Akutní intoxikace Část speciální: léky, CO Jiří Valenta Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN přednosta: prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc.

Opioidy I. Definice: Silná analgetika na bázi morfinu Intoxikace mj. při zneužívání jako drogy (opium, heroin) Preparáty: Morfin, pethidin (Dolsin), piritramid (Dipidolor), pentazocin (Fortral), fentanyl s deriváty, tramadol (Tramal), Účinek: Analgosedace, útlum dýchacích center. Zneužívány pro stimulace opiátových receptorů v CNS. Toxicita: Variabilní podle účinnosti preparátu a návyku Běžná dávka: alfentanyl 0,5 - 1 mg/70 kg morfin 0 - 20 mg/70 kg pethidin 50 - 100 mg/70 kg

Opioidy II. Příznaky intoxikace: Excitace, zvýšení prahu bolesti, mióza, ztráta kašlacího a polykacího r., útlum vědomí a dechu - apnoe, hypotenze, (heroin – edém plic) > cyanóza, hypoxické poškození mozku, zástava oběhu. Terapie: Zajištění volných cest dýchacích, umělá plicní ventilace, infúzoterapie, podpora oběhu. V případě p.o. požití laváž žaludku do 1 hodiny a opakovaně AU. Antidotum: Naloxon (Intrenon) 0,4-2 mg i.v., nutno opakovat, při vyšší dávce cave blokáda endorfinů. Indikace: útlum dechu, kóma - při možnosti zajištění je relativní. Stanovení hladin v séru nemá pro indikaci antidota praktický význam.

Benzodiazepiny I. Definice: Sedativa a hypnotika s anxiolytickým, antikonvulsním a myotonolytickým účinkem. Preparáty: Diazepam (Apaurin), alprazolam (Neurol), midazolam (Dormicum), clonazepam (Rivotril), chlordiatepoxid (Elenium), bromazepam (Lexaurin), oxazemap (Oxazepam)… Nebenzodiazepinové hypnotikum: zolpidem (Hypnogen). Účinek: Potencují inhibiční funkci GABA transmise, zesilují její sedativní a antikonvulzní účin. Toxicita: Relativně nízká, mnohonásobek terap. dávky. Variabilní podle účinnosti preparátu a návyku: běžné dávkování v řádu jednotlivých mg se zvyšuje tolerancí na řád desítek mg.

Benzodiazepiny II. Příznaky intoxikace: Po možné excitaci sedace, útlum vědomí - koma, ztráta kašlacího a polykacího r., hypotenze, útlum dechu až bezdeší > cyanóza, hypoxicko hypoferfúzní poškození mozku, zástava oběhu. Terapie: Zajištění volných cest dýchacích, umělá plicní ventilace, infúzoterapie, podpora oběhu. P.o. požití - časně laváž žaludku, AU, event. opakovat. Antidotum: Flumazenil (Anexat) 0,2 mg i.v. (obsazuje vazná místa pro BD). Nutno opakovat, cave excitace snížením GABA transmise. Indikace: těžká porucha vědomí, při možnosti zajištění je relativní. Stanovení hladin v séru nemá pro indikaci antidota praktický význam. Kontraindikace při současném požití léků, vyvolávajících křeče (tricyklická antidepresiva). Efekt i pro příbuzná hypnotika – zolpidem.

Paracetamol I. Definice: Analgetikum antipyreticum, (acetaminophen) Preparáty: Acefin, Ataralgin, Coldrex, Panadol, Paralen (500 mg), včetně dětské sirupové formy. Účinek: Zvyšuje práh bolesti, snižuje citlivost termoregulačního centra. Krátký elim. poločas, asi 3 hod. Toxicita: Hepatotoxicita – 100 - 150 mg/kg. LD pro dospělého 7-15 g (14-30 tabl.), horší prognóza u hepatopatií (alkoholizmus, malnutrice). Hepatotoxický je oxidativní metabolit N-acetyl-p-benzo-chinonimin (NAPQI). Vzniká jej asi 5 %. V nadbytku – jaterní a ledvinné nekrózy.

