Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Karcinom prsu Jana Prausová Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Epidemiologie Nejčastější onemocnění zhoubným nádorem u žen 1999 diagnostikováno na světě 796 000 nových případů Incidence roste o 1-2% za rok Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Epidemiologie V ČR v roce 1998 hlášeno 4 624 nových případů tj. 87,5/100 000 žen V ČR v roce 1998 zemřelo 1913 žen tj. 36,2/100 000 Zlepšení screeningu a terapie Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Etiologie – sporadická forma 75 – 85% Hormonálně závislý nádor – vliv především estrogenů Indukce exprese růstových faktorů Aktivace stimulovaných stromálních buněk – produkce proteolytických enzymů a angiogenních faktorů Zdvojovací čas karcinomu prsu 20 – 300dní, nádor 1cm = 30 zdvojení = 2-17let Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Etiologie – rizikové faktory Expozice estrogenům – časná menarche - pozdní menopauza - nuliparita - pozdní věk první gravidity Exogenní estrogeny – 10 – 15 let podání = o 50% vyšší riziko Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Etiologie - rizikové faktory Cystické adenomy Duktální papilomy Ionizující záření Obezita Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Etiologie - hereditární formy Mutace genu BRCA-1, BRCA-2, autosomálně dominantně dědičné Vysoké riziko vzniku karcinomu prsu Často bilaterální postižení karcinomem prsu U mladých žen I karcinom vaječníků u BRCA-1 U mužů karcinom prostaty a kolorekta Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Etiologie – hereditární formy Genetické abnormity přítomny i u tzv. familiárního karcinomu prsu Možnost vzniku i dalších malignit Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Patologie Neinvazivní karcinomy - duktální karcinom in situ - lobulární karcinom in situ Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 DCIS Neproniká basální membránou Mikrokalcifikace Může přejít v invazivní formu Po menopauze Pagetův karcinom Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 LCIS Vychází z lobulů Nelze detekovat mamograficky Multicentrický Kontralaterálně v 10-20% Před menopauzou Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Invazivní karcinomy Infiltrující lobulární – 10%, multicentrický, ZHK Infiltrující duktální – nejčastější 75%, - tubulární 5% dobrá prognoza - medulární 7% - mladší ženy, ER- - mucinozní 3% - pomalu roste, velký - papilární 2% - multifokální, ER+ - komedonový – vysoký maligní potenciál Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Inflamatorní karcinom Nejagresivnější Rychlý růst Zánětlivý obraz (barva a charakter kůže, teplota, bolest) Bilaterální HER-2/neu + ER,PR – Časně meta Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Biologické chování invazivních karcinomů Lokální šíření, lymfatické, hematogenní Uzliny Plíce, játra, kosti, kůže, mozek, ovária Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Klinika Zcela náhodně zjištěné při vyšetření ZM Hmatná bulka Příznaky velmi nenápadné Systémové příznaky u disseminace Paraneoplastické projevy Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Diagnostika Klinické vyšetření Zobrazovací metody Bioptické vyšetření Biochemické vyšetření Hematologické vyšetření Zobrazovací metody pro systémový staging Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Vyšetření histologické Makroskopický popis Mikroskopický popis Stanovení hormonálních receptorů (imunohistochemicky a v cytosolu) Molekulárně – biologické : HER-2/neu, protein p53, počet buněk v S fázi, antigen Ki67 Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Prognostické a prediktivní faktory Klinické stádium Počet uzlin Velikost nádoru Věk a vztah k menopauze Hormonální receptory Receptory pro HER-2/neu Mutace p 53, buňky v S fázi Histologie, Grading Angioinvaze (Minimální reziduální choroba ve dřeni) Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Terapie Chirurgická Radioterapie Chemoterapie Hormonoterapie Biologická léčba Symptomatická léčba Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Chirurgická léčba Biopsie, event. pod kontrolou sono, stereotaktická Peroperační biopsie Parciální ablace Modifikovaná radikální ablace Metastasektomie (plíce, játra, skelet) Spondylochirurgie Rekonstrukční chirurgie Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Indikace pro parciální mastektomii Velikost tumoru Histologický typ Prognostické faktory Poměr mezi velikostí tumoru a prsu Velikost prsu – vzhledem k radioterapii Věk Klinicky negativní