Prof.MUDr. Jiřina Martínková,CSc. MUDr. Stanislav Mičuda,Ph.D. ANTIHYPERTENZIVA Prof.MUDr. Jiřina Martínková,CSc. MUDr. Stanislav Mičuda,Ph.D. 2006

TK a jeho kategorie

Primární (esenciální) -(90-95% nemocných) - příčinu vysokého tlaku nelze zjistit - multifaktoriální neovlivnitelné faktory - věk, pohlaví, genetická predispozice a porucha rovnováhy lokální vazomotorické regulace. ovlivnitelné faktory - obezita a s ní spojená nebo izolovaná hyperinzulinémie, nadměrný přívod NaCl, nedostatek Mg2+, K+ a Ca2+; alkohol ve vyšších dávkách (v malých dávkách vazodilatačně), kouření, znečistění zevního prostředí, stres.

Sekundární (symptomatická) např. renovaskulární, renální hormonální (feochromocytom, Cushingův syndrom aj.) mechanická (koarktace aorty) těhotenské hypertenze medikamentózní (sympatikomimetika, glukokortikoidy, perorální kontraceptiva) neurologická onemocnění (mozková apoplexie atd.) Sekundární hypertenze vyžaduje specifickou terapii. Použití antihypertenziv je dočasné, většinou málo účinné.

I. stadium - lehká hypertenze - bez orgánových změn. II. stadium - středně těžká hypertenze - postižení orgánů bez změny funkce: hypertrofie LK, benigní nefroskleróza, angiopathie až angiosclerosis hypertonica. III. stadium těžká hypertenze - závažné morfologické změny orgánů s výrazným poškozením jejich funkce: retinopatie až neuroretinopatie, kardiální či renální insuficience, typické je krvácení do CNS (prchavé parézy, afázie, amaurózy, ataxie až po demenci), hypertenzní encefalopatie, disekující aneurysma.

Hypertenzní krize je těžká akutní forma s prudkým vzestupem TK na základě různých příčin (akutní glomerulonefritida aj.). Nemocný je vystaven nebezpečí např. akutního srdečního selhání či mozkové příhody.

LÉČBA NEMEDIKAMENTÓZNÍ restrikce přívodu soli (< 6g NaCl/den) redukce tělesné hmotnosti vyvarovat se kouření, omezení alkoholických nápojů pravidelná fyzická aktivita, omezení stresových situací, relaxace zvýšený příjem K+, Ca2+, Mg2+ a omega-3 nenasycených mastných kyselin

Blokátory angiotenzin - konvertujícího enzymu Podle účinku: Diuretika Sympatotropní léčiva Vazodilatancia Blokátory angiotenzin - konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory AT1 receptoru LÉČBA FARMAKOLOGICKÁ

DIURETIKA

účinky renální + extrarenální 1. působící v počátečním úseku distálního tubulu, kde inhibují kotransport Na+ a Cl- (účinky renální) thiazidy účinky renální + extrarenální časné: pokles preload (postkapilární vazodilatace), MV a plazmatický volum, pozdnější (po 2-4 týdnech): pokles arteriální rezistence hydrochlorothiazid, chlorthalidon NÚ: hypokalémie (riziko arytmií), hyperglykémie, hyperurikémie, porucha lipidů (přechodná) indapamid, metipamid (slabá diuretika, účinky vazodilatační), méně NÚ, bez vlivu na glukózovou toleranci a lipidy

Indikace: hypertenze hydrochlorothiazid, v malých dávkách per os (12.5-25 mg/den) účinek nastupuje po 2 hod, trvá 6-12 hod chlorthalidon per os s prodlouženou dobou účinku 24- 72 hod kombinace s amiloridem (kalium šetřící diuretikum) jako prevence hypokalemie, s beta-lytiky léky volby u lehké a střední hypertenze (pokud nejsou kind), u těžší formy v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Snižují riziko mozkové mrtvice. Antihypertenzivní účinek n e k o r e l u j e s dávkou (u vyšších dávek), s dávkou korelují však nežádoucí účinky proto se volí nižší dávky kind: thiazidy u těžkého renálního poškození, dny, nevhodné u slabé hypertenze se závažnější hypercholester.