Paracetamol II. Příznaky intoxikace: Nausea, vomitus do 24 hod., bolest a napětí v pravém hypochondriu. Přechodné zlepšení. 3-4. den - hepatopatie -–> jaterní nekróza. Ikterus, hypoglykémie, poruchy koagulace, encefalopatie, edém mozku. Terapie: Časně laváž žaludku, AU 1g/kg, antidotum. Antidotum: N-acetylcystein do 10-16 hod. (Fluimucil Antidot, ACC injekt, ACC 200 cps.) Dávky v i.v. infúzi: 1. 150 mg/kg v infúzi bolus, 2. 50 mg/kg v infúzi za 4 hod. 3. 100 mg/kg v infúzi 16 hod. 150mg/kg infúzní bolus, 50/kg/hod. po dobu 72 hod. US dop. p.o. terapie: 140 mg/kg 70 mg/kg a 4 hod. do 17 dávek (total 72 hod.) Není-li známa dávka, lze stanovit paracetamol v krvi (za 4 h.) nomogram pravděpodobnosti hepatotoxického poškození.

Paracetamol III. Toxické poškození v závislosti na koncentraci a čase po požití U rizikových osob vyšší ohrožení - již při sérové koncentraci 100 mg/l

Antidepresiva cyklická I. Definice: Thymoleptika - léky užívané k potlačení psychotických halucinatorních a depresivních postižení. Preparáty: I. generace: Tricyklická antidepresiva amitriptylin, dosulepin (Prothiaden), nortriptylin (Notrilen), imipramin (Melipramin)… II. generace: Tri-tetracyklická antidepresiva dibenzipin (Noveril), maprotilin (Ludiomil), mianserin (Lerivon), trazodon (Trittico)… III. generace: Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRI) citalopram (Seropram), fluoxetin (Deprex), sertralin (Zoloft), bupropion (Wellbutrin)…

Antidepresiva cyklická II. Účinek: Zvyšující hladinu monoaminů inhibicí zpětného vychytávání katecholaminů v neuronech. Toxicita: Nízká terapeutická šíře preparátů. Toxicita se snižuje s generací - se zvýšením selektivity od všech katecholaminů k serotoninu. Terapeutická šíře preparátu se zvyšuje s generací. Vysoký stupeň vazby na proteiny, vysoký distribuční objem (metody sekundární eliminace bez efektu). Poločas fyziologické eliminace 20-30 hodin.

Antidepresiva cyklická III. Příznaky intoxikace: * Anticholinergní – mydriáza, sucho v ústech, zpomalená pasáž GIT, excitace, delirium, retence moče. * CNS – sopor, útlum dechu, bezvědomí. * Ostatní – křeče, hypertermie, metabolická acidóza. * Kardiovaskulární – prodloužení QRS nad 100 ms, hypotenze, tachyarytmie, fibrilace komor. Terapie: Zajištění ventilace a oběhu gastrická laváž - opakovaně AU a 4 h. intestinální výplach (laxativa - Fortrans) lipidová terapie u liposolubilních (amitriptylin, bupropion) Symptomatická terapie arytmií a hypertermie, korekce acidózy, při neklidu a křečích benzodiazepiny. ECC eliminace neúčinná, vysoká vazba na tkáňové proteiny. Antidotum: Neexistuje.

Oxid uhelnatý (CO) I. Definice: Plyn lehčí než vzduch, bez zápachu, vzniká nižším stupněm oxidace uhlíku při hoření. Výskyt: Historicky svítiplyn, nevhodné odvětrání při hoření v kamnech a kotelnách, požáry v uzavřených prostorách, výfukové plyny spalovacích motorů… Účinek: S hemoglobinem tvoří pevnou vazbu jako karbonylhemoglobin (COHb), obsadí vazné místo pro oxyhemoglobin, dojde k tkáňové hypoxii. Posune disociační křivku hemoglobinu doleva, sníží uvolňování zbylého O2 z Hb. Toxicita: Afinita k Hb je 210 x vyšší než pro O2 . 0,1% CO ve vzduchu vytvoří 50% COHb v krvi. COHb vazba je špatně reversibilní, poločas na vzduchu 4 h.

Oxid uhelnatý (CO) II. Příznaky intoxikace: 1% COHb běžné množství. 5-10% u kuřáků – poruchy koncentrace, 20% bolest hlavy, vertigo, 30% nausea, zvracení, svalová slabost, 40-50% poruchy vědomí, koma, konvulze, nad 60% hluboké koma, edém mozku, smrt. Charakteristické světle červené zbarvení kůže. Terapie: Oxygenoterapie s FiO2 1,0 nebo hyperbaroxie sníží poločas COHb na 1 hod. respektive 20 min. Koncentraci COHb lze vyšetřit laboratorně. Symptomatická terapie komplikací. Antidotum: Relativní antidotum – kyslík.