Aktuální situace v oblasti substituční léčby závislosti na opioidech v ČR Petr Popov Oddělení léčby závislostí VFN Praha Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP

Substituční léčba v rámci mezi/národní protidrogové politiky SL - oficiální součástí Akčního plánu EU podpora WHO SL - součástí české protidrogové politiky („Národní strategie protidrogové politiky“) SL – součástí a prioritou akčního plánu (MZ)

SL: Právní dokumenty Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 223/2003 Sb., kterým se mění zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR - částka 5/2000 (podmínky výdeje a hrazení substituční látky) - částka 6/2000 (podmínky pro dovoz a vývoz této látky pacienty) - částka 4/2001 („Standard substituční léčby“) Zákon č. 379/2005 Sb.

Zákon č. 379/2005 Sb. Zákon o opatřeních k ochraně před škodami, Zákon č. 379/2005 Sb. Zákon o opatřeních k ochraně před škodami, působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů §20 Typy odborné péče poskytované osobám škodlivě užívajícím tabákové výrobky, alkohol nebo jiné návykové látky a osobám na těchto látkách závislým

Typy odborné péče (léčebné modality) akutní lůžková péče detoxifikace terénní programy kontaktní a poradenské služby ambulantní léčba stacionární programy krátkodobá a střednědobá ústavní péče rezidenční péče v terapeutických komunitách programy následné péče substituční léčba

§20 (2) Typy odborné péče o osoby závislé j) substituční léčba, kterou je krátkodobá nebo dlouhodobá léčba závislosti na návykových látkách, jež spočívá v podávání nebo předepisování látek nahrazujících původní návykovou látku, je prováděna ve zdravotnických zařízeních ambulantní péče pod vedením lékaře; zdravotnická zařízení, která poskytují substituční léčbu, jsou povinna hlásit pacienty do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek, zřízeného na základě zvláštního právního předpisu

§20 (3) Technické, organizační a personální podmínky poskytování typů odborné péče uvedených v odstavci 2 písm. a), b), e), f), g), h), i) a j) stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou a kontroluje jejich dodržování.

Standard substituční léčby (Věstník MZ ČR, částka 6/2000, částka 4/2001) látky, určené k lege artis substituční léčbě závislosti na opioidech (metadon, buprenorfin) definice závislosti – MKN-10 definice substituční léčby (harm reduction, časově neomezená udržovací terapie, podávání substituční látky jiným, než nitrožilním způsobem) typy substituční léčby vstupní podmínky (vyšetření, kontra/indikace, terapeutická smlouva) terapie (dávka, nefarmakologické složky, hodnocení)

Aktualizovaný standard substituční léčby Standard substituční léčby je koncipován jako souhrn obecně platných pravidel substituční léčby závislosti na opioidech. Substituční léčba závislosti na opioidech lege artis je léčba, která splňuje v tomto materiálu uvedené postupy a používá výhradně substituční látky, které jsou výslovně uvedeny v kapitole 1.1 Standardu.

Aktualizovaný standard substituční léčby Úvod, obecné definice, MKN-10 Definice a charakteristika substituční léčby Cíle substituční léčby Personální a technické předpoklady Typy substituční léčby Vstupní podmínky procesu péče Terapie Návaznost na další standardy Obecné přílohy Speciální přílohy

Definice substituční léčby Substituční léčba je standardním léčebným postupem určeným pacientům, kteří nejsou objektivně a/nebo subjektivně schopni podstoupit léčbu bez použití agonistů opiátových receptorů. Jedná se o časově předem neomezenou udržovací terapii, která odkládá splnění konečného cíle, tj. abstinence bez užívání substituční látky, na dobu, kdy ji bude pacient objektivně i subjektivně schopen podstoupit. Do té doby chce udržet a zlepšit pacientův somatický a psychický stav. Nástrojem této léčby je poskytování substituční látky, a to v množstvích, která efektivně potlačují pacientovy odvykací příznaky a umožňují všestranně zlepšit kvalitu jeho života.

Cíle substituční léčby udržení nebo zlepšení psychického a somatického stavu ukončení rizikových způsobů aplikace návykových látek snížení nebo ukončení užívání nezákonných návykových látek snížení nebo ukončení rizikového chování při užívání návykových látek omezení nebo ukončení kriminálního chování zlepšení sociálních vztahů, případně příprava pro zahájení léčebného režimu, vedoucího k detoxifikaci a abstinenci bez užívání substitučních látek.