2. působící v Henleově kličce furosemid extrarenální + renální účinky (rychlý nástup): vazodilatace v důsledku uvolňování PGE2 snížení volumového zatížení myokardu ind: akutní stavy vyžadující rychlou úpravu vodní a elektrolytové rovnováhy: hypertenze s lehčím i těžším poškozením funkce ledvin (pokles GF pod 0.5 ml/s) hypertenze s městnavou srdeční insuficiencí, hypertonická krize, hypertenze rezistentní na thiazidy,

hypokalémie, hyponatrémie, hypochloremická a hypokalemická alkalóza Nežádoucí reakce: hypovolémie (dehydratace), hypotenze, hypokalémie, hyponatrémie, hypochloremická a hypokalemická alkalóza

SYMPATOTROPNÍ LÉČIVA

beta-lytika alfa- lytika alfa2 mimetika

Při opakovaném podávání antagonisté beta receptorů na periferii: - snížení MV - pokles reninu Učinek na CNS (antagonisté beta receptorů v CNS event. pokles citlivosti centr. baroreceptorů) Zlepšení zásobení myokardu (úč. negativně chrono- a inotrop.) V monoterapii antihypertenzivní odpověď u 30% nemocných s mírnou nebo středně závažnou hypertenzí. Kombinace s thiazidovými diuretiky a vasodilatancii odpověď až u 80 % nemocných metipranol, metoprolol, atenolol, nadolol, pindolol a j. Kinetika a dynamika viz Vegetativní systém-sympatolytika

Properties of several b-receptor-blocking drugs Pharmacokinetics - bioavailability and duration of action vary widely Esmolol is a short-acting beta-blocker that is only used parenteraly. Nadolol is the longest acting beta-blocker. Acebutolol and atenolol are less lipid soluble than the older beta- blockers and probably enter the CNS to lesser extent.

Effect and Clinical Uses - most of the organ-level effects of b-blockers are predictable from blockade of the b-receptor-mediated effects of sympathetic discharge Antihypertensive action:  BP by: negative ionotropic, dromotropic, chronotropic and bathmotropic effects a decrease in cardiac output - renin secretion - CNS-effects vascular resistance: block of b2 receptors can induce a mild increase in peripheral vascular resistance secondary prevention against MI antiarrhythmic activity reduction of aqueous humor formation in the eye (open-angel glaucoma) reduction of skeletal muscle tremor

beta-lytika alfa- lytika alfa2 mimetika

selektivní (alfa1) - neselektivní (alfa1+ (alfaě) alfa - lytika selektivní (alfa1) - neselektivní (alfa1+ (alfaě) tachykardie, hypotenze fenoxybenzamin dlouhodobý, neselektivní k předoperační přípravě nem.s feochromocytomem prazosin selektivní, snižuje LDLcho a zvyšuje HDLcho, T1/2 -3h NU: hypotenze po první dávce (doporučován na noc) doxazosin a terazosin delší t1/2 (10-12 h) , podávání 1krát/den, menší riziko hypotenze ind: monoterapie - mírná a střední HT v kombinaci s ACEI a diuretiky u nem. s kardiálním selháním (nemají negativně inotrop. účinky)

Nežádoucí reakce: hypotenze po první dávce, posturální hypotenze „ucpaný nos“, bolest hlavy, sucho v ústech, impotence, svědění močová inkontinence (hl.u žen) reverzibilní s vysazením

beta-lytika alfa- lytika alfa2 mimetika

alfa2 mimetika ind: hypertenze v těhotenství Nežádoucí reakce: falešný prekurzor falešný mediátor alfa-metyl NORA snižuje tonus sympatiku (dualista) ind: hypertenze v těhotenství formy, kdy nejsou snášena jiná antihypertenziva Nežádoucí reakce: ospalost, suchost v ústech – asi 50 % nemocných deprese, Zácpa a impotence Zřídka - hepatitis, hemolytická anemie,

