Nádorová onemocnění jícnu,žaludku a tenkého střeva, NETs MUDr.L.Holubec II.IK FN Plzeň

Nádory jícnu Esofageální karcinom: Adenokarcinom (oblast distálního jícnu) Spinoceluární karcinom (oblast horních 2/3 jícnu) Pohlaví: výskyt 7x více u mužů Věk: max. výskyt nad 60 let Geografie: 20 – 30x vyšší výskyt v Číně než USA a Evropě Příčinou je spojení vlivu zevního prostředí a způsobu života Přežití: Většina pacientů přichází s pokročilým nálezem 1/3 – ½ pacientů léčena chemoradioterapií a chirurgií se dožívá 2 let

Nádory jícnu Etiologie: 1. Spinocelulární karcinom - spojen se synergickým působením kouření a excesu alkoholu 2. Adenokarcinom - 2x častější u kuřáků 3. Dieta - vysoké množství tuků - nízká hladina proteinů - nízkokalorické diety 4. Barrettův jícen - adenomatózní metaplasie distálního jícnu je spojena s vyšším výskytem adenokarcinomu (skríningová studie) - 833 pac. prokázala 13% incidenci Barrettova jícnu) 5. Gastroesofageální reflux 6. Faktory s možným spojením s výskytem adenokarcinomu - Tylóza - Plummer – Vinson syndrom 7. Faktory s možným spojením s výskytem spinocelulárního karcinomu - Anamnéza nádoru hlavy a krku - Achalázie

Nádory jícnu Příznaky: Většina nádorů jícnu je diagnostikována v pokročilém stádiu, protože věšina symptomů se objevuje v pokročilém stádiu 1. Dysfagie (74%) - způsobena poruchou motility a elasticity stěny jícnu 2. Ztráta váhy (57%) - více jak 10% váhy - velmi špatná prognóza 3. Reflux (20%) 4. Odynophagie a bolest (17%) - radiální šíření bolesti na hrudi - signalizuje pokročilé onemocnění s šířením do mediastína 5. Kašel (12%) - vyvolaný polknutím signalizuje prorůstání do trachey a vznik tracheo-esophageální fistuly.

Nádory jícnu Diagnóza: 1. Endosonografie - >90% přesnost stanovenÍ T- klasifikace invaze do stěny - 70% - 80% stanovení postižení uzlin - Bioptické ověření tumoru 2. RTG vyšetření - Polykací akt 3. Bronchoskopie 4. CT hrudníku 5. Thorakoskopie / Laparoskopie

Léčba a přežití podle stádiií esophageálního karcinomu Nádory jícnu Léčba a přežití podle stádiií esophageálního karcinomu Stádium Standardní léčba 5 let přežití (%) Stádium 0 (Tis N0 M0) Chirurgie >90% Stádium I. (T1 N0 M0) Chirurgie >70% Stádium II.a (T2-3 N0 M0) Chirurgie 15% - 30% Chemoradioterapie nebo kombinace Stádium II.b (T1-2 N0 M0) Chirurgie 10% - 30% Stádium III. (T3 N0 M0) Chemoradioterapie <10% (T4 jakékoli N M0) Paliativní resekce T3a Stádium IV. (jakékoli T a N M1) Radioterapie ± zavedení zřídka stentu + chemoterapie

Nádory jícnu Léčba nepokročilého onemocnění Chirurgická léčba: u stádia I. a II.a nejvhodnější jéčba Chirurgická léčba + Chemoradioterapie: u 40% - 50% zbývá residuální onemocnění a chemoradioterapie prodlouží jejich přežití Předoperační chemoradioterapie: Radioterapie 40-45 Gy Chemoterapie 5-FU + cis DDP Předoperační radioterapie: 50 – 60 Gy Brachytherapie: Intraluminární (intracavitární) radioterapie dosáhne vysoké dávky radiace v malém objemu ozařované tkáně (zlepšuje lokální kontrolu nádoru)