uzliny Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Radioterapie Adjuvantní radioterapie po parciální mastektomii Adjuvantní radioterapie po modifikované radikální mastektomii (T větší než 5cm a více než 4 pozitivní uzliny) Paliativní radioterapie – neoadjuvantní Paliativní radioterapie metastatického postižení Paliativní radioterapie lokální recidivy Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní radioterapie Prs ze dvou tangenciálních polí + oblast axily a nadklíčku do 50Gy Boost na lůžko původního tumoru do 65 Gy brachyterapií nebo elektronovým svazkem Stěna hrudní + axila a nadklíček do 50Gy Do 6 měsíců od výkonu začít Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Chemoterapie - adjuvantní Adjuvantní = likvidace zbytkové nemoci především premenopauzální u nemocných s tumorem nad 1cm, pozitivními uzlinami postmenopauzální s negativními hormonálními receptory základ 4 – 6 cyklů kombinace CMF, AC, FAC Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Chemoterapie adjuvantní Rizikové nemocné pozitivní uzliny (více než 3) velikost tumoru (více než 5cm, fixace) premenopauza hormonální receptory neg. pozitivita HER-2 = 3+ anaplastický tumor, G3 angioinvaze, lymfangioinvaze Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní chemoterapie u rizikových nemocných Kombinovaná chemoterapie Antracykliny Taxany Sekvenční terapie Intenzifikační režimy Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní chemoterapie u starších nemocných Lokálně pokročilé onemocnění Rizikové pacientky Negativní hormonální receptory Věk – biologický Monoterapie – taxany, vinorelbin, capecitabin Event. Kombinovaná léčba Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Neoadjuvantní chemoterapie Operabilní, ale lokálně pokročilý tumor Inoperabilní Cílem – down staging Záchovný výkon Kombinace FAC, AT, sekvence Někdy nutná radioterapie neoadjuvantní Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Paliativní chemoterapie Kombinovaná chemoterapie Sekvenční režimy Intenzifikační režimy HD chemoterapie ?? U biologicky starších nemocných sekvenčně monoterapie Není žádný zlatý standardpaliativní chemoterapie Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Základní podmínkou pozitivita hormonálních receptorů Hormonální léčba Neoadjuvantní Adjuvantní Paliativní Základní podmínkou pozitivita hormonálních receptorů Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní hormonoterapie u premenopauzálních žen Ablativní léčba medikamentozní - jako doplněk chemoterapie samostatně u T1N0M0,G1,bez angioinvaze na dobu 2 let s antiestrogeny Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní hormonoterapie Standard = antiestrogeny u nerizikových postmenopauzálních receptory pozitivních - samostatně po ukončení adjuvantní chemoterapie u receptory pozitivních na dobu 5 let Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Adjuvantní hormonoterapie Inhibitory aromatáz u rizika tromboembolické choroby u rizika hyperplazie endometria Lék první volby anastrazol Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Neoadjuvantní hormonoterapie Ablativní – s chemoterapií, bez chemoterapie ? Kompetitivní – u menopauzálních Inhibiční v indikovaných případech u menopauzálních Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Paliativní hormonoterapie Ablativní – kastrace – radiační, chirurgická Kompetitivní – antiestrogeny ( SERM), čistý antiestrogen – fulvestran Inhibiční – inhibitory aromatáz Aditivní - megestrolacetát Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Biologická léčba Inhibice membránových receptorů protilátka proti HER-2/neu – trastuzumab podmínkou pozitivita FISH 3+ HER-2/neu samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií – taxany, antracykliny - cetuximab – ve studiích Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Biologická léčba Inhibice signální transdukce inhibice tyrozinkinázy – Irressa Antiangiogenní terapie– thalidomid, bevacizumab, batistamat Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Komplikace terapie Algický syndrom Lymfedém Psychická zátěž Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Prevence Samovyšetření Mamografie a sonografie prsů Genetické vyšetření Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Jiné nádory prsu Sarkomy Lymfomy Metastázy jiných tumorů Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003

Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003 Karcinom prsu u mužů Minimální četnost Stejná diagnostika a terapie Horší průběh a prognóza vzhledem k histologickému nález Radioterapeuticko - onkologické odd. FN v Motole červen 2003