VAZODILATANCIA přímá nepřímá (blokátory Ca2+ kanálu)

Látky vstupující do buněk hladkých svalů a způsobující vazodilataci - přímá vazodilatancia vedoucí k poklesu periferní cévní rezistence. Kompenzačním mechanizmem- aktivací sympatiku, se současně zvyšuje TF a MV. Zvýšená plazmatická aktivita reninu může vést k retenci sodíku. Přímá vazodilatancia: působení na arterie, vény dihydralazin A > >V minoxidil A > >V nitroprussid sodný A + V diazoxid A > V PGE1 PGE2 A > >V

u rezistentních forem hypertenze nebo při hypertenzní krizi. Indikace: nepatří mezi základní antihypertenziva. Používají se do kombinací u rezistentních forem hypertenze nebo při hypertenzní krizi.

hydralazin, dihydralazin H y d r a l a z i n y hydralazin, dihydralazin krátký T1/2, acetylace (pomalí acetylátoři-lupus erythem.) podání parenterální i per os aktivace sympatiku-tachykardie endralazin podobný účinek, nepodléhá acetylaci NU: tachykardie, palpitace, anginózní záchvaty bolesti hlavy lupus ery (u 5-10% nemocných) kind: alergie, ICHS

i.v. nejúčinnější vasodilatans, Minoxidil silné vasodilatans per os NU: hirsutismus, retence tekutin, tachykardie Nitroprussid sodný i.v. nejúčinnější vasodilatans, účinek rychle nastupuje a mizí. Podává se inf.pumpou za stálé kontroly TK. Používán pouze ke zvládnutí akutních stavů Diazoxid i.v., aplikace rychlá pro silnou vazbu na plazmatické bílkoviny

VAZODILATANCIA přímá nepřímá (blokátory Ca2+ kanálu)

Ind: F a r m a k o d y n a m i ka: blokují Ca2+kanály uvolňují hl. svaly arteriol, snižují periferní rezistenci a TK dilatují také arterie koronární, mozkové (další indikace) F a r m a k o k i n e t i ka: vstřebávají se z GIT- podání per os t1/2 krátký - nifedipin, proto LF s prodlouženým uvolň. t1/2 dlouhý (2-3 dny)-amlodipin Ind: hypertenze s nízkou odpovědí na diuretika a beta- blokátory (ke kombinaci), u nemocných, kde jsou diuretika a beta-blokátory kind

Nežádoucí reakce: flushing a tachykardie (aktivací baroreceptorů arteriolární vazodilatací) zejména po zahájení léčby, závislé na plazm.koncentraci, mohou zhoršit anginu pectoris (zvýšit mortalitu) u LF obsahující léčivo s krátkým t1/2 otoky kloubů účinek negativně inotropní -verapamil zácpa- verapamil u starších osob- nebezpečí krvácení z GIT

Ca2+ blokátory a jejich klinické využití: léčivo TF NÚ ind. hypertenze Nifedipin bolest hlavy, LF retard 1-2krát denně flushing, otok kloubů Amlodipin otok kloubů 1krát denně hypertenze, AP Nimodipin + bolest hlavy, flushing prevence cerebr. vasospasmů po subar.krv Diltiazem + mírné profylaxe AP, hypertenze Verapamil zácpa,účinek LF retard hypertenze, negativně chronotropní AP

LÁTKY OVLIVŇUJÍCÍ RAS BLOKÁTORY ANGIOTENZIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU (ACEI), BLOKÁTORY AT1 RECEPTORU

