Studie Greet Van den Bergheové Základy intenzivní medicíny Studie Greet Van den Bergheové Autorka: Jitka Kratochvílová

Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové

určena glukoneogenezí, glykolýzou a exogenním příjmem glukózy Glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové dynamický stav určena glukoneogenezí, glykolýzou a exogenním příjmem glukózy glukoregulační hormony: Inzulín - glukagon - kortizol - endogenní katecholaminy

anabolický hormon, snižuje hladinu Glu v krvi Inzulín Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové anabolický hormon, snižuje hladinu Glu v krvi utilizace Glu v metabolicky aktivních tkáních tvorba glykogenu ve svalech a játrech stimulace ukládání nadbytečné Glu do tukové tkáně (lipogeneze)

katabolický hormon, zvyšuje hl. Glu v krvi Glukagon Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové katabolický hormon, zvyšuje hl. Glu v krvi glykogenolýza v játrech aktivací glykogen fosforylázy a inaktivací glykogen syntetázy inhibice glykolýzy a stimulace glukoneogenezy aktivace lipázy s následným uvolněním MK do krve, které jsou v játrech použity jako zdroj energie při syntéze glukózy

Noradrenalin a adrenalin Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové katabolické hormony, zvyšují glykémii konverze jaterního glykogenu na glukózu podpora štěpení svalového glykogenu na glukózu stimulují sekreci glukagonu snižují sekreci inzulínu

katabolický hormon, zvyšuje glykémii Kortizol Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové katabolický hormon, zvyšuje glykémii stimuluje uvolnění MK z tukové tkáně -energetický zdroj pro glukoneogenezu v játrech stimulace proteolýzy ve svalech - AMK využity jako prekurzory pro glukoneogenezi

vysoká plasmatická hladina kortizolu, KA, glukagonu Stres Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové vysoká plasmatická hladina kortizolu, KA, glukagonu vystupňování glykolýzy a glykogenolýzy inzulínová rezistence (hlavně ve svalech) vystupňovaný katabolizmus, proteolýza svalové tkáně, negat. N-bilance

Nežádoucí účinky hyperglykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové iontová a vodní dysbalance, riziko dehydratace, hypovolémie zvýšený sklon k závažným infekcím zvýšená koagulabilita - prokoagulační stav (zvýšená agregace Tr, aktivace koag. faktorů, zvýšený fibr., snížení fibrinolýzy) zhoršené hojení ran snížení antibakter. vlastností PMN a makrofágů

Dosud byla v klinické praxi tolerována glykémie do 12 mmol/l. Zásadní otázka Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Dosud byla v klinické praxi tolerována glykémie do 12 mmol/l. Nepřispívá už tato hodnota ke komplikacím (polyneuropathie, závažné infekce, MOF) ? Ovlivňuje normalizace glykémie prognózu pacientů?

všichni pac. hospitalizovaní na JIP od února 2000 do 18.ledna 2001 Metodika studie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové všichni pac. hospitalizovaní na JIP od února 2000 do 18.ledna 2001 celkem 1548 pacientů všichni byli na UPV 13% se léčilo s diabetem už před hospitalizací 5% diabetiků bylo už před hospitalizací na inzulinotetrapii

Metodika Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové všichni pacienti byli živeni kontinuálně i.v. glukózou 200-300g/24hod., v další dny byla totální parenterální výživa nahrazena kombinovanou nebo zcela enterální výživou.

Rozdělení pacientů Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové 1.skupina - pac. s intenzifikovanou inzulinoterapií - hodnota glykémie udržována v mezích 4,4 - 6,1 mmol/l. 2.skupina - pac. s konvenční terapií - glykémie byla v rozmezí 10,0 - 11,1 mmol/l.

V 1. skupině zemřelo 4,6% pacientů, ve 2. skupině 8% pacientů. Výsledky - mortalita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové V 1. skupině zemřelo 4,6% pacientů, ve 2. skupině 8% pacientů. Počet úmrtí během prvních 5 dnů byl v obou skupinách stejný. Intenzivní terapie inzulínem redukovala mortalitu především díky poklesu MOF u pacientů se septickým ložiskem.

pokles septikémie v 1. skupině o 46% Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové pokles septikémie v 1. skupině o 46% pokles počtu hemodialýz a hemofiltrací v 1. sk. u pac. s ARI o 41% pokles počtu transfuzí červ. krvinek v 1. sk. o 50% pokles výskytu polyneuropathií v 1. sk. o 44% pokles počtu pacientů s hyperbilirubinémií v 1. skupině

Ve stejné skupině byla zkrácena doba hospitalizace na JIP. Morbidita Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové V 1. skupině byla výrazně zkrácena doba nutné UPV či podpůrné ventilace. Ve stejné skupině byla zkrácena doba hospitalizace na JIP. Potřeba inotropik a vasopresorů byla v obou skupinách stejná.

Význam Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Užití intenzivní terapie inzulínem s udržením glykémie max. 6,1mmol/l redukuje mortalitu a morbiditu kriticky nemocných pacientů.

Inzulín má trofický efekt na bariéru kůže a mukózy. Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Intenzivní terapie inzulínem redukuje úmrtí na MOF se sepsí bez ohledu na to, zda byl nebo nebyl pacient diabetik. Riziko konvenční terapie inzulínem spočívá v negativním účinku hyperglykémie na funkci makrofágů a neutrofilů. Inzulín má trofický efekt na bariéru kůže a mukózy.

Intenzivní terapie inzulínem snižuje riziko vzniku cholestázy. Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Nižší počet podaných krevních transfuzí může být v důsledku vlivu na erytropoézu nebo v důsledku redukce hemolýz, s čímž souvisí i nižší výskyt hyperbilirubinémie. Intenzivní terapie inzulínem snižuje riziko vzniku cholestázy. Intenzivní terapie inzulínem je prevencí akutního renálního selhání.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Přesná příčina polyneuropathie u kriticky nemocných není známa, ale určitou roli má sepse, užití relaxancií, kortikoidů a aminoglykosidů. Negativní vliv na axonální dysfunkci a degeneraci má hyperglykémie a deficit inzulínu. Lineární závislost mezi glykémií a rizikem polyneuropatie ukazuje na přednost intenzivní inzulinové terapie.

Závěr Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové Na redukci doby potřeby UPV má vliv nižší výskyt polyneuropatie a anabolický vliv inzulinu na respirační svaly. Tato studie by mohla vysvětlit i příčinu selhání růstových hormonů jako anabolik v léčbě kriticky nemocných pacientů. Zvyšují totiž inzulinovou rezistenci a stupňují hyperglykémii.

Protokol ke kompenzaci glykémie Základy intenzivní medicíny: Studie Greet Van den Bergheové