Zkrácená internetová verze Portální hypertenze seminář Martin Vokurka duben 2005 Zkrácená internetová verze

Projevy jaterního selhání 1) insuficience jaterního parenchymu (“nedostatek funkčních buněk”) 2) poruchy průtoku krve játry - portální hypertenze

Dělení portální hypertenze: * prehepatální * (intra)hepatální * posthepatální Dělení intrahepatální PH: * presinusoidální * sinusoidální * postsinusoidální

Mechanismy vzniku portální hypertenze zvýšený odpor v jaterním řečišti mechanický v důsledku přestavby jaterní struktury a fibrózy funkčně podmíněný (endoteliální dysfunkce, aktivace Itových bb., zvýšená produkce vazokonstrikčně působícího endotelinu, snížená produkce vazodilatačně působícího oxidu dusnatého – NO) b) zvýšený průtok portální oblastí v důsledku vazodilatace a hyperkinetické cirkulace (zejm. v pozdější fázi)

Ohmův zákon P = Q × R tlak průtok odpor

R Q PORTÁLNÍ HYPERTENZE funkční změny (sinusoidální a extrasinusoidální kontraktilní elementy) narušení jaterní struktury (architektury) (fibróza, jizvení aj.) R zvýšená jaterní rezistence PORTÁLNÍ HYPERTENZE splanchnická vazodilatace efektivní hypovolémie zvýšení průtok portálním řečištěm Q aktivace endogenních vazoaktivních mechanismů (noradrenalin, angitogenzin aj.)

Důsledky portální hypertenze kolaterály - zdroj krvácení (zejm. jícnové varixy) - významný faktor vzniku encefalopatie hyperémie sliznice GIT - možný zdroj krvácení (eroze, vřed žaludku), - narušení procesu trávení a resorpce (vč. zvýšené permeability pro toxické látky) jeden z patogenetických mechanismů tvorby ascitu splenomegalie – možný vznik hypersplenismu spontánní bakteriální peritonitida

PORTÁLNÍ HYPERTENZE sliznice GIT kolaterály splenomegalie ascites malabsorpce průnik tox. produktů krvácení cytopenie portosystém. zkraty metabolické důsledky cirkulační změny encefalopatie

HVPG vyšší než 12 mm Hg je základním, i když ne jediným předpokladem pro vznik jícnových varixů a krvácení z nich

jaterní selhání portální hypertenze splenomegalie koagulopatie varixy PHG hypersplenismus trombocytopenie KRVÁCENÍ encefalopatie hemodynamické změny anémie pokles vaskulárního objemu splanchnická vazodilatace

Jaterní encefalopatie 2 hlavní typy jaterní encefalopatie při akutním selhání jater portosystémová encefalopatie (PSE) při chronickém selhání s portální hypertenzí a výrazným kolaterálním oběhem (vč. operativně vytvořeného)

Patogeneze PSE není dosud jednoznačně vyjasněna, předpokládá se několik hlavních faktorů: amoniak a další látky vycházející z tlustého střeva porucha propustnosti hematoencefalické bariéry poruchy neurotransmise (GABA, glutamát, endogenní benzodiazepiny, neurosteroidy) falešné neurotransmitery (např. oktopamin) změny složení aminokyselin (převaha aromatických nad rozvětvenými)

osmotické změny a otok mozku u jaterní encefalopatie během akutního jaterního selhání zvýšené množství benzodiazepinových receptorů periferního typu na astrocytech role prozánětových cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-a) na permeabilitu hematoencefalické bariéry a na endotel mozku (např. indukce tvorby NO s ovlivněním mozkové cirkulace) další: nález manganu v gl. pallidus, fenol, mastné kyseliny s krátkým řetězcem...

Precipitující faktory encefalopatie krvácení vysoký příjem bílkovin zácpa renální insuficience se vzestupem urey (zdroj pro tvorbu amoniaku ve střevě) léky (diuretika, léky ovlivňující CNS) elektrolytové poruchy celková onemocnění aj.