F1x.22 V současnosti abstinuje v klinicky kontrolovaném udržovacím nebo náhražkovém režimu (např. s methadonem; nikotinové žvýkačky) MKN-10

„guidelines“ vs. „Standard SL“ „Guidelines 2006“ (VI. sjezd PS ČLS JEP, 9.6.2006) - nejsou právním dokumentem - vodítka psychiatrické léčby - „doporučený postup léčby“ - „evidence based“ - odkazy, citace - uvedení síly důkazů - publikace - algorytmy

Substituční centra v ČR Apolinář – VFN Praha 2 DROP IN o.p.s. Praha 1 DROP IN o.p.s. Praha 4 Masarykova nemocnice Ústí n. Labem DPS Elysium Brno AT ordinace Mělník FN Olomouc AT ordinace Hradec Králové FN Ostrava – Poruba PREVENT o.s. České Budějovice Vězeňská služba (Pankrác, Příbram) MF PAPP Karlovy Vary

Centrum Počet klientů VFN – Apolinář, Praha 2 116 / 71 / 45 DROP-IN o.p.s., Praha 1, 4 134 / 117 / 17 Masarykova nemocnice Ústí n. L. 185 / 121 / 64 DPS Elysium Brno 63 / 63 / 0 OAT Hradec Králové 29 / 9 / 20 OAT Mělník 16 / 0 / 16 OAT Olomouc 17 / 11 / 6 FN s poliklinikou Ostrava 10 / 6 / 4 PREVENT o.s. České Budějovice 21 / 5 / 16 MF PAPP Karlovy Vary 7 / 5 / 2

buprenorfin: 239 (centra) Pacienti substitučních center (12) v České republice (31.10.2006, ÚZIS) 649 pacientů (V/2000 - XII/2005: 3759/2826) metadon: 410 buprenorfin: 239 (centra)

Důvody ukončení substituční léčby (V/2000 – VIII/2006) 1 2 3 4 5 6 Celkem 148 162 2046 73 8 389 2826 Převedení pacienta / jiné zařízení Převedení pacienta na jiný typ léčby Ukončení léčby – porušení Ukončení léčby – nástup trestu Úmrtí pacienta Jiný důvod

Kraje bez substitučních center Zlínský Pardubický Vysočina Liberecký Plzeňský

Substituční léčba mezi problémovými uživateli drog v ČR Podíl uživatelů opioidů v substituční léčbě Česká republika 2004: 20 - 30% (2003: 18%, 2002: 7%) Státy EU: 20 – 60% (zdroj: Výroční zpráva o stavu a vývoji ve věcech drog v ČR v roce 2004, NMS, 2005)

2. buprenorfin (Subutex, 2001) Standard substituční léčby (Věstník MZ ČR, částka 6/2000, částka 4/2001) 1.metadon (substance, 0 HVLP) 2. buprenorfin (Subutex, 2001)

Substituce Subutexem v ČR - negativní trendy výskyt Subutexu na černém trhu (50%) na otevřené drogové scéně někde převyšují počty uživatelů Subutexu počty uživatelů heroinu i.v. aplikace Subutexu (dosud 0 úmrtí, avšak riziko infekcí – mykotické endoftalmitidy, bakteriální endokarditidy)

Distribuované množství a odhadovaný počet uživatelů Subutexu v ČR (2000-2004) (Zdroj: NMS 2004, SÚKL 2005)

Buprenorfin – riziko zneužívání buprenorfin – vysoký bezpečnostní profil rizikové - kombinace buprenorfinu se sedativními látkami (bzd, alkohol, barb.,…) i.v. aplikace (Guichard, A., Lert, F., Calderon, C., et al. (2003), ‘Illicit drug use and injection practices among drug users on methadone and buprenorphine maintenance treatment in France’, Addiction 98, pp. 1585–97.) i.v. aplikace + kombinace se sedativy

SuboxoneTM® Suboxone = buprenorfin + naloxon (4:1) buprenorfin 2mg/8mg naloxon 0,5mg/2mg buprenorfin: dualista (μ/ κ) naloxon: μ antagonista vyvinut v 90.letech 20.stol. v USA 2002 – schválen (FDA) pro léčbu v USA 2003 – 1.aplikace v USA 2005 – schválen pro léčbu v Austrálii 2006 – schválen pro léčbu v EU

Subjektivní zkušenost s i.v. aplikací Suboxonu 20% hodnotí i.v. aplikaci Suboxonu jako (prožitkově ) obdobnou i.v. aplikaci Subutexu 80% hodnotí zkušenost s i.v. aplikací Suboxonu jako velmi nepříjemnou (Alho H.: Finish Experience with Buprenorphine/Naloxone: Survey Evaluations with IVDUs, Buprenorphine/Naloxone Clinical Experience, Bratislava 2006)

Shrnutí, závěry: substituční léčba závislostí na opioidech (SL) je v ČR formálně standardní léčebnou metodou dostupnost SL v ČR je omezená (lokálně, lékovou formou a rozsahem poskytovaných služeb) SL je klíčovou komponentou prevence šíření infekcí, provázejících i.v. aplikaci drog opatření snižující riziko zneužívání SL: - jasný rámec pro preskripci subst. ll. (HVLP) - preskripční omezení (certifikace) - „cenová politika“ (Subutex/Suboxon) časový horizont pro přípravu opatření ?

Děkuji za pozornost ! petr.popov@vfn.cz