Malé kroky, dlouhá cesta práce s manuály na stacionáři PPP Jan Soukup, Hana Papežová Psychiatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha Centrum pro poruchy příjmu potravy Malé kroky, dlouhá cesta

Stacionář PPP denní stacionář po-pá 8.00 – cca 14.00 věk 18+, kapacita max. 12 pac., ideálně 8-10 jídelní režim (snídaně, svačina, oběd), cvičné nákupy, plánování, práce s jídelníčky ter. skupiny: edukační + KBT, dynamické, tématické, svépomocné komunity, relaxace, ergoterapie, práce s deníkem práce s manuály: polostrukturovaný dotazník, dosahování změny

Práce s manuály – hlavní teoretická východiska motivační rozhovory celkový styl, práce s ambivalencí, techniky (Miller, Rollnick, 2003; Papežová, 2000; Papežová, Uher, 2001) kognitivně behaviorální terapie techniky plánování a realizace plánů (Možný, Praško, 1999) transteoretický model změny koncept fází změny; nutnost přizpůsobit intervenci fázi, ve které se pacientka nachází (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992)

Práce s manuály belgický originál (jednotka PPP, univerzita Brusel) od založení stacionáře v r.2002 odlišnosti: grafická úprava, zaměření jen na daný týden 1x týdně 60min, 1 terapeut, samost. a skup. práce, plánování změn v oblastech: jídelní chování, mezilidské vztahy, vnímání sebe sama reflexe min. týdne, plány na týden následující

Cíle práce s manuály hledat malé kroky k řešení velkých problémů (dodat naději) zažít úspěch - posilování pocitu vlastní kompetence přijmout zodpovědnost a závazek podpořit schopnost řešit problémy (analýza, plánování)

Specifika cílové skupiny dobrovolnost pobytu na stacionáři mentální bulimie (menší ambivalence ohledně léčby) dobrá motivace ve smyslu „chci,..“ nízká sebedůvěra (pocit vlastní kompetence): „… ale nevěřím si.“ proč? – JAK?

Posilování důvěry ve vlastní schopnosti „Musíte si věřit“, „To zvládnete“ - nefunguje zážitek úspěchu (aktuální a minulé úspěchy, přerámování: př. selhání pokus, dosažitelnost cílů) nalézání cest (evokativní otázky, brainstorming, menu možností, stupnice sebedůvěry, informace) odstraňování překážek využití podpory

Pacient jako zdroj řešení Pacient jako „prázdná nádoba“ vs. pacient jako zdroj (vlastních řešení, motivace)

Body manuálu popis problémového chování analýza důvodů pro a proti změně cílový stav prostředky k jeho dosažení měřítko významnosti a sebedůvěry překážky, náhrada pozitiv, zdroje podpory hodnocení

„Co dělám a chtěla bych to změnit?“ a) popis problému „Co dělám a chtěla bych to změnit?“ behaviorální definice! cílem je dosáhnout měřitelný úspěch – jak se pocity a myšlenky projevují v chování? pořád myslím na jídlo – vybírám si nízkotučné jogurty; připadám si tlustá – pořád se pozoruji v zrcadle nemám se ráda – říkám o sobě, že jsem neschopná

b) analýza důvodů pro a proti změně „Co mi dané chování dává a bere? Jaké bude mít důsledky, když se budu dál chovat stejně?“ ujasnění aspektu významnosti změny (rozporů mezi tím co pac. chce a co dělá) okamžitý důsledek dlouhodobý důsledek Pozitivní stránky (proč to dělám) jistota, kontrola, nepřiberu Negativní stránky (proč bych to chtěla změnit) stálé myšlenky, nervozita, strach nevyléčím se, nebudu mít energii na studium, budu podrážděná

„Čeho chci tento týden dosáhnout“ c) cílový stav „Čeho chci tento týden dosáhnout“ konkrétní měřitelné dosažitelné realistické časově ohraničené chci si dát točenou zmrzlinu; nebudu se prohlížet v zrcadle; promluvím s přítelem

d) prostředky k jeho dosažení „Jakými prostředky zvolený cíl dosáhnu, co tento týden udělám?“ co nejpřesnější popis, jak dosáhnout cíle brainstorming skupiny dám si zmrzlinu v sobotu spolu s dětmi na pouti; zakryju zrcadlo na chodbě látkou; večer po večeři příteli řeknu, že bych si s ním potřebovala promluvit a že mě trápí tato věc

e) míra motivace ke změně „Jak moc chci tohoto cíle dosáhnout?“ „Na kolik procent si věřím?“ „Je to pro mě priorita na tento týden?“ ano - ne 100 100

f) překážky, náhrada pozitiv, zdroje podpory „Co mi plánovanou změnu může zkomplikovat a co s tím udělám?“ „Co nebo kdo mi může pomoci?“ „Jak nahradím to pozitivní, co mi dané chování dává?“

g) hodnocení „Co se mi tento týden podařilo uskutečnit?“ „Jakou jsem z pokusu získala informaci pro další pokus o řešení?“ veřejné ocenění úspěchů přerámování neúspěchů na zdroj cenných informací (‚neúspěchy jsou vítány‘) nevynechávat!

g) hodnocení

Čeho se vyvarovat formálnost podcenění ambivalence spojené s léčbou řešení problémů na které pac. ještě není připravená argumentace ve prospěch změny „když chce, tak už jí jen poradíme jak..“ „to zvládnete…“ (ano, ale…) ztráta důvěry v to, že změna je možná a že pacientka je schopna ji uskutečnit

Zkušenosti nejsou výzkumy (v našich podmínkách) u cca 10 - 20% se nedaří: možné příčiny: celková nízká motivace ke změně; velmi nízké sebevědomí – obavy z neúspěchu, zůstávají na abstraktní úrovni; kognitivní schopnosti; velký problém, aktuální indispozice, celková nižší investice do léčby, zácvik, stav skupiny co se daří: bohatý zdroj informací, „praktický“ prvek v programu lze diferencovaně pracovat na různých úrovních motivace malý úspěch opravdu podpoří úsilí; problémy jsou zvládnutelné; podpora přemýšlení; soutěživost, inspirace;

Výzvy střednědobé plány a strategie - propojení praktické stránky: práce s časem (všem stejně – někomu více?); zapojení celé skupiny; plnění domácích úkolů větší pozornost práci s emocemi výzkum terapeutického účinku rozšíření do dalších oddělení a zařízení

Použitá literatura Manuel d‘accompagnement thérapeutique. L‘unité des troubles alimentaires, Université Libre de Bruxelles, 2000. Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003. Papežová, H.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, 96, 8, 2000, s.397-401. Papežová, H., Uher, R.: Motivační terapie u poruch příjmu potravy II. Klinické ukázky a nástroje. Česká a slovenská psychiatrie, 98, 1, 2002, s.28-32. Pelková, L., Ratajová, D., Soukup, J., Papežová, H.: Specifika skupinové terapie u poruch příjmu potravy. Česká a slovenská psychiatrie, suppl.1, 103, 2007, s.46-47. Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie. Praha, Triton, 1999. Prochaska, J.O, DiClemente, C.C, Norcross, J.C.: In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1992, s.1102–1114. Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22. Internetové zdroje www.motivacnirozhovory.cz

Děkuji za pozornost. honzasoukup@yahoo.com