Nádory jícnu Léčba pokročilého onemocnění Léčba paliativní: Lokální léčba Radioterapie Chemoradioterapie Chemoterapie – 5FU, cisDDP, Taxol, Irinotecan Fotodynamická terapie – pomocí Photofrínu a argonového laseru odstraňuje dysfagii u pokročilého nálezu Experimentální léčba – Inhibitory protein kinásy C (bryostatin)

Nádory žaludku Adenokarcinom: dominantní forma (95% případů) Histologicky: Papilární adenokarcinom Tubulární adenokarcinom Mucinózní adenokarcinom Karcinom z prstencových buněk Dlaždicobuněčný karcinom Adenoskvamozní karcinom Malobuněčný adenokarcinom Nediferencovaný karcinom Ostatní nádory: (5% případů) nehodgkinské lymfomy (NHL) žaludku Leiomyomy, vzácně lipomy, neurofibromy, karcinoid

Nádory žaludku Adenokarcinom: Dominantní forma (95% případů) Histologicky: Intestinální forma na podkladě atrofické gastritídy, dietních vlivů a H.pilory – vyšší věk Difusní forma bez gastritídy – mladší věk, horší prognóza Makroskopicky: Polypózní Ulceriformní připomíná chronický vřed Ulcerózně infiltrující infiltrace omezena na určitý úsek Difusně infiltrující postihuje celý žaludek

Nádory žaludku Pohlaví: výskyt 2x více u mužů Věk: nezávislé na věkových skupinách s vyšším věkem narůstá Geografie: Vyšší v Japonsku a Číně Příčinou je spojení vlivu zevního prostředí a způsobu života Přežití: Většina pacientů přichází s pokročilým nálezem 20% pacientů přichází s lokálním nálezem 21% pacientu se dožívá 5 let (nezávislé na stádiu) V ČR pokles výskytu od roku 1975 o 1/3 Paradoxní vzestup úmrtnosti v 70. – 80. letech (prvotní nález patologem) V 90. letech vymizel

Nádory žaludku Etiologie I: 1. Dieta: - malé množství ovoce a zeleniny - vysoká hladina solí a nitrátů - vysoká hladina niklu - přítomnost pryže a dřeva 2. Intestinální metaplazie - výskyt v 80% resekovaných nádorů 3. Genetické faktory (krevní skupina A) - častější výskyt infiltrativního typu 4. Resekce žaludku - nejčastěji pro vředovou chorobu žaludku - souvislost není dostatečně objasněna

Nádory žaludku Etiologie II: 5. Onemocnění se zvýšeným rizikem: - perniciozní anemie - helicobacter pylori (gastritis typu B) - chron.atrofická autoimunní gastritis (typ A- perniciozní anemie) - adenomy žaludku - morbus Menetrier 6. Pozitivní rodinná ananmnéza: - 2-3x větší riziko 7. Genetické faktory - krevní skupina A - mutace genů pro E-cadherin - Mutace genů pro adenomatozní polypózu (APC)

Nádory žaludku Příznaky: Většina nádorů žaludku je diagnostikována v pokročilém stádiu, protože věšina symptomů se objevuje v pokročilém stádiu 1. Anorexie 2. Ztráta váhy - více jak 10% váhy 3. Bolest - vázána na příjem potravy jako u vředové choroby žaludku 4. Nevolnost, epizodické zvracení -postupně narůstá a objevuje se častěji 5. Hemateméza, meléna 6. Fyzikální nález - uzlinové metastázy v nadklíčku (Virchowova uzlina)

Nádory žaludku Diagnóza: 1. Endoskopie - bioptické ověření tumoru 2. RTG vyšetření - dvojí kontrast u žaludku - vyšetření plic 3. CT břicha a malé pánve - u postižení kardie žaludku i CT htudníku 4. Laparoskopie - u pacientů s plánovanou předoperační chemoradioterapií 5. Scintigrafie skeletu 6. Prognostické faktory - CEA (Karcinoembrinoální antigen) - velmi špatná prognóza u vysoké hladiny peritonálního výplachu - DPD (Dyhidropyrimidine – dehydrogenáza) - nízká hladina je spojena s delším přežitím - VEGF (Vaskulární endoteliální růstový faktor) - vysoká hladina v plazmě je spojena se špatnou prognózou