CIRKULAČNÍ ZMĚNY PORTÁLNÍ HYPERTENZE SPLANCHNICKÁ VAZODILATACE (NO aj.) PODPLNĚNÍ SYSTÉMOVÉHO ŘEČIŠTĚ VAZOKONSTRIKCE V JINÝCH OBLASTECH, ZEJM. LEDVINÁCH RETENCE TEKUTIN

HYPERKINETICKÁ CIRKULACE CIRKULAČNÍ ZMĚNY – SYSTÉMOVÉ DŮSLEDKY POKLES SYSTÉMOVÉ CÉVNÍ REZISTENCE ZVÝŠENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ HYPOTENZE TACHYKARDIE HYPERKINETICKÁ CIRKULACE

splanchnická arteriolární vazodilatace portální hypertenze splanchnická arteriolární vazodilatace arteriální hypotenze a vaskulární “underfilling” zvýšení splanchnického kapilárního tlaku a permeability stimulace - sympatiku - ADH - systému RAA zvýšená tvorba lymfy retence vody a sodíku kompenzace stavu úprava cirkulačních poměru ASCITES nedostatečná kompenzace

HEPATORENÁLNÍ SYNDROM CIRKULAČNÍ ZMĚNY – DŮSLEDKY hypotenze a snížený efektivní plasmatický objem vedou k aktivaci vazokonstrikčních mechanismů a retenci tekutin - sympatikus - ADH - renin-angiotenzin-aldosteron ASCITES HEPATORENÁLNÍ SYNDROM změny vnitřního prostředí zhoršení portální hypertenze

Mechanismus vzniku ascitu Celkové + místní cirkulační změny + hypalbuminémie přetlak v portálním řečišti (portální hypertenze) vliv cirkulačních změn (vazodilatace, hyperkinetická cirkulace) hypalbuminémie retence vody a sodíku – klíčová role ledvin ve vzniku ascitu lymfatický přetlak, zvýšená propustnost splanchnických kapilár Tímto mechanismem (s výj. portální hypertenze) vznikají i otoky.

přetížení lymfatické drenáže ascites výměna tekutiny (filtrace > resorpce) snížený onkotický tlak V A vazodilatace portální hypertenze

Oběh Retence tekutin Změny VNP ASCITES EDÉMY K+ ABR Na+ hypalbuminémie vazodilatace Oběh ¯efektivní objem krve portální hypertenze volumoreceptory Retence tekutin ­aktivita sympatiku ­ renin-angiotensin- aldosteron intrarenální změny ­ ADH ¯ citlivost na ANF K+ Změny VNP ASCITES poruchy svalů a nervů dysmotilita GIT hypokalémie retence sodíku a vody ¯ renální perfúze EDÉMY trávicí obtíže metabolická alkalóza diluční hyponatrémie ABR Na+ HEPATORENÁLNÍ SYNDROM ovlivnění metabolismu NH3

HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) portální hypertenze splanchnická vazodilatace těžké arteriální podplnění stimulace vazokonstrikčních mechanismů vazokonstrikce v ledvinách HRS zvýš. produkce splanch. VD působků pokles TK vazokonstrikce v mozku a končetinách renální vazokonstriktory převáží nad renálními vazodilatačními mechanismy

HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) Funkční selhání ledvin, na ledvinách není zřetelný nález, lze je transplantovat Základním dějem je vazokonstrikce v ledvinném řečišti při aktivaci sympatiku a systému RAA. Roli hraje rovněž endotelin a leukotrieny. Aktivovány jsou jako odpověď na vazodilataci navozenou např. NO, která přetrvává v oblasti splanchniku, zatímco v ledvinách dojde k vazokonstrikci. Ochrannou roli na perfuzi ledvin mají prostaglandiny (pozor na jejich inhibici léky !)

HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) - rozvoj oligoanurie - vzestup sérového kreatininu a urey - pokles GF pod 20 ml/min u těžších forem - tubulární funkce jsou zachovány - špatná odpověď na diuretickou léčbu - retence sodíku a vody, edémy, ascites, diluční hyponatrémie