Klíčovou roli v hypertenzi hraje RAS (renin-angiotenzinový systém): 1. plazmatická endokrinní kaskáda 2. lokální RAS (srdce, cévy, ledviny, nadledviny, mozek aj.) Aktivace 1. systému okamžité krátkodobé zvýšení TK, vyplavení ADR z nadledvin 2. systému pomalý vzestup TK (zvýšené vyplavení aldosteronu), remodelace: exprese protoonkogenů a produkce růstových faktorů) Klíčovou molekulou: angiotenzin II, který reguluje tlakovou a objemovou homeostázu: přímým vazokonstrikčním vlivem (okamžitá regulace) vlivem na retencí Na a vody (opožděná regulace) vlivem na vaskul. strukturu a růst (dlouhodobá regulace)

Klasické schéma RAS jako plazmatického endokrinního systému játra angiotenzinogen angiotenzin I angiotenzin II ledviny renin plíce ACE tkáně receptor AT1 receptor AT2 jiné receptory pro angiotenzin II ovlivnění renálních funkcí ovlivnění periferní cévní rezistence účinek ovlivnění struktury kardiovaskulárních orgánů

Receptory: AT1 ve většině tkání, zprostředkovávají většinu účinku AG II, hustota je dynamická- závislá na AG II, podléhá up-regulaci (ve stáří), nebo down-regulaci (chron. srd. selhání). AT2 - lokalizace jen v určitých oblastech (mozku, ledvin a fetální tkáni) stimulace vede do určité míry k neutralizaci škodlivých účinků aktivace AT1 receptorů (antiproliferačním účinkem, stimulací tvorby oxidu dusnatého- NO)

Biologické účinky AG II zprostředkované vazbou na AT1 receptory: vazokonstrikce (včetně vas efferens a koronárních tepen) retence sodíku a vody sekrece aldosteronu a ADR v nadledvinách snižení tvorby reninu negativní zpětnou vazbou p ř i d l o u h o d o b é a k t i v a c i: stimulace tvorby kolagenu v srdečním svalu a cévní stěně hyperplasie fibroblastů, hypertrofie srdeční a cévní remodelace srdce a stěny cévní

Schéma syntézy angiotenzinu II angiotenzinogen renin bradykinin angiotenzin I alternativní cesty (tonin, chymáza, CAGE, trypsin, katepsin) ACE (kinináza II) angiotenzin II inaktivní fragmenty AT1-receptory AT2-receptory

Bradykinin a jeho význam: patří mezi kininy (tkáňové hormony) působící především v místě svého vzniku. Účinky (receptory B2): vazodilatace zvýšení cévni permeability zvýšení diurézy ACE působí zároveň jako kinináza II inaktivuje bradykinin

Aktivita ACE se v myokardu zvyšuje: při srdečním selhání, po IM - na povrchu kardiomyocytů v oblastech LK sousedící s jizvou, na povrchu fibroblastů, makrofágů, hladkých svalových buněk v cévních stěnách a na povrchu endotelií.

BLOKÁTORY ANGIOTENZIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU (ACEI), blokují enzym konvertující ANG I na ANG II brání důsledkům aktivace RAS: navozují vazodilataci snižují preload, plnící tlaky srdeční a srdeční dilataci zvyšují MV bez zrychlení TF zvyšují exkreci NaCl a H2 vedou k regresi myokardiální svaloviny a zmnoženého vaziva zpomalují biodegradaci bradykininu s vazodilatační aktivitou danou stimulací NO syntázy

ACEI neblokují „lokální tvorbu ANG II“ v přítomnosti alternujících enzymů : chymázy (myokard) nebo CAGE (chymostatin senzitivní ANG II generující enzym v cévách) blokáda ACE není úplná (př. v myokardiálním intersticiu jen 10-15% ANG II vzniká působením lokálního ACE, většina vzniká vlivem chymázy) ANGII může vznikat i z angiotenzinogenu působením sérových proteáz (katepsin)