Léčba a přežití podle stádií karcinomu žaludku Nádory žaludku Léčba a přežití podle stádií karcinomu žaludku Stádium Standardní léčba 5 let přežití (%) Stádium 0 (Tis N0 M0) Chirurgie >90% Stádium I.a (T1 N0 M0) Chirurgie 60% - 80% Stádium I.b (T1 N1 M0) Chirurgie ± 50% - 60% (T2 N0 M0) Chemoradioterapie Stádium II. (T1-3 N0-2 M0) Chirurgie ± 30% - 40% Chemoradioterapie Stádium III.a (T2 N2 M0) Chirurgie ± 20% (T3 N1 M0) Chemoradioterapie (T4 N0 M0) Stádium III.b (T3 N2 M0) Chirurgie ± 10% + předoperační CRT Stádium IV. (T4 N1-3 M1) Paliativní chemoterapie <5% + radioterapie a/nebo chirurgie neoadjuvantní chemoradioterapie

Nádory žaludku Léčba nepokročilého onemocnění Chirurgická léčba - u stádia I.a nejvhodnější jéčba (subtotální ,nebo totální gastrektomie) Chirurgická léčba + Chemoradioterapie - u stádia I.b – III.b Předoperační chemoradioterapie - Radioterapie 40-45 Gy - Chemoterapie 5-FU, Taxol, Taxotere Intraoperační radioterapie - 10 – 20 Gy u stádia II. a III. Adjuvantní chemoterapie - neovlivňuje prognózu (nedoporučena)

Nádory žaludku Léčba pokročilého onemocnění Léčba paliativní: Chemoterapie - 5FU, cisDDP, Adriablastin, Vepezid, Carboplatina, Mitomycin, Metotrexát Kombinace: FAM, EAP, EC, ELF, Nové léky: Taxotere (docetaxel) + Xeloda (Capecitabin) Chemoradioterapie Radioterapie - pouze hrubá paliace (krvácení) Chirurgická léčba - pouze paliativní při závažném krvácení

Nádory tenkého střeva Benigní nádory: vzácné Maligní nádory: Klinická symptomatologie je málo charakteristická, horší diagnostika (RTG pasáž tekým střevem-enteroklýza, virtuální CT vyš.) Benigní nádory: vzácné v duodenu adenomy (sy.FAP) mnohočetné hamartomy u Peutzova-Jeghersova sy. Karcinoid Maligní nádory: tvoří 1% všech GIT malignit Primární karcinom je vzácný Častěji maligní lymfom (generalizace onemocnění)

Neuroendokrinní tumory

NET-rozdělení Karcinoid Ostatní NET převážně v pankreatu (nesidiomy) název vždy dle dominujícího hormonálního působku produkovaného tumorem (gastrinom, inzulinom, glukagonom, VIPom, somatostatinom apod.)

NET-rozdělení Karcinoid Ostatní NET převážně v pankreatu (nesidiomy) název vždy dle dominujícího hormonálního působku produkovaného tumorem (gastrinom, inzulinom, glukagonom, VIPom, somatostatinom apod.)

