzkost apod.

Léčba ischemické CMP III Nemocniční terapie Obecná: monitorování vitálních funkcí na JIP zajištění funkce plic a dýchacích cest péče o KV systém (arytmie, srdeční selhávání) regulace TK monitorování metabolismu glukózy monitorování TT (nad 37,5 antipyretika), infekce – časně ATB zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

Léčba ischemické CMP IV Nemocniční terapie specifická: aplikace rtPA (0,9/kg v indikovaný případech do 3 hodin od vzniku CMP) při bazilární okluzi na specializovaných pracovištích rtPA i.a. u všech časná antiagregace, pokud není indikace antikoagulace nebo trombolýzy plná heparinizace jen u vybraných nemocných - (fibrilace síní, direkce,závažná arteriální stenóza) do 6 hodin od vzniku CMP lze indikovat i.a. rtPA na specializovaných pracovištích

Léčba ischemické CMP V Prevence a léčba komplikací prevence TEN u imobilních nemocných s vysokým rizikem – miniheparinizace, nízkomolekulární heparin infekce po CMP – ATB, prevence aspirace, výživa sondou časná mobilizace profylaxe antikonvulzivy k prevenci recidiv epi záchvatů v případě deprese při CMP antidepresivní terapie v případě nitrolební hypertenze – osmoterapie a léčba diuretiky expanzivní infarkty mozečku s útlakem mozkového kmene – ventrikulostomie nebo chirurgická dekomprese chirurgická dekomprese a evakuace maligního hemisferálního infarktu – lze považovat za život zachraňující zákrok

Léčba ischemické CMP VI Následná péče a rehabilitace Cíle: podpora návratu mozkových funkcí – maximální soběstačnost motivace nemocného reedukace řeči předcházení a ovlivňování komplikací – spasticita, kontraktury, zamrzlé rameno apod. psychoterapeutické působení pracovní rehabilitace – návrat pracovní schopnosti Rehabilitace musí probíhat dostatečně dlouho, dokud se nemocný zlepšuje Ošetřovatelská a sociální pomoc dle stupně postižení, výhodnější je péče v domácím prostředí Lázeňská péče je součástí rehabilitace

Prognóza nemocných s CMP závisí na: lokalizaci a velikosti infarktu věku a přidružených onemocněních na poskytování intenzivní péče v časném stádiu včasnosti diagnózy a zahájení léčby

Riziko recidivy Do 30 dnů po CMP - 10% Do roka - 5% Do 5 let - 25 – 30% Vysoké riziko zejména u nemocných s fibrilací síní a symptomatickou stenózou karotidy nad 70%

Prevence CMP I Primární prevence: omezení kouření stravovací návyky redukce hmotnosti podpora fyzických aktivit léčba hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky

Prevence CMP II Sekundární prevence: cílem je snížit riziko opakování iktu režimová a léčebná opatření jako u primární prevence specifické medikamentózní postupy – antiagregace, antikoagulace angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz a uzávěrů extra nebo intrakraniálních mozkových tepen