Alternativní cesty vzniku angiotenzinu II angiotenzinogen renin nonreninové proteázy cathepsin t-PA angiotenzin I chymáza CAGE ACE angiotenzin II

absorpce z GIT dobrá, zejména na lačno, f a r m a k o k i n e t i k a absorpce z GIT dobrá, zejména na lačno, doporučují se podat 1-2 hod před jídlem. C max a T1/2 se u jednotl. ACEI liší u některých se vyžaduje bioaktivace- jsou prodrugs a pak mají vyšší biol. dostupnost u většiny primární eliminace ledvinami, při poruše renální funkce nutná redukce dávky

enalapril - enalaprilat perindopril - perindoprilat ACEI: působící p ř í m o: kaptopril lisinopril vyžadující a k t i v a c i (prodrugs): enalapril - enalaprilat perindopril - perindoprilat s vyšší biologickou dostupností

ACEI podle nástupu a doby účinku: Doba nástupu úč. Trvání účinku krátce působící: (h) (h) Kaptopril 0.25 6-8 střednědobě půs. Enalapril 4 12 dlouhodobě půs. Lisinopril 6-8 24 Perindopril 3 24

snižují celkovou i kardiovaskulární mortalitu u Klinicky: snižují celkovou i kardiovaskulární mortalitu u nemocných s chronickým srdečním selháním snižují progresi systolické dysfunkce LK u nemocných s akutním IM brání riziku srdeční dilatace a vzniku srdečního selhávání. léčba je účinná u nemocných s ejekční frakcí 40% a nižší u diabetické nefropatie snižují proteinurii a stabilizují renální funkce (na základě zlepšení intrarenální hemodynamiky, redukcí rezistence eferentní arterioly a intraglomerulárního kapilárního tlaku)

suchý kašel (bradykinin) u 5-10% léčených hyperkalémie N e ž á d o u c í reakce: hypotenze po prvé dávce suchý kašel (bradykinin) u 5-10% léčených hyperkalémie angioneurotický edém (bradykinin) účinky teratogenní (oligohydramnion, neonatální hypotenze, hypoplazie plic)

ACEI jsou léky volby u hypertenze s chronickým srdečním selháním I n d i k a c e : ACEI jsou léky volby u hypertenze s chronickým srdečním selháním echo-prokazatelnou systolickou dysfunkcí LK, i bez klinických známek selhání LK (EF < 40%) IM se systolickou dysfunkcí (EF < 40%) s diabetes mellitus 1. a 2. typu s nefropatií dále indikovány u hypertenze rezistentní na běžnou léčbu hypertenzní krize s diabetes mellitus bez nefropatie s chronickým renálním selháním aj.

K o n t r a i n d i k a c e : těhotenství fertilní věk (pokud žena neužívá antikoncepci) angioneurotický edém po jiném ACEI bilaterální stenóza ledvinné tepny nebo stenóza ledvinné tepny solitární ledviny kardiogenní šok

BLOKÁTORY AT1 RECEPTORU: SARTANY- heterogenní skup. F a r m a k od y n a m i k a navozují allosterický efekt na AT1 receptorech změnu prostorové konfigurace, čímž se vazebné místo receptoru stane nedostupné pro molekulu AG II (nejsou komp.antagonisty) AT2 receptory se stávají dostupnými pro zvýšené množství AG II (nefunguje zpětná vazba AG II- renin, je snížená Clmet AG II) roste citlivost bradykininového receptoru na bradykinin a tvorba NO

losartan, candesartan, irbesartan,valsartan F a r m a k o k i n e t i k a : lipofilní, dobře se vstřebávají z GIT, vysoce se váží na plazm. bílkoviny, metabolizovány v játrech (účinek prvního průchodu), vylučovány hl. žlučí losartan, candesartan, irbesartan,valsartan NÚ: dobrá snášenlivost i n d: hypertenze tam, kde není možno použít ACEI. Pokles KT je pomalý (maximum po 4-6 týdnech) nehrozí tachykardie nebo hypotenze). Účinek u 50-70% nemocných s lehkou nebo střední hypertenzí. Perspektiva: potlačení remodelace po IM, diabetická nefropatie (ACEI způsobují selektivní dilataci efer. art. aj) k i n d : těhotenství, kojící matky