NET-charakteristika 1 vychází z enterochromafinních buněk , produkujících gastrointestinální peptidové hormony Lokalizace těchto buněk: Pankreas Mukóza žaludku, tenkého i tlustého střeva GIT= největší endokrinní orgán těla APUD systém (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) = buňky vychytávající aminové prekursory, přeměna na aminy (např. serotonin)

NET- charakteristika 2 Incidence: 1 - 2 /100,000 obyvatel Vzácné tumory GITu a pankreatu (vzácně v jiných lokalitách) Incidence: 1 - 2 /100,000 obyvatel Nejčastější tumor je karcinoid (až 50% všech NETů) Pomalu progredující – 50% přežívá 5 let po diagnose (všechny lokality) V době diagnózy většinou metastazované Neuroendocrine tumours are rare tumours mainly of the gastrointestinal tract, although they can occasionally occur elsewhere. The annual incidence is approximately 1 to 2 per 100,000 population, although post-mortem analysis suggests a higher rate of approximately 8 per 100,000.1 Carcinoid tumours are the most common tumour type, and account for over 50% of all gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours.1 References 1. Jensen RT, Doherty GM. Carcinoid tumors and the carcinoid syndrome. In DeVita VT. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA: 2001;1813–1833. 2. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med. 1999;340:858–868. 3. Öberg K. State of the art and future prospects in the management of neuroendocrine tumors. Q J Nuc Med. 2000;44:3–12.

Přežití a symptomatika pacientů s NET (karcinoid)

NET- klasifikace Požadavky na patologa (pokud lze nutno vyšetřit celý tumor) Velikost tumoru, diferenciace (prolif. index Ki 67) Stupeň cytologických atypií Způsob uspořádání buněk Hloubka invaze (do sliznice) počet mitóz na 10 polí Angioinvaze Perineurální šíření Výskyt nekróz atd. Hodnotí se afinita plasmatických složek karcinoidových bb. k solím stříbra (argyrofilie), barvitelnost solemi chromu, IHC průkaz chromograninu A, NSE, synaptofyzinu apod.) K potvrzení diagnózy karcinoidu a ostatních NET a jeho vlastností je nutné tzv. dvojí čtení histologických preparátů !

NET-klasifikace

KLASIFIKACE NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ WHO 2000 Lokalizace Pankreas žaludek Duodenum horní jejunum Ileum colon rectum appendix Parametry Velikost nádoru Průnik do sliznic vaskularizace Proliferační index Ki67 metastázy

KLASIFIKACE NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ WHO 2000 dobře diferencovaný endokrinní tumor benigního chování dobře diferencovaný endokrinní tumor nejistého chování dobře diferencovaný endokrinní karcinom s nízkým stupeň malignity špatně diferencovaný endokrinní karcinom vysoce maligní

KLASIFIKACE NEUROENDOKRINNÍCH NÁDORŮ Funkční nádory – secernují hormony a neuropeptidy (5-HT, histamín,… + látky dle typu nádoru) Nefunkční nádory - bez hormonální symptomatiky, příznaky většinou souvisejí s růstem nádorové masy

Karcinoid- klasifikace Patologicko- anatomická (dle embryonálního základu střeva): výskyt GIT (75-80%), plíce do 15%, 5-10% ostatní Předního střeva (foregut): Jícen, žaludek, duodenum, pankreas, žlučník, žluč. cesty + thymus, larynx, bronchy a plíce; omezená produkce serotoninu, zřídka karcinoid sy.,produkce ACTH, inzulinu, gastrinu. Často maligní, meta do kostí. Středního střeva (midgut): tzv. pravý karcinoid Jejunum, ileum, Meckelův divertikl, appendix, vzestupný tračník, játra+ vaječníky, děložní čípek; produkce serotoninu, v ileu,jejunu často maligní (v závislosti na velikosti) x appendix zřídka maligní- při metastazování do jater často karcinoid sy. Zadního střeva (hindgut): Příčný a sestupný tračník, sigmoideum a rektum; vzácně produkce serotoninu, často hormonálně neaktivní, chovají se maligně, často meta do kostí.

Karcinoid- laboratorní diagnostika Metabolity serotoninu v moči/24 hod- kys. 5 HIOK- (norma 8-20 umol/l, nad 50 umol/l karcionid)-vysadit 2-3 dny před sběrem banány, ořechy ananas,rajčata, antihistaminika,antihypertenziva, neuroleptika. 5-hydroxytryptofan Neuronspecifická enoláza (NSE) CAVE!- hemolýza Další hormony dle ektopické produkce (imunoanalýza): serotonin, gastrin, ADH, glukagon apod. Chromogranin A !

Karcinoid- laboratorní diagnostika Chromogranin A- norma do 20 U/l je ve vodě rozpustný kyselý glykoprotein, uvolňován z granulí spolu se serotoninem vyšší senzitivita než výše uvedené metody, vysoce specifický zvýšen i u hormonálně neaktivních tumorů! má význam pro diagnostiku i při sledování nemocných s neuoroendokrinními tumory (časný záchyt recidivy či progrese) Dogliotti L. et al,JCO 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings, Vol 24,No 18S, 2006:14091.

Karcinoid- zobrazovací metody Sonografické vyš. včetně endosonografie (pankreas, duodenum) Endoskopické vyš. Metody Rtg vyšetření včetně kontrastních metod (enteroklýza) CT vyš., magnetická rezonance Octreoscan (scintigrafická zobrazení somatostatinových receptorů)- význam i pro odpověď na hormonální léčbu PET- není indikován u typického karcinoidu, nevychytává FDG ECHO srdce (kardiální postižení v rámci karcinoidového syndromu u metastatických forem onemocnění) Scintigrafie skeletu (při klinické symptomatologii) 123,131I MIBG (pro karcinoid citlivost cca 70%)

celotělová scintigrafie, OctreoScan DIAGNOSTIKA celotělová scintigrafie, OctreoScan 111 In- pentreotid: Celotělová scintigrafie, emisní tomografie (SPECT), statická scintigrafie za 22h Založeno na expresi SST receptorů: subtyp 2- na který se váže analog somatostatinu octreotid, který možno označit izotopem: citlivost vyš. 85-95%, výhodný pro diagnostiku i predikci pro léčbu somatostatinovými analogy (distribuce receptorů!)

Karcinoid- léčba Závisí na: rozsahu onemocnění histologickém vyšetření projevech karcinoidového syndromu Typický karcinoid (dobře diferencovaný) Atypický karcinoid- nízce diferencovaný (anaplastický) NET

Karcinoid- klinický obraz karcinoidového sy. Kožní příznaky- flush (zrudnutí), cyanóza, telenagiektazie Gastrointestinální příznaky- koliky, intermitentní průjmy (po jídle), subileozní stavy Respirační příznaky- bronchiální astma, tachypnoe Kardiální příznaky- trikuspidální a pulmonální stenóza, pravostranné srdeční selhání, pokles TK, tachykardie, palpitace.

Karcinoid- léčba, typický karcinoid Lokalizovaný: chir.výkon, do 2 cm lokální resekce, u větších radikální výkon. Lokálně pokročilý karcinoid: : radik. Chirurgický výkon + follow up (pooper.ozáření pouze v oblasti thymu a bronchů). Event. maximální debulking. Dále jako metastatický karcinoid. Metastatický: Asymptomatický: sledování. Vzhledem k indolentní biologické povaze žijí nemocní dlouho bez příznaků s dobrou kvalitou života. S karcinoidovým syndromem: Analoga somatostatinu (viz. Dále) Interferon alfa (léčebná odpověď 42%, zmenšení tumoru 15%) Analoga somatostatinu + INF alfa Symptomatická léčba- antidiaroika, selektivní bronchodilatancia, analgetika, kardiologická medikace dle příznaků. Při refrakterním onem.- zvážit chir. debulking, resekce jaterních metastáz, chemoembolizace jaterních metastáz, RFA Transplantace jater- u mladších nemocných po vyloučení extrahepatických meta

Karcinoid- léčba, typický karcinoid Metastatický: Symptomatický v důsledku orgánových metastáz, endorkinně němý: Chirurgický debulking Chemoembolizace jaterních metastáz Paliativní radioterapie Paliativní chemoterapie (léčebná odpověď do 30%, krátké trvání, vzácně kompletní remise) CHT na bázi 5-FU (Mayo,deGramont, Kapecitabin v monoterapii) FED (5-FU + epirubicin + dakarbazin) 5-FU + streptozocin Thalidomid + temozolomid Při progresi zvážit INF alfa, event. analoga somatostatinu (antiprolif. účinek- nedostatek dat).

Léčba somatostatinovými analogy Cíl: úleva symptomů z uvolnění hormonů a neuropeptidů (nejč. karcinoidový syndrom) subtypy receptorů 2 a 5 (3) ovlivnění buněčného růstu, endokrinního efektu, inhibice angiogeneze, vliv na imunitní systém ovlivnění růstu nádoru? – nedostatek kvalitních dat v klinické praxi: oktreotid (Sandostatin), lanreotid (Somatuline)

Léčba somatostatinovými analogy Léčbu zahájit okterotidem s rychlým účinkem (100 ug 2-3x denně s.c. po 3-4 dny k ověření tolerance dávky) Pokračovat analogem s prodlouženým účinkem (oktreotid 20 mg i.m. každé 4 týdny, lanreotid 90 mg i.m. každé 4 týdny) Po dobu dvou týdnů ještě podávat oktreotid IR k dosažení trvalé koncentrace. Intervaly dle klinické symptomatologie možno upravit na 2-3 týdny. Po vytvoření rezistence (9-12 m) možno eskalovat dávku na 60 mg oktreotidu či 150 mg lanreotidu (i více) Oberg K, Annals of Oncology, suppl 4, 2004. Ve srovnání s lanreotidem má dlouhodobě působící oktreotid (Sandostatin LAR) stálejší a více předvídatelný farmakokinetický profil s nízkou variabilitou. Astruc B. et al, J Clin Pharmacol 2005;45:836-844.

Léčba somatostatinovými analogy Experimentální léčba: cílená radioterapie za pomoci radioizotopů navázaných na oktapeptidová analoga (111 Indium, 90 yttrium, 177 lutetium)-fáze klinického výzkumu.

Karcinoid- léčba, atypický karcinoid Lokalizovaný: resekce+event.CHT jako u malobuněčného plicního karcinomu (CIS DDP a etoposid + event.radioterapie) Lokoregionálně neresekabilní: RT + CHT (CIS DDP + etoposid) Metastatický: CIS DDP a etoposid, zvážení paliativní analgetické RT v případě symptomatických kostních metastáz. Tyto nádory nemají endokrinní produkci, proto většinou neindikována hormonální léčba ani interferon alfa. X Experimentální podání analog somatostatinu (antiproliferační účinek !). Shojamanesh H. et.al, Cancer, 2002; 94,2: 331-343.

Neuroendokrinní nádory projevy a lokalizace Tumor Syndrom Lokalizace Nádorový marker Inzulinom (maligní jen 10%) Hypoglykemie, příznaky z CNS Pankreas, Inzulin (IRI), C peptid Gastrinom, Zollinger-Ellisonův sy. (maligní 90%) Dyspepsie,peptické vředy,průjem,dysfagie Pankreas,duoden-um,ovaria Gastrin, pankreatický polypeptid PPom endokrinně neaktivní tumor (maligní 80%) Bolest břicha,hepatomegalie Pruritus,ikterus pankreas Pankreatický polypeptid,alfa a beta HCG VIPom,Wernerův-Morrisonův sy. (maligní 50%) Vodnaté průjmy,hypokalemie, achlorhydrie, acidoza-WDHA Pankreas,plíce VIP,kalcitonin Glukagonom (maligní 90%) Exantem,diabetes,hypochlor-hydrie, migrující nekrolytický erytem pankreas.,duode-num glukagon Somatostatinom (maligní 80%) Diabetes,cholelithiáza,průjem,steatorea, hypochlorhydrie Pankreas, duodenum Somatostatin ACTHom Cushingův syndrom CRF, ACTH GFRom akromegalie Growth hormone releasing factor (GRF) Tumor asociovaný s hyperkalcemií hyperkalcemie PTHrP, PTHrH Neuroendocrine tumours are often named after the primary hormone or amine that they secrete.1,2 VIPomas secrete vasoactive intestinal peptide (VIP). Insulinomas secrete insulin. Gastrinomas secrete gastrin. The hormonal secretions depend on the site and origin of the neuroendocrine tumour, and these secretions are associated with different clinical syndromes.1,2 References 1. Kaplan LM. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed. McGraw-Hill, Inc, New York, NY: 1994;1535–1542. 2. Alexander HR, Jensen RT. Pancreatic endocrine tumors. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer Principles and Practice of Oncology. 6th ed. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1788–1813.

Diagnostika NET (pankreas) USG, CT, MR, endoskopické metody Radioizotpová vyš. Oktreotidový scan MIBG (meta-iodbenzylguanidin): strukturálně podobný noradrenalinu, vychytáván buň. mechanismem vychytávajícím prekursory aminů, inkorporován do vesikul či sekrečních granulí. Zobrazení adrenálních i neadrenálních NET. PET: 5-hydroxytryptofan, L-DOPA, značené pozitrony emtujícím uhlíkem 11C

Terapie podle typu syndromu Léčebné možnosti WDHA Chirurgie, chemoterapie,přísun vody a elektrolytů, somatostatinová analoga Glucagonom Chirurgie, somatostatinová analoga Zollinger-Ellisonův sy. Inhibitory protonové pumpy, chirurgie, chemoterapie, somatostatinová analoga Hypoglykemický sy.

NET (pankreas)-obecná léčebná strategie Operace (předoperačně nutno odstranit excesivní produkci hormonů) benigní TU: enukleace tumoru Maligní TU: radikální operace či maximální cytoredukce Jaterní meta: Embolizace, chemoembolizace jaterní arterie, RFA, kryodestrukce Radioterapie: paliativně při meta do kostí,CNS Chemoterapie: paliativní přínos, léčebná odpověď 30-50% Streptozocin, doxorubicin,5-FU, dakarbazin (u glukagonomu) Nízce diferencované tumory (CIS DDP + etopozid)

NET (pankreas)-obecná léčebná strategie Interferon alfa Hormonální léčebná odpověď 50-60% Objektivní nádorová remise 10-15% Somatostatinová analoga Hormonální léčebná odpověď 30-70% Objektivní nádorová odpověď: výjimečně Medián trvání léčebné odpovědi: 16 m

Mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN) MEN může postihovat různé orgány- tři podskupiny Typ I: Wermerův sy. Typ IIa: Sippleův sy. Typ IIb: Gorlinův sy. MEN sy. Jsou autozomálně dominantně dědičné. Genový defekt u MEN I je lokalizován nachromozomu 11q13. Příčinou MEN II jsou mutace v ret-protoonkogenu na chromozomu 10q11 (+nové mutace).

Mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN)- Typ I: Wermerův sy. Kombinace příznaků se liší u jednotlivých generací Hlavní nádor: nádor pankreatu (gastrinom, glukagonom, VIPom aj.) Primární hyperparathyreóza (90%) Hypofyzární tumory (20%)

Mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN)- Typ IIa: Sippleův sy. Hlavní nádor: medulární (C-buňky) karcinom štítné žlázy (70%)+event.další tumory: Feochromocytom (50%) Primární hyperparathyreóza (20%)

Mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN)- Typ IIb: Gorlinův sy. Hlavní nádor: medulární (C-buňky) karcinom štítné žlázy (70%)+event.další tumory: Feochromocytom (50%) Ganglioneuromatóza (jazyk, rty, střevo aj.) Marfanoidní habitus (leptosomní, štíhlé tělo, dlouhé končetiny, arachnodaktylie, hypermobilita